Lappi: tulevaisuuden sote-keskus

Tiivistelmä oma-arvioinnista syksy 2023

1. Palveluiden yhdenvertainen saatavuus, oikea-aikaisuuden ja jatkuvuuden parantaminen

Sote-keskuskehittäminen

Hankkeen aikana ei muodostunut yhtäjaksoista kehittämismallia avoterveydenhuollon palveluiden kehittämiseen palveluiden saatavuuden parantamiseksi.  Hankeaikana ei ole arvoitu kehittämistoimien yhteyttä palveluiden saatavuuden turvaamisessa. Aktiivisella kehittämisellä on mahdollista purkaa hoitojonoja ja vaikuttaa näin hoidon saatavuuteen ja jatkuvuuteen. Kehittämisen yhteydessä todettiin, että prosessien uudistaminen edellyttää tiiviin ja säännöllisen johtamisen ja ammattilaisen tuen sekä osaamisen vahvistamisen kehittämisprosessin aikana. 

Vuosina 2021–2022 viisi terveyskeskusta oli mukana laajemmassa kehittämistyössä, joissa kahdessa toteutettiin laajempi toiminnallinen muutos (episodi- ja pitkään palveluita tarvitsevien hoitoprosessien kehittäminen, asiakaslähtöisen hoitosuunnitelman käyttöönotto osana prosessien kehittämistä).  Hankkeen aikana luovuttiin tästä alun perin hankesuunnitelmaan kirjoitetusta avovastaanottojen ns. Tuusulan-  mallin mukaisesta kehittämisestä hyvinvointialueen aloittaessa toimintansa. 

Viimeisenä hankevuotena avovastaanottojen toiminnan kehittämisessä käynnistettiin hoidon jatkuvuusmallin mukaista kehittämistyötä. Toimintamalliin perehdyttiin useammassa terveyskeskuksessa ja otettiin käyttöön kuudessa terveyskeskuksessa loppuvuodesta 2023. Uuden toimintamallin vaikutuksia hoidon saatavuuteen ja jatkuvuuteen on syytä arvioida toimintamallin vakiintumisen jälkeen myöhemmässä vaiheessa. Kehittämistoiminnalla on mahdollista saavuttaa palveluiden saatavuudessa muutoksia, mutta tämä edellyttää suunnitelmallista ja pitkäjänteistä työtä, selkeitä tavoitteita ja työnjakoa sekä kehittämistyön tukea.

Suun terveydenhuollossa yhtenäistettiin toimintoja kehittämällä hoitoketjuja, yhtenäisiä ohjeita (mm. hoitoketjut, hoitoon pääsyn seurannan käynnistäminen ja yhtenäistäminen T3-arvon seurannalla, työnjako, ajanvarauskirjojen yhtenäistämisen suunnittelu) sekä valmentamalla henkilöstöä. Esihenkilöt arvioivat, että toimintakäytäntöjen yhtenäistäminen on edennyt hankkeen aikana hyvin. Monessa yksikössä ollaan vielä kuitenkin toimitakäytäntöjen jalkautumisen vaiheessa ja muutoksen jalkauttamiseen tarvitaan aikaa, jatkuvaa arviointia ja tukea. Hankkeessa suunnitellut kehittämistoimet toteutuivat suun terveydenhuollossa suunnitelman mukaisesti. 

Kuntoutuksessa mallinnettiin tuki- ja liikuntaelin oireisen hoitoon ohjautumisen toimintamallit. Mallien pilotoinneissa tuli esille, että toimintamallit ovat yhtenäistäneet ja sujuvoittaneet palveluihin ohjautumista sekä lisänneet asiakkaiden suoraa ohjautumista fysioterapia palveluihin. Mallien käyttöönotto on lisännyt myös monialaista yhteistyötä avovastaanotoilla. 

Maksuttoman ehkäisyn kokeilussa kehittäjäverkostojen yhteistyönä laadittiin maksuttoman ehkäisyn toimintamalli sisältäen eri käyntityyppien sisältöjen kuvauksen, kirjaamisen ja tilastoinnin mallit sekä ja yhtenäinen ehkäisyvalmistelistan. Toimintamalli otettiin käyttöön seitsemässä kunnassa hankkeen aikana. Lapin hyvinvointialue tarjoaa jatkossa maksuttoman ehkäisyn alle 25-vuotiaille koko alueella. 

Hankkeen aikana vahvistettiin työikäisten sosiaalityön palveluita tukemalla ammattilaisten osaamista sekä luomalla työkaluja sosiaalityön tueksi. Hankkeessa suunniteltiin ja toteutettiin laaja valmennuskokonaisuus, Sosiaalityölle nostetta,  vuosien 2022-2023 aikana. Valmennuskokonaisuuden avulla tarkasteltiin aikuissosiaalityön asiakkuuksia (kokonaiskuva palvelutarpeista, vaikuttavuustieto, sosiaaliset ilmiöt) sekä kehitettiin asiakasprosessia (monialainen palvelutarpeen arviointi ja suunnitelma, erityistä tukea tarvitsevan henkilön tunnistaminen sekä omatyöntekijän rooli). Asiakastyön tueksi laadittiin aikuissosiaalityön käsikirja sekä sosiaalihuollon tuen tarpeen tunnistamisen työkalu. Materiaalit ovat vahvistaneet ammattilaisten kykyä tunnistaa sosiaalihuollon tuen tarpeita, sekä lisännyt tietoisuutta yhteistyö- ja ilmoitusvelvollisuudesta. Materiaaleja on hyödynnetty osana muuta kehittämistoimintaa: 

• Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön malli
• Ohje lastensuojeluilmoituksen tekemiseen suun terveydenhuollon ammattilaisille
• Työttömien työ- ja toimintakyvyn hoito- ja palveluketju

Sosiaalinen kuntoutuksen palvelupolku sekä työttömien työ- ja toimintakyvyn arvioinnin hoito- ja palveluketjut mallinnettiin hankkeen aikana, mutta mallinnusten käyttöönottoa ei ehditty hankeaikana toteuttaa. 

Hankkeen aikana mallinnettiin mielialahäiriöiden palvelupolku, vahvistettiin ammattilaisten osaamista sekä edistettiin matalan kynnyksen monikanavaista yhteydeottoa miepä-palveluihin. Hoidon tarpeen arvioinnin tueksi pilotoitiin terapianavigaattoria Rovaniemellä.  

Mielialahäiriöiden palvelupolku mallinnettiin ennen hyvinvointialueen aloittamista ja kehittämistyö jatkuu mallin päivittämisellä jatkohankkeiden tukemana. Psykososiaalisten menetelmien osalta koulutettiin paljon uutta osaamista perustason palveluihin ja tuettiin menetelmien käyttöä koko hankekauden ajan. Menetelmien käytöstä saatiin myönteisiä kokemuksia ja menetelmien implementoinnin tuki  jatkuu jatkohankkeen tuella.  

Päivystystysaikaisen hoiton tarpeen arvioinnin tilannekuvaselvitys laadittiin vuoden 2023 aikana ja selvityksen pohjalta mallinnettiin Päivystysapu 116 117- palvelumallikuvaus. Päivystysavun käyttöönottoa tuetaan jatkohankkeessa vuoden 2024 aikana. 

Lapset nuoret ja perheet

Perhekeskustoimintaa kehitettiin ja vahvistettiin hankkeen aikana 14 kunnassa.  Perhekeskusrakenne saatiin valmiiksi yhdeksän kunnan alueella paikallisesti toimiviksi perhekeskuksiksi. Hankkeen toimenpiteinä on tuettu perhekeskusten verkostoitumista ja on luotu maakunnallinen perheiden palveluiden verkosto sekä perhekeskuskoordinaattoreiden verkosto.  Perhekeskuskehittämisen avulla on saatu vahvistettua peruspalveluita moniammatillisessa yhteistyössä ja palveluita on kehitetty verkostomaisiksi ja monikanavaisiksi.

Perheiden palveluiden kehittäminen jatkui ja vakiintui vuoden 2023 aikana. Verkostotoiminta vahvistui ja paikallisia perheiden palveluita tehtiin asiakkaille entistä näkyvämmäksi. Tämä ohella Pyydä-apua verkkopalvelu laajeni koko hyvinvointialueelle käyttöön. 

Kuntakohtaisten perhekeskusten kehittämisen ohella vuoden 2023 aikana mallinnettiin Lapin hyvinvointialueen perhekeskuskonseptia monialaisen työskentelyn kautta. Mallissa kuvattiin perhekeskuksen tehtävät, palvelukokonaisuus sekä perhekeskustoiminnan johtaminen ja yhteistyörakenteet. Mallintamisen aikana luotiin myös konseptin toteutuksen tiekartta tuleville vuosille. Perheiden palveluiden kehittäminen ja konseptointityön juurruttaminen jatkuu hyvinvointialueen toimintana vuoden 2024 aikana. Työskentelyn yhteydessä rakennettaan yhdyspintatyötä yhdessä kuntien ja muiden perhekeskusverkostoon kuuluvien tahojen kanssa. 

Lastensuojelun toimintaa tuettiin ammattilaisten osaamisen vahvistamisen keinoin (systeeminen lastensuojelu) sekä monialainen asiantuntijatyöryhmän toimintaa vakiinnuttamalla. 

Saamenkieliset- ja kulttuurinmukaiset palvelut

Hankkeen aikana saamenkielisten ja kulttuurinmukaisten palveluiden osalta ei kehitetty uusia palveluita, vaan jäsennettiin olemassa olevia palveluita kokonaisuuksiksi asiakkaan ohjautumisesta kielen- ja kulttuurinmukaisten palveluiden piiriin. Palveluita on kuvattu palvelukokonaisuuksiksi ja tämän ohella laadittu sekä käännetty palvelupoluilla käytettäviä materiaaleja saamen kielille. Mielenterveyspalveluita on koottu yhteen osana muuta palvelupolkutyötä samoin perheiden palveluiden kokonaisuuteen on sisältynyt perheiden palveluiden kehittämiseen ja perhekeskuskonseptin laadintaan. 

Ikäihmisten palvelut

Hankkeen aikana otettiin RAI- arviointiväline käyttöön koko Lapin alueella, vahvistettiin RAI-arviointiosaamista, kuvattiin prosessit ja toimintamallit (jatkuvan käytön Rai-koordinaatiomalli) sekä luotiin alueen RAI-verkostot. Vuoden 2023 aikana toteutettiin hankkeen tukemana RAI-muutosprojekti, jonka myötä RAI-välineiden yhtenäistäminen toteutui kotihoidon ja ympärivuorokautisen hoivan yksiköissä. Samalla toteutettiin organisaatiorakenteiden yhtenäistämistyö RAI-tietokantaan. Lapin hyvinvointialueen ikääntyvien palveluiden vastuuyksikköjohtajat ja palvelupäälliköt ovat arvioineet vuoden 2023 lopulla, että yhtenäistyneiden RAI-välineiden myötä organisaatioiden välinen asiakasrakenteiden seuranta on laadukkaampaa ja palveluiden myöntämiset ovat tapahtuneet yhdenmukaisemmin perustein. Palveluiden kohdentamisen tunnistaminen on myös parantunut. RAI-koordinaatiomalli on käytössä hyvinvointialueella ja toimintaa vakiinnutetaan vuoden 2024 aikana. 

Ikäihmisten perhehoidon ennakkovalmennukset suunniteltiin ja toteutettiin vuoden 2023 aikana. Perhehoitajia valmistui 12 kappaletta.

Hankkeen aikana kuvattiin kuntoutumista tukevan arviointijakson sisältö ja yhtenäiset ohjeet. Vuoden 2023 aikana Lapin hyvinvointialue otti ohjeistuksen käyttöön. Asiakas- ja palveluohjauksen sekä kotihoidon henkilöstölle järjestettiin valmennukset kuntoutumista tukevasta arviointijaksosta ja tuettiin arviointijakson käynnistämistä. 

Aiemmissa hankkeissa laadittua ennakoivan kotiutuksen toimintamallia päivitettiin hankkeen aikana ja mallin käyttöönottoa edistettiin Rovaniemellä, Simossa, Torniolla ja Ylitorniolla yhteistyössä vuodeosastojen ja kotihoidon kanssa (moniammatilliset yhteistyöpalaverit.)

 

2. Toiminnan painotuksen siirtäminen raskaista palveluista ehkäisevään ja ennakoivaan työhön 

 

Sote-keskuksen kehittäminen

Ammattilaisten osaamista vahvistettiin laajasti avosairaanhoidon kehittämisessä koko hankekauden ajan tukemalla oman työn kehittämisessä sekä ammatillisen osaamisen vahvistumisessa. Avoterveydenhuollon kehittämisen painopisteeksi muodostui hankkeen loppuajalla hoidon jatkuvuus ja moniammatillinen tiimityö. Hoidon jatkuvuusmallin vakiinnuttaminen jatkuu hankkeen päättymisen jälkeen.

Sosiaalityössä vahvistettiin ammattilaisten osaamista sosiaalihuollon tuen tarpeen tunnistamisessa valmennuksin, koulutuksin sekä laatimalla työn tueksi työkaluja. 

Monialaista yhteistyötä tuettiin mallintamalla ammattilaisia tukien sosiaali- ja terveydenhuollon monialainen yhteistyömalli. Malli otettiin käyttöön Rovaniemellä. 

Ennaltaehkäisevien toimintamallien kehittämisen painopisteeksi valikoituivat lähtötilanteen selvitysten pohjalta lasten-, sekä ikääntyvien terveyttä edistävät toimintamallien kehittäminen. Hankkeen aikana mallinnettiin ikäneuvolatoimintamalli monialaisessa yhteistyössä (monialainen asiantuntijaverkosto) sekä neuvokasperhemenetelmän kehittäminen. Hankkeen aikana ei ehditty toteuttaa ikäneuvolatoimintamallin pilotointia. 

Neuvokas-perhemenetelmän monialainen kehittäminen ja menetelmän käyttöönotto yhdistettiin osaksi perheiden palveluiden kehittämistoimintaa. Menetelmän mukaista koulutusta toteutettiin Rovaniemellä ja Torniossa ja menetelmä on tarkoitus integroida osaksi perhekeskustoimintaa.

3. Palveluiden laadun ja vaikuttavuuden parantaminen 

Sote-keskuskehittäminen

Palveluiden laatua ja vaikuttavuutta parannettiin osallistamalla ammattilaisia oman työn kehittämiseen sekä tuettiin ammattillista osaamista sekä monialaisen yhteistyön muodostumista. Terveydenhuollon kehittämismalleilla ( episodi- ja pitään palveluita tarvitsevat, hoidon jatkuvuusmalli) pyrittiin parantamaan toiminnan vaikuttavuutta ja laatua. Käyttöönotettujen toimintamallien vaikuttavuudesta ja hoitoon pääsyn edistymisestä ei muodostunut kattavaa tietoa hankkeen aikana

Sosiaalityössä palveluiden laatua ja vaikuttavuutta tuettin toteuttamalla sosiaalityölle nostetta valmennussarja. Valmennuksen avulla työskentely on jäsentänyt yksiköiden kehittämisen tarpeita ja vahvistanut ammattilaisten rakenteellisen sosiaalityön toteuttamista oman työn tutkimisen kautta. Työskentelyn tuloksena saatiin tilannekuva aikuissosiaalityön asiakkuuksista, sekä tuen ja palveluiden tarpeistaan. Aineistosta tuotettiin yhdessä sosiaalihuollon ammattilaisten kanssa sosiaalinen raportti johtamisen tueksi. 

Palvelutarpeen arviointivalmennukseen ovat osallistuneet kaikki Lapin hyvinvointialueen sosiaalihuollon ammattilaiset ja esihenkilöt aikuis- ja perhesosiaalityöstä, jotka toteuttavat palvelutarpeen arviointia, yhteensä reilu 120 henkilöä. Valmennukset ovat olleet erittäin odotettuja ja ammattilaiset ovat sitoutuneet niihin hyvin. 

Aikuissosiaalityön käsikirja tukee sosiaalihuollon toteuttamista työikäisten palveluissa. Käsikirjan ytimenä on sosiaalihuoltolain mukainen asiakasprosessi, joka nivoutuu asiakasosallisuuteen ja monialaiseen yhteistyöhön. Lisäksi käsikirjassa avataan sosiaalihuollon tuen tarpeita, määräaikoihin perustuvia suunnitelmia, asiakkuuden ohjautumista, erityistä tukea tarvitsevan henkilön määrittelyä sekä rakenteellista sosiaalityötä. Käsikirja on orientoiva, tiivistetty kuvaus keskeisimmistä osa-alueista aikuisten parissa tehtävästä sosiaalityöstä. Käsikirjaa on jaettu 500 kpl Lapin alueen eri ammattilaisille ja toimijoille. Sosiaalinen raportointi on otettu laajasti käyttöön kaakkoisen palvelualueen perheiden ja työikäisten palvelualueella sekä terveydenhuollon sosiaalityössä.

Saamenkieliset- ja kulttuurinmukaiset palvelut

Saamenkielisten palveluiden laatua ja vaikuttavuutta parannettiin laatimalla saamenkielisten työikäisten asiakkaiden kohtaamiseen ja tunnistamiseen malli:  Saamenkielisen työikäisen mielenterveys ja päihdetyön asiakkaan kohtaaminen ja hoito sote keskuksessa”. Malli sisältää saamenkielisen asiakkaan kohtaamisen tueksi tuotettuja visuaalisia malleja. Mallien käyttöön ottaminen on oleellista ennen kaikkea saamenkielisiä asiakkaita kohtaavien työntekijöiden kohdalla, joilla ei ole saamenkielentaitoa tai kulttuurista kompetenssia.

Saamenkielisten palveluiden laadun ja vaikuttavuuden parantamiseksi hankkeessa kehitettiin saamen kielten ja kulttuurin perusteet sote-ammattilaisille verkkokurssi. Kurssia on pilotoitiin mielenterveyspalveluissa ja sitä on hankeaikana esitelty hyvinvointialueella laajasti. Verkkokurssi on käytässä eKollega.fi sivuston kautta ja se mahdollista ottaa käyttöön jatkossa Lapin hyvinvointialueen Mediecon verkkokurssialustalla. 

Hankkeen aikana koottiin saamenkieliset materiaalit Lapin hyvinvointialueen materiaalipankkiin. Materiaalipankkiin kertyi yli 200 erilaista saamenkielille käännettyä sote materiaalia. Mielenterveys- ja päihdepalveluissa sekä lasten, nuorten ja perheiden palveluissa asiakasmateriaalia käännettiin kaikille saamenkielille. 

Digipalvelut

Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeen digitaalisten palveluiden kehittämiskokonaisuudessa tuettiin hankkeen tavoitteiden mukaista kehittämistä ja palveluiden saatavuutta digitaalisesti.  Digitaalisten palveluiden alustana toimi jo aiemmin Lapissa kehitetty sähköinen sosiaali- ja terveyspalvelukeskus Virtu.fi, eKollega:n palvelut ammattilaisille sekä valtakunnalliset Omaolopalvelut.

Hankkeen aikana yhdenmukaistettiin Virtu.fin tarjoamia sisältöjä sekä laajennettiin palveluiden käyttöä koko alueelle. Sosiaalihuollon palveluissa yhtenäistettiin ilmoitus sosiaalihuollon tuen tarpeesta, sähköinen lastensuojeluilmoitus sekä yhteydenotto lastenvalvojalle perheoikeudellisiin palveluihin. 

Uutena palveluna kehitettiin lasten, nuorten ja perheiden palveluissa Pyydä apua -palvelu ja hankkeen aikana palvelu otettiin käyttöön koko hyvinvointialueella. Palvelu on lapsiperheille ja nuorille suunnattu matalan kynnyksen sähköinen palvelukanava. Nappia painamalla voi pyytää apua, kysyä neuvoa tai jättää yhteydenottopyynnön. Yhteydenottoihin vastaavat lasten, nuorten ja perheiden palveluiden työntekijät. Palvelu on käännetty inarin- ja pohjoissaamen kielille. 

Hankkeen aikana avattiin viisi matalan kynnyksen yhteydenottokanavaa mielenterveyspalveluihin. Matalan kynnyksen palvelut eivät vaadi vahvaa tunnistautumista, vaan yhteydenottaja voi tehdä yhteydenottopyynnön nimimerkillä ja puhelinnumerolla vuorokaudenajasta riippumatta. Hankkeen aikana kehitettiin myös sähköinen yhteydenottolomake saamelaisten psykososiaalisen tuen yksikköön (UVJA) kolmella saamen kielellä. 

Hankkeen aikana avattiin neljään terveyskeskukseen yhtenäinen sähköinen yhteydenottokanava. Yhteydenottolomakkeelle asiakkaat tunnistautuvat vahvasti. Lomakkeella yhteydenottaja voi jättää avoimen yhteydenottopyynnön, toimittaa liitteitä tai seurantatietoja sekä vastata ennen vastaanotolle tuloa kysymyksiin masennuksesta, tupakoinnista ja alkoholin käytöstä. Sähköinen yhteydenotto neuvolaan otettiin käyttöön kolmessa neuvolassa.  

Ikäihmisten palveluissa kehitettiin perhehoitajien laskutuslomake ja sähköinen ajanvarauskalenteri. Palvelua pilotoitiin neljässä kunnassa ja pilotin jälkeen laskutuslomake ei jäänyt hyvinvointialueelle käyttöön. Osana ennakoivan kotiutuksen mallia uudistettiin jo aiemmin kehitettyä hoitajan sähköistä lähetettä ja lähetteen käyttöönottoa tuettiin pilottiyksiköissä erikoissairaanhoidon ja kotihoidon välillä.  

Hankkeen aikana uudistettiin myös perheiden kotipalvelun sähköistä yhteydenottolomaketta sekä toteutettiin henkilökohtaisen avun tunti-ilmoituksen laajennus.  

Omaolon käyttöönotto alkoi Lapissa vuonna 2021 rakenneuudistusta tukevassa hankkeessa ja vuosien 2022–2023 aikana Omaolon käyttöönottoa tuettiin Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeessa. Tukea tarjottiin järjestämällä koulutuksia ammattilaisille sekä yhteistyöpalaverien, erilaisten työpajojen sekä teknisen tuen kautta Omaolon pääkäyttäjille. Omaolon sisältöjä ja käytön mahdollisuuksia esiteltiin laajasti hankkeen aikana esihenkilöille, sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille kuin myös asukkaille ja kuntalaisille.  

Omaolo vakiintui rakenneuudistusta tukevan hankkeen jälkeen Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeen tuella 11 kunnan alueelle käyttöön. 

Virtu.fi palveluiden käyttö on hankkeen aikana lisääntynyt ja hankkeen toiminta on tukenut perustason palveluiden saatavuutta ja vaikuttavuutta. Omaolon ylläpitotehtävät vakiintuivat hyvinvointialueelle vuoden 2023 aikana. 

4. Palveluiden monialaisuuden ja yhteen toimivuuden varmistaminen 

Hankesuunnitelman mukaiset hoito- ja palveluketjukuvaukset saatiin kuvattua ja niiden mukainen kehittäminen ja vakiinnuttamistyö jatkuu hankkeen jälkeen. 

Ammattilaisten osaamista ja osallisuutta tuettiin  laajasti hankkeen aikana kaikilla hankkeen osa-alueilla. Ammattilaisia osallistettiin monialaiseen työhön esimerkiksi moniammatillisissa työryhmissä työskentelyn kautta (mm. hoito- ja palveluketjutyöskentely, episodi- ja pitkään  palveluita tarvitsevien prosessien kehittäminen, hoidon jatkuvuusmallin kehittäminen, perhekeskuskehittäminen, sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyömallin kehittäminen, maksuttoman ehkäisyn kokeilu ).  Monialaisuuden ja yhteentoimivuuden turvaamiseksi mallinnettiin ammattilaisten kanssa yhteistyössä myös sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyömalli. Asiakasosallisuutta tuettiin Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen kehittäjäasiakasmallin mukaisesti koko hankkeen ajan. 

Hankkeen tukemat digitaaliset palvelut ovat osa Lapin hyvinvointialueelle muodostuvaa palveluohjausta ja neuvontaa. Toiminnot ovat palveluohjauksen ja neuvonnan osalta vielä muotoutumassa.

Kaikki hankkeen toimintamallit ja kehitetyt prosessikuvaukset ovat luettavissa eKollegassa: Hankkeen tulokset - ekollega - Virtu

 

 

 

Tiivistelmä oma-arvioinnista syksy 2022

1. Palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden, oikea-aikaisuuden ja jatkuvuuden parantaminen

 

Sote-keskuksen kehittäminen

Avovastaanottojen kehittämisessä on saavutettu merkittäviä tuloksia kahdessa terveyskeskuksessa toteuttamalla laajempi toiminnallinen muutos. Kaikissa kehittämisessä mukana olevissa kunnissa hoitoon pääsyn toteutumisessa ei ole haastetta ja kehittämisen kohteeksi on noussut terveyshyötyasiakkaan tunnistaminen sekä asiakaslähtöisten hoitosuunnitelmien käyttöönotto. Prosessien uudistaminen edellyttää tiiviin ja säännöllisen johtamisen ja ammattilaisen tuen sekä osaamisen vahvistamisen kehittämisprosessin aikana. Avovastaanottotoiminnan kehittäminen etenee eritahtisesti terveyskeskusten välillä ja kaikki terveyskeskukset eivät ole lähteneet mukaan kehittämistoimiin. Resurssien vähyys ja henkilöstön vaihtuminen haastavat kehittämistä. T3-mittarin mukainen seuranta ei ole vielä vakiintunut seurantamittariksi. 

 

Vuoden 2022 alussa sote-keskuskehittämisessä aloitettiin suun terveydenhuollon, kuntoutuksen, maksuttoman ehkäisyn ja terveyden edistämisen toimenpiteet.

 

Lähtötilannekartoitus osoitti, että suun terveydenhuollon kehittämistarpeet vaihtelevat kunnittain ja useista hoitopoluista puuttuu yhteiset toimintakäytännöt eikä sähköistä asiointia, etävastaanottoja tai omahoidon ohjausta ole käytössä. Kehittämistarpeiden pohjalta on rakennettu valmennuspaketti palveluiden ja seurannan ja arvioinnin yhdenmukaistamiseksi (T3-mittarin aktiivinen käyttö). Valmennus on käynnistynyt ja yhtenäisten toimintamallien käyttöönotto on alkanut suun terveydenhuollon lasten ja nuorten kutsutaulukon kautta.  

 

Kuntoutuksen lähtötilanteen kartoituksessa nousi esille, että kuntoukseen ohjautumisesta tarvitaan yhtenäisiä linjauksia ja alueella tietoa tulee lisätä eri kuntoutusmahdollisuuksista. Tämän ohella ammattilaiset tarvitseva osaamisen vahvistamista kuntoutustarpeen tunnistamiseen sekä tukea käytännön työn tasolle (konsultaatiot). Kuntoutuksen kehittämisessä ollaan siirtymässä tarkastelemaan malleja kuntoutustarpeen tunnistamisteen ja palveluihin ohjautumisen jo hoidon tarpeen arvioinnin alkuvaiheessa. Kuntoutusosaamisen tukea ja kuntoutuspalvelujen yhteisiä linjauksia käynnistämään on nimetty valmistelevat työryhmät. Sosiaalisen kuntoutuksen toimintamallille on laadittu implementointisuunnitelma Rovaniemelle.

 

Maksutonta nuorten ehkäisyä ei ole ollut käytössä kaikissa kunnissa, ja hankkeen tukemaan maksuttoman ehkäisyn kokeiluun osallistuu viisi kuntaa. Kokeilu on siirtymässä loppusyksyn aikana ehkäisyvalmisteiden jakeluun.

 

Työikäisten sosiaalityön kehittämistä on viety eteenpäin viidessä kunnassa valmennussarjan turvin (Sosiaalityölle nostetta -valmennussarja). Työkyvyn tuen tiimin ja konsultaatiotunnin seuranta ja arviointi toteutuu Työkykyohjelman hankkeessa (Työkyky käyttöön) vuoden 2022 lopussa. Tulosten perusteella pilottia hyödynnetään soveltuvin osin hoito- ja palveluketjutyön moniammatillisten ja monialaisten käytänteiden edistämisessä. Työttömien työ- ja toimintakykyarvioiden palveluketjutyö on käynnistynyt.

Kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämiseksi on järjestetty koulutusta terveydenhuollossa ja vaikutuksia kirjaamisaktiivisuudessa on havaittavissa hoitoon pääsyn kirjaamisen osalta. Sosiaalihuollon kirjaamisen kehittämisen osalta on laadittu aikuissosiaalityön prosessin tueksi kirjaamisen valmennuspaketti ja kirjaamisvalmennus on käynnistynyt syksyn alussa.

 

Mielenterveys- ja päihdepalveluiden tarkentavien selvitysten pohjalta ilmenee, että palvelujen saatavuudessa ja saavutettavuudessa on kuntien välillä eroja. Palvelu on asiakkaan ja koordinaation kannalta siilomaista. Asiakkaan palvelu ei ole looginen kokonaisuus eikä hänen tilanteensa kartoittamiseen ole systemaattista rakennetta. Myös tietojen kirjaamisessa on vaihtelevuutta. Työntekijät tekevät päällekkäistä työtä. Mielialahäiriöiden palveluketju on valmistunut Lapin sairaanhoitopiirin alueella monialaisessa yhteistyössä. Matalan kynnyksen yhteydenottokanavia on otettu käyttöön (Virtu.fi).

Lapin hyvinvointialueelle on tähän mennessä koulutettu 68-nuorten IPC-ohjaajaa ja viisi menetelmäohjaajaa. IPC-ohjauksia tehtiin 91, joista 80 tehtiin loppuun saakka. Nuorista 11 keskeytti ohjauksen, useimmiten syynä oli oireiden vaikeutuminen, seuraavaksi yleisimmin nuori ei sitoutunut ja kolmanneksi IPC-ohjanta ei sopinut nuorelle. Ohjaukseen osallistuneista nuorista 32 % ei tarvinnut jatkohoitoa tai seurantaa IPC-ohjauksen jälkeen. 29 % tarvitsi harvajaksoisia seurantakäyntejä. Ainoastaan 13 % tarvitsi lähetteen erikoissairaanhoitoon. Nuorista (N=80) 98 % koki hyötyvänsä IPC-ohjauksesta ja ohjaajien (N=89) mielestä 91 % nuorista hyötyi ohjauksesta. Nuorten IPC-ohjaajan ja menetelmäohjaajan koulutusprosessit on vuoden aikana mallinnettu.

Lapset, nuoret ja perheet

Lasten, nuorten ja perheiden palveluissa paikallinen monialainen verkostoyhteistyö on vahvistunut osana perhekeskustoimintamallin eteenpäin viemistä. Tätä työtä on edistetty kuntakohtaisten työpajojen avulla. Työpajoissa teemoina on käytetty THL:n määrittelemiä perhekeskuksen tehtäviä ja palveluita. Työpajoissa on sovittu kehittämiskohteista ja niiden eteenpäin viemisestä (mm. monialaisen varhaisen tuen polun kehittäminen).  Perhepalveluista tiedottamista on vahvistettu kuntien verkkosivujen ja someviestinnän kautta.  

Hankkeen tukemia perhekeskuskoordinaattoreiden työskentelyjaksoja on käynnissä yhteensä 7 kunnan alueella. Työskentelyjaksot ovat vahvistaneet monialaisen yhteistyön koordinointia, perhekeskuksesta tiedottamista sekä monialaisten perhekeskuksen ohjausryhmien muodostumista pilottikuntiin. Konkreettisina tuloksina voidaan nostaa mm. perhekeskuskäsikirjan työstäminen, perheiden palveluoppaan työstäminen, lasten, nuorten ja tapahtumien lukujärjestyksen koostaminen, kohtaamispaikkatoiminnan käynnistäminen sekä jatkokehittäminen, SHL:n mukaisen palvelutarpeen arvioinnin prosessin selkeyttäminen sekä Marak-toimintamallin käyttöönoton edistäminen. Koordinaattorit tekevät maakunnallista yhteistyötä.

Perheiden palveluiden verkosto on jatkanut toimintaansa, ja verkoston koko on kasvanut vuoden 2022 aikana. Verkostossa jaetaan tietoa kansallisesta ja Lapin perhekeskuskehittämisestä. Verkoston etätapaamisiin on osallistunut monialaisesti toimijoita Lapin kunnista ja eri organisaatioista. Verkostoon kuuluu tällä hetkellä n. 70 toimijaa eri puolilta Lappia.

Saamenkieliset ja -kulttuurinmukaiset palvelut

Perhekeskuskehittäminen on käynnistynyt saamelaisten kotiseutualueella. Samalla on lasten, nuorten ja perheiden palveluista saamelaisten kotiseutualueella luotu alueellinen palvelukartta, jotta tarjolla olevat kielelliset palvelut saadaan näkyviksi. Asiakas- ja työntekijäkokemuksia on koottu saamenkielisten ja -kulttuurinmukaisten perhepalveluiden hyvistä käytännöistä ja nykyisistä katveista/ haasteista/ ilmiöistä (neuropsykiatrisesti oireilevat lapset sekä nuoret ja arjen tuki varhaiskasvatuksessa ja koulussa, monikielisyysohjaus ja vanhempien vertaistuki, laaja hyvinvointikäsite, sukupolvien katkeamaton yhteys, lastensuojelu ja yksinhuoltajavanhemmat).

Mielenterveyspalveluissa asiakasmateriaaleja on käännetty kaikille saamen kielille. SANKS-palveluiden palvelupolku on kuvattu ja se on integroitu Lapin sairaanhoitopiirin mielialahäiriöiden palvelupolkuun. Kulttuuritietoisuuden lisäämiseksi kehitetty verkkokoulu on valmistunut. Verkkokoulu on tarkoitettu kaikille sote-ammattilaisille ja se on tarkoitus ottaa koko hyvinvointialueella käyttöön. Verkkokoulua pilotoidaan Lapin sairaanhoitopiirin psykiatrian vuodeosastoilla.

Ikäihmisten palvelut

RAI-arviointiväline on käyttöönotettu kahdeksassa käyttöönottavassa kunnassa huhtikuussa ja RAI-arviointeja on alettu tekemään. Osaamista on vahvistettu RAI:n käyttöön koulutuksin ja työpajoin. Alueellista yhtenäistä RAI-verkostoyhteistyötä on vahvistettu. Ikääntyvien kotikuntoutuksen ja ennakoivan kotiutuksen tilannekuva on selvitetty ja kotikuntoutuksen kehittäminen käynnistyy kuntouttavan arviointijakson osalta. Kuntouttava arviointijakso on käytössä isoimmissa kunnissa ja toimintamallin laajentamiselle on tarvetta. Ennakoivan kotiutusprosessin kehittäjäverkosto on koottu ja suunnitteluprosessi on meneillään.

 

2.      Toiminnan painotuksen siirtäminen raskaista palveluista ehkäisevään ja ennakoivaan työhön

 

Sote-keskuksen kehittäminen

Terveyskeskuksissa on asiakaslähtöisiä hoitosuunnitelmia laadittu yli sadalle pitkään palveluita tarvitsevalle asiakkaalle neljässä kunnassa. Hoitoprosessien uudistamisen yhteydessä löydetään ne asiakkaat, jotka hyötyvät asiakassuunnitelmasta. Asiakassuunnitelman kautta parannetaan ennaltaehkäisyä terveysriskien tunnistamisen kautta sekä suunnitelman avulla hoidon jatkuvuutta. Vuoden aikana selvitettiin Lapin alueella käytössä olevien elintapainterventioiden käyttöä. Selvityksessä ilmeni, että vaikuttavaksi todennettuja elintapainterventioita on vähän käytössä. Keskustelua elintapainterventioiden käyttöönotosta on käyty Finger-toimintamallin, Neuvokas perhe -mallin laajentamisen sekä ikäneuvolatoimintamallin kehittämisen osalta.

Terveydenhuollossa on tunnistettu osaamisvaje sosiaalityön palveluiden tuntemuksesta ja yhteistyön mahdollisuuksista. Monialaista yhteistyötä on vahvistettu sosiaalityön ja terveydenhuollon yhteisillä työpajoilla. Työpajoissa on käyty läpi monilaisen yhteistyön teeman kautta, mm. sosiaalihuoltolain mukaista tuen tarpeen tunnistamista. 54 terveydenhuollon ammattilaista on osallistunut kevään työpajoihin Rovaniemellä. Noin 20 sosiaalihuollon ammattilaista on osallistunut keväällä työpajoihin monialaisesta yhteistyöstä.

Monialaisen yhteistyön muodostumista on tukenut työyksiköissä myös hankkeen tukemana toimivat kehittäjätyöntekijät, jotka edistävät paikallisen kehittämisen edistymistä kahdessa kunnassa.

Lapset, nuoret ja perheet

Lapissa Voimaperheet – Huomaa hyvä lapsessasi -ohjelman on käynyt vuonna 2022 heinäkuun loppuun mennessä 32 vanhempaa ja ohjelma on meneillään 17 vanhemmalla ja rekrytointijonossa on 13 vanhempaa. Lapset puheeksi -työryhmässä on tehty suunnitelmaa Lapset puheeksi -rakenteista ja -koulutuksista. Koronaepidemian aikana Lapset puheeksi -menetelmän käyttö on joissakin kunnissa vähentynyt ja käyttöä halutaan nyt vahvistaa esim. buustauskoulutuksilla. Ohjelmaa on tarkoitus laajentaa.

Matalan kynnyksen keskusteluapu 12–29-vuotiaille Walk in Talk -toiminta on käynnistynyt syyskuussa 2022 Rovaniemellä monialaisella yhteistyöllä. Walk in Talk -keskustelutuki on kertaluontoista, luottamuksellista ja maksutonta eikä siihen tarvitse varata aikaa, vaan nuori voi kävellä vain sisään ja saada keskusteluapua.

 

3. Palveluiden laadun ja vaikuttavuuden parantaminen

 

Sote-keskuskehittäminen

Avoterveydenhuollon kehittämisessä on edetty terveyskeskuksissa eritahtisesti, pisimmälle on edetty kahdessa terveyskeskuksessa. Kehittämisen kohteena ovat olleet sekä episodiasiakkaiden että pitkään palveluita tarvitsevien prosessien uudistaminen. Hoitoon pääsyn turvaamisen ohella kehittämismalleissa panostetaan asiakkaan sairastavuuden kokonaisriskien tunnistamiseen ja vaikuttaviin asioiden hoitoon sekä asiakaslähtöisen hoitosuunnitelman käyttöönottoon. Hoidossa asiakasta tuetaan myös hänen itse määrittelemissä tavoitteissa. Tarkoituksena on vähentää ja lopettaa rutiininomaisia toimintamalleja, joiden vaikuttavuutta ei tunneta. Asiakaslähtöisiä hoitosuunnitelmia on laadittu kehittäjäterveyskeskuksissa jo yli sadalle asiakkaalle.

Aikuissosiaalityön kehittämisvalmennukseen (Sosiaalityölle nostetta) osallistuu viisi sosiaalityön yksikköä alueelta. Työpajat käynnistyivät asiakkuuksien tarkastelulla/ asiakkuussegmentoinnilla. Asiakkuuksien tarkastelu vahvisti ammattilaisen osaamista tunnistaa erilaisia rakenteellisen sosiaalityön tekemisen paikkoja ja sosiaalisia ilmiöitä. Asiakkuuksien tarkastelu tarkensi myös yksiköiden kehittämistarpeita, jotka vaihtelevat alueittain. Erityistä tukea tarvitsevan henkilön määrittely vaatii tarkentamista ja tunnistaminen osaamisen vahvistamista kaikissa valmennukseen osallistuneissa yksiköissä. Aikuissosiaalityön kehittämisen tueksi on laadittu ensimmäinen luonnos aikuissosiaalityön käsikirjasta. Käsikirja tuottaa tieto siitä, mitä aikuissosiaalityö on ja avaa sosiaalihuoltolain mukaisia prosesseja sekä erilaisia menetelmiä. Käsikirja on tarkoitettu asukkaille, asiakkaille ja eri toimijoille ja se voi toimia arjen tukena ja perehdytysmateriaalina aikuissosiaalityötä tekeville työntekijöille.

Saamelaista kehittäjäasiakastoimintaa ja kehittäjäasiakasrekrytointia on suunniteltu yhteistyössä Ikäyställinen Lappi -hankkeen kanssa. Voimaperheet-vanhemmuusohjelman käännös- ja kulttuurinmukaistamissuunnittelu on käynnistynyt yhteistyössä Turun yliopiston, saamelaisen psykososiaalisen tuen yksikön ja hankkeen sisäisenä yhteistyönä.

Virtun digitaalisia sosiaali- ja terveyspalveluita edistetään käyttöönotettavaksi osana sosiaali- ja terveydenhuollon prosessien kehittämistä. Vuoden aikana on avattu matalan kynnyksen yhteydenottokanavia usealle paikkakunnalle perhepalveluihin (Pyydä apua -nappi), sosiaalipalveluihin (huoli-ilmoitus), mielenterveyspalveluihin (anonyymi yhteydenottolomake) ja terveyspalveluihin (yhteydenottolomake). Yhteydenottomäärät ovat palveluissa lisääntyneet kuluvan vuoden aikana. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset tarvitsevat vahvan tuen asiointikanavien käyttöönotossa ja käytössä.

Omaoloa ja Virtun digitaalisia terveyspalveluita edistetään yhteneväisesti hankkeesta kuntiin, tuoden esille molempien palveluiden käyttömahdollisuudet ja -tarkoitukset.  Tietous ja mahdollisuudet Omaolosta osana perusterveydenhuollon avopalveluita on lisääntynyt ja Omaolon käyttö on laajentunut.

 

4. Palveluiden monialaisuuden ja yhteen toimivuuden varmistaminen

Sote-keskuksen kehittäminen

Ohjauksen ja neuvonnan kehittämisprosesseja on edistetty matalan kynnyksen yhteydenottokanavien käyttöönotoilla perheiden palveluissa (Pyydä apua -nappi), sosiaalipalveluissa (huoli-ilmoitus) ja mielenterveyspalveluissa (anonyymi yhteydenotto).

Monitoimijainen yhteistyö on edennyt hoito- ja palveluketjutyön kautta. Mielialahäiriöiden palveluketju on valmistunut ja työ- ja toimintakykyprosessin mallintaminen on käynnissä. Osana mielialahäiriöiden palvelupolkua on kuvattu myös saamenkieliset palvelut.

Esihenkilöiden ja sote-ammattilaisten osaamisen tueksi on laadittu useita valmennus- ja työpajasarjoja (mm. Sosiaalityölle nostetta, perhekeskuskehittäminen) sekä toteutettu lukuisia koulutus- ja seminaaripäiviä.

 

Tiivistelmä oma-arvioinnista, syksy 2021

1.      Palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden, oikea-aikaisuuden ja jatkuvuuden parantaminen

Sote-keskuskehittäminen

Terveyskeskusten vastaanottotyön laajempi toiminnallinen kehittäminen on edennyt viidessä terveyskeskuksessa keväällä 2021 laadittujen kehittämissuunnitelmien mukaisesti. Toiminnan lähtötilanteen arvion jälkeen kehittämisen painopisteenä on ollut kiirevastaanoton eli ns. episodiasiakkaiden hoitoprosessiin selkeyttäminen. Samalla on keskitytty pitkään palveluita tarvitsevien prosessien uudistamiseen, jossa painopistealueena on ollut ns. terveyshyötyasiakkaiden hoitoprosessin kehittäminen ja siihen liittyvä ennaltaehkäisevä työ. Terveyskeskuksissa on sitouduttu samoihin kehittämistavoitteisiin, hoidon saatavuuden, tuottavuuden, asiakas- ja henkilöstökokemuksen sekä vaikuttavuuden paranemiseen. Tarkempien kehittämissuunnitelmien laadinta on käynnistynyt syksyn aikana seitsemään terveyskeskukseen ja toiminnan lähtötilanteen arviointi yhdessä terveyskeskusten kanssa on käynnistynyt suunnittelun pohjaksi. Sähköisten asiointikanavien kehittäminen on edennyt Oma-olopalveluiden käyttöönoton osalta.  

Monialaisen yhteistyön tilanteen tarkastelu on käynnistynyt perusterveydenhuollossa ja sosiaalihuollossa erikseen. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon yhteistyön toimivuudesta on toteutettu sosiaalipalveluiden vastuuhenkilöiden haastattelu kehittämistarpeiden täsmentämiseksi. Työttömien työ- ja toimintakykyarvioiden osalta on suunniteltu ja käynnistetty lähtötilanteen arviointi alueen hankkeiden ja viranhaltijoiden kanssa yhteistyössä. Lähtötilanteen arvioin pohjalta suunnitellaan palvelupolkutyön sisältö ja käynnistäminen keväälle 2022.

Mielenterveys- ja päihdepalveluiden kehittämisessä on edetty mielialahäiriöiden palvelupolun kuvaamiseen ja palvelupolkutyöryhmä on Lapin sairaanhoitopiirin alueella käynnistänyt toimintansa. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alueella palveluohjauksen kehittäminen mielenterveys- ja päihdepalveluissa on edennyt asiointikanavien tarkasteluun ja sähköisen yhteydenottokanavan käyttöönoton kehittämisen. Mielenterveyspalveluiden saatavuuden ja toimivuuden osalta on käynnissä alueen viranhaltijoiden ja ammattilaisten kanssa yhteistyössä laadittava lähtötilanteen arviointi. Arviointi valmistuu vuoden 2021 lopussa ja se toimii kehittämistoimien täsmentämisen pohjana ja tuottaa tietoa myös Lapin hyvinvointialueen valmisteluun.

Lapset, nuoret ja perheet

Lapin kunnissa lasten, nuorten ja perheiden palveluiden kehittyminen on edennyt ja kehittämistyötä tehdään 12 kunnassa. Perhekeskusten kehittämisessä on otettu laajasti mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon, kuntien koulutoimen, varhaiskasvatuksen, nuorisotoimen ja myös erityistason toimijat osaksi verkostoa, tämän lisäksi myös järjestöjen ja SRK:n mukaanottoa verkostoon on tuettu eri kunnissa. Monikanavaisten palveluiden kehittäminen on käynnistynyt alueellisena verkostoyhteistyönä, ensimmäisenä usean kunnan alueella etenevä pilotti on Pyydä Apua- palvelu. Yhteistyö OT-keskuskehittämistyön kanssa on käynnistynyt.

Saamenkielen, ja kulttuurinmukaiset palvelut

Saamenkielisten ja kulttuurinmukaisten lasten, nuorten ja perheiden palveluiden kehittäminen on edennyt palveluiden tarkentavaan tarkasteluun saamelaisalueen kuntien ja Saamelaiskäräjien kanssa. Kehittämisen kärjiksi ovat muodostuneet saatavuus, työntekijöiden ammatillinen tuki, laatu sekä verkostomaisuus ja monikanavaisuus. Tarve on saamenkieliselle ja kulttuurinmukaiselle perhepalveluiden palvelupolulle, verkoston ja työn tekemisen tuelle sekä monialaisen yhteistyön, asiakaslähtöisyyden, kielellisen ja kulttuurisen materiaalin ja kulttuuria huomioivien työmenetelmien kehittämiseen. Mielenterveys- ja päihdepalveluiden kehittämisessä on tarkasteltu saamenkielisten asiakkaiden ohjautumisessa Norjan SANKS mielenterveyspalveluihin. Selvitys osoittaa, että tarvitaan selkeytystä lähetekäytäntöihin, tietoa tarjottavista palveluista, sekä selkeyttä palveluihin ohjautumiseen.

Kielikäännösten tilannetta on selvitetty laajassa yhteistyössä. Keskusteluissa on tullut vastaan kielennösten kankea kieli ja uudissanat, muita huomioitavia, laatuun vaikuttavia asioita ovat kulttuurinmukaistaminen ja menetelmien validiointi. Tällä hetkellä materiaalien osalta puuttuu pysyvä rakenne koordinaation ja rahoituksen suhteen, ja käännöstyö on pistemäistä. SANKS kanssa on selvitetty mahdollisuutta jakaa olemassa olevaa saamenkielistä materiaali yli rajojen, tutkimusten, menetelmien, potilasohjeiden ja mittareiden osalta.

Ikäihmisten palvelut

Yhtenäinen palvelutarpeen arvioinnin tukeminen on edennyt Rain käyttöönottohankkeiden, Rai-välineistöä käyttäville tarjottujen valmennusten sekä maakunnallisen verkostoyhteistyön kautta.

Rain käyttöönottohanke on edennyt keväällä laadittujen suunnitelmien mukaisesti ja kaksi kuntaa ilmoittautui mukaan vielä syksyn alussa. Rai-koordinaatioryhmät on rakennettu ja käyttöönotto- ja koulutussuunnitelmat 2022 ensimmäiselle neljännekselle on laadittu. Käyttöönottohankkeiden jälkeen RAI on Lapissa käytössä yhtä kuntaa lukuun ottamatta. 

Rai-välineistöä käyttäville kunnille on tarjottu tiedolla johtamisen valmennuksia sekä Rai:n käytön valmennuksilla. Valmennukset on suunniteltu osaamistarpeiden pohjalta ja niihin on osallistuttu ennakoitua laajemmin. Valmennusten pohjalta käynnistettiin RAI-osaamisen vahvistamisen tiekartan laadinta vuodelle 2022 sekä RAI-toimenkuvien laaidinta.

Keväällä käynnistynyttä vanhustyön johtajien verkostoa on ylläpidetty suunnitelmien mukaisesti ja syksyn aikana on käynnistetty palveluohjauksen ja perhehoidon yhtenäinen verkosto.

Välimuotoisten asumispalveluiden kehittymistä on tuettu perhehoidon koulutuksella, perhehoidon ennakkovalmennuksin hankeyhteistyössä sekä perhehoitajien sähköistä asiointia kehittämällä.

2.      Toiminnan painotuksen siirtäminen raskaista palveluista ehkäisevään ja ennakoivaan työhön

Sote-keskuskehittäminen

Sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon välisen yhteistyön kehittäminen on käynnistynyt perusterveydenhuollossa terveys- ja hoitosuunnitelmien laadinnan tarkastelulla, sosiaalihuollossa ennakoivan kotiutusprosessin tarkastelulla sekä monialaisen yhteistyön työpajoilla. Kehittämistoimien tukemisen yhteydessä on käynyt ilmi, että avoterveydenhuollon prosessien ja terveys- ja hoitosuunnitelmien laadinnan tarkastelu on tärkeää, jotta myös yhteiset asiakkuudet sosiaalihuollon kanssa tunnistetaan. Samalla tavalla sosiaalihuollossa on tarpeen tarkastella asiakkaiden tuen tarpeiden tunnistamista.  Sote-yhteistyökäytäntöjä on myös kartoitettu syys-lokakuun aikana tarkentavien kehittämissuunnitelmien laatimiseksi.

Sosiaalihuollon kehittämisohjelmaan kytkeytyvä työikäisten asiakassuunnitelmapilotti ei ole konkreettisesti edennyt potilastietojärjestelmistä johtuvista haasteista ja kuntien sosiaalityön resurssivajeista johtuen.

Sote-keskuskehittämisessä on tiivistetty järjestöyhteistyötä järjestämällä koulutuksia sote-ammattilaisille sekä lähdetty tunnistamaan yhteistyö asiakkuuksien muodostumisessa.

Lapset, nuoret ja perheet

Lasten, nuorten ja perheiden palveluissa on vahvistettu vanhemmuuden tukea. 20 Lapin kunnassa on käytössä Voimaperheet ohjelmat 3- vuotiaiden ja 4-vuotiaiden vanhemmille. Rovaniemellä on käytössä Perhepolku verkkokurssi. Vanhemmuuden tukea on vahvistettu myös perhekeskustyöpajoissa yhteistyössä kuntien toimijoiden, järjestöjen ja seurakunnan toimijoiden kanssa.

Psykososiaalisen tuen menetelmistä Lapissa on viety eteenpäin IPC- menetelmää. Syksyn aikana on järjestetty yksi koulutus, johon osallistui Lapista 32 työntekijää. Palaute koulutuksesta oli erittäin myönteinen. Toteutuneita IPC-ohjauksia oli syyskuun loppuun 2021 mennessä ollut 32. Menetelmän käyttöönoton tukemiseksi on myös esihenkilöille järjestetty tapaamisia. Menetelmä ohjaukset toteutuvat säännöllisesti.

Cool-kids menetelmästä on järjestetty kolme esittelytilaisuutta syksyn 2021 aikana. Ensimmäinen koulutus, johon Lapista pääsee viisi työntekijää, järjestetään helmikuussa 2022. Valmistelevaa työtä on tehty yhteistyössä PPSHP:n NMOK- tiimin kanssa.

3.      Palveluiden laadun ja vaikuttavuuden parantaminen

Sote-keskuskehittäminen

Avovastaanottojen toiminta- ja työskentelymallien kehittäminen on edennyt viiden terveyskeskuksen osalta kehittämissuunnitelmien mukaisesti. Kehittämisessä panostetaan asiakkaan sairastavuuden kokonaisriskien tunnistamiseen ja vaikuttaviin asioiden hoitoon. Hoidossa asiakasta tuetaan hänen itsemäärittelemissä tavoitteissa. Tarkoituksena on vähentää ja lopettaa rutiininomaisia toimintamalleja, joiden vaikuttavuutta ei tunneta. Suunnitelmat nykyisten toiminta- ja työskentelymallien läpikäyntiin on laadittu syksyn aikana viiteen terveyskeskukseen ja lähtötilanteen kartoitukset ovat käynnistyneet. Kahteen terveyskeskukseen on käynnistynyt potilasvirta-analyysin laadinta. Sähköisen asioinnin kehittäminen on edennyt Omaolon käyttöönoton tukemisella seitsemässä kunnassa sekä sähköisen yhteydenottopyynnön käyttöönottojen suunnittelulla mielenterveyspalveluissa.

Saamenkielen- ja kulttuurinmukaiset palvelut

Saamelaisen kehittäjäasiakastoiminnan ja saamenkielisen sote-alan työntekijäverkoston toiminnan suunnittelu ja valmistelut ovat käynnistyneet. Työntekijöiden verkosto on koottu ja verkostotoiminta käynnistyy joulukuussa 2021.  Kehittäjäasiakastoiminnan osalta koulutussuunniteltu on käynnistynyt.

Lapin Sairaanhoitopiiri ja kunnat ovat painottaneet lääkäreille tiedon lisäämistä Lapin alueella SANKS-palveluiden tarjonnasta ja lähettämisestä. Myös asiakkaille toivottu selkeää palveluihin ohjautumisen mallia/karttaa.

Kielen- ja kulttuurinmukaisten palveluiden laatukriteeristöt valmistuvat sote-rakenneuudistusta tukevassa hankkeessa. Kriteeristöt sisältävät yleisiä laatukriteereitä, näiden pohjalta on mahdollista työstää mielenterveys- ja päihdepalveluita ja perhepalveluita koskevia tarkentavia laatukriteerejä.

4.      Palveluiden monialaisuuden ja yhteentoimivuuden varmistaminen  

Sote-keskuksen kehittäminen

Ohjauksen ja neuvonnan kehittämisprosesseja on edennyt yksittäisissä kunnissa, vahvimmin lasten, nuorten ja perheiden palveluissa.

Hoito- ja palveluketjutyö on edennyt Lapin sairaanhoitopiirissä mielialahäiriöiden palvelupolun työstämisvaiheeseen. Työttömien työ- ja toimintakykyarvioiden osalta päädyttiin laatimaan selkeämpi lähtötilannearvio, jotta palveluketjutyötä pystytään suunnittelemaan ja käynnistämään. Lähtötilannearvio laaditaan yhteistyössä Työkykyhankkeen ja kuntien viranhaltijoiden kanssa vuoden 2021 loppuun mennessä.

Sote-ammattilaisten osaamisen kehittämistarpeita on selvitetty, suunnitelmia osaamisen vahvistamiseksi on laadittu ja erilaisia koulutuksia ja valmennuksia on järjestetty laajassa yhteistyössä eri toimijoiden kanssa. Yhteistyö alueen oppilaitoksien ja yliopiston kanssa on käynnistetty. Monialaisen ja monitoimijaista yhteistyötä tukevaa osaamisen vahvistamista tarvitaan eri näkökulmista. Sosiaalihuollon kartoituksessa on arvioitu, että perusterveydenhuollosta ei kaikissa tilanteissa osata ohjata asiakkaita sosiaalityön palveluiden piiriin. Syynä voi olla, että sosiaalityön palveluita ei tunneta perusterveydenhuollossa tai tietämys sosiaalityöstä on hyvin kapea.

 

Tiivistelmä oma-arvioinnista, kevät 2021

 

1.      Palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden, oikea-aikaisuuden ja jatkuvuuden parantaminen

Sote-keskuskehittäminen

Terveyskeskusten vastaanottotyön työskentelykäytäntöjen sekä monialaisen ja monitoimijaisen yhteistyön tarkastelu on käynnistynyt kaikissa Lapin terveyskeskuksissa. Kevään aikana kunnat ovat linjanneet toiminnan kehittämistoimien painopisteet ja kehittämistyön aikataulua hankkeen tuella. Kuntakohtaisissa tapaamisissa on käyty läpi kuntien toiminnan nykytilannetta, erilaisia toimintakäytäntöjä, terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöä, monialaista ja monitoimijaista yhteistyötä sekä kunnissa esille nousseita toiminnan kehittämistarpeita.

Tarpeet sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön kehittämiselle vaihtelevat ja näyttäytyvät erilaisina.  Esille ovat tulleet toiveet esimerkiksi konkreettisiin viestinnällisiin tarpeisiin kuten ajantasaisten tietojen löytymiseen toimijoista, työntekijöistä, yhteydenottokanavista ja käytännöistä. Osa kevään aikana esille tulleista yhteistyötarpeista liittyvät myös ikäihmisten kotiutukseen ja kuntoutukseen sekä mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden tilanteisiin. Kehittämiskohteena olevan työttömien työ – ja toimintakyvyn arvioinnin prosessiin sote-keskustyössä on olemassa erilaisia työryhmiä ja käytänteitä, mutta esimerkiksi niiden ylläpito pienissä kunnissa vähäisillä asiakasmäärillä ei ole välttämättä vakiintunutta.  Myös osaamisen vahvistamiseen liittyviä tarpeita on noussut esille.

Aikuisten mielenterveys- ja päihdepalveluita on tarkasteltu yhteistyössä perusterveydenhuollon, sosiaalipalveluiden, erikoissairaanhoidon ja järjestöjen kesken ja mielenterveys- ja päihdepalveluita on päädytty kehittämään osana sote-keskuksen kehittämistä. Tämä mahdollistaa monialaisen yhteistyön kehittämisen ja osaamisen vahvistaminen eri sektoreilla. Työnjaosta ja yhteistyökäytännöistä on tavoitteena sopia käynnistyvässä palvelupolkutyöskentelyssä.

Lapset, nuoret ja perheet

Lapin kunnissa lasten, nuorten ja perheiden palveluiden kehittyminen on käynnistynyt ja perhekeskusten kehittämisessä on otettu laajasti mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon, kuntien koulutoimen, varhaiskasvatuksen, nuorisotoimen ja myös erityistason toimijat osaksi verkostoa. Monikanavaisten palveluiden kehittäminen on käynnistynyt alueellisena verkostoyhteistyönä. Yhteistyö OT-keskuskehittämistyön kanssa on käynnistynyt.

Saamenkielen, ja kulttuurinmukaiset palvelut

Saamelaisalueen kunnissa tuodaan esiin saamenkielisten ammattilaisten puute ja henkilöresurssien vähäisyys. Kunnissa on vaihtelevasti saamenkielisiä sote –ammattilaisia. Ratkaisuna palveluiden kehittämisessä kuntien ja Lapin sairaanhoitopiirin toimesta nähdään yhteistyössä palveluiden järjestäminen verkostomaisesti, kuntarajat ylittävänä osaamisen hyödyntämisenä. Verkostomaisen mallin rakentaminen on käynnistynyt kevään aikana ja toimijat ovat linjanneet kielen ja kulttuurinmukaisten mielenterveys- ja päihdepalveluiden ja perhepalveluiden kehittämisen tapahtuvan osana verkostoa. Tarkastelu mielenterveyspalveluihin ohjautumisesta on käynnistynyt Lapin sairaanhoitopiirin kanssa. Kieltä puhuvien sote-ammattilaisten osaamisen vahvistamiseksi on käynnistetty osaaja-verkoston kokoaminen.

Ikäihmisten palvelut

Ikäihmisten palvelujen kehittäminen on käynnistynyt Lapin kunnissa ja rakenteilla on useita eri verkostoja kehittämistoimiin liittyen. Kaikki Lapin kunnat ovat mukana palvelutarpeen arvioinnin sekä perhehoidon edistämisen kehittämistyössä ja –verkostoissa. Vanhustyön johdon kehittämisverkosto sekä perhehoitajien vertaistuen verkosto on aloittanut toimintansa vuoden 2021 alussa. Ammattilaisten osaamistarpeiden kartoitustyö on käynnistynyt ja suunnitelmia osaamisen vahvistamiseksi on laadittu.

2.      Toiminnan painotuksen siirtäminen raskaista palveluista ehkäisevään ja ennakoivaan työhön

Sote-keskuskehittäminen

Osana sote-keskuskehittämisen toimintaprosessien tarkastelua on käynnistynyt myös perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteistyön tarkastelu. Monialaisen – ja toimijaisen yhteistyön tarpeita on noussut kunnissa esille eri tavoin. Terveyspalveluita yksityistäneiden kuntien kanssa yhteistyön tarpeiden on käyty läpi ja niitä täsmennetään ja konkretisoidaan tulevissa kuntatapaamisissa. Näiden pohjalta voidaan arvioida näyttäytyvätkö tarpeet eri tyyppisinä kuin muissa kunnissa jatkokehittämisessä ja toimenpiteiden osalta.

Työikäisten asiakassuunnitelmapilotin eteneminen Lapissa on riippuvainen kuntien asiakastietojärjestelmien valmiudesta ja päivitysten onnistumisesta. Pilotin käynnistämisen edellytyksiä on selvitetty. Pilottikunniksi Lapista ovat lähdössä mukaan Kemijärvi, Kittilä, Tornio mikäli pilottiin osallistuminen mahdollistuu asiakastietojärjestelmän puolesta. Pilotin toteuttamisella sosiaalihuollossa nähdään mahdollisuuksia monialaisen ja- toimijaisen sekä suunnitelmallisen asiakastyön tiivistämisessä.    

Selvitystyö erilaisista elintapaohjauksen malleista ja elintapaohjauksen palvelutarjottimen rakentamisesta on käynnistynyt. Lapin alueella tehtyyn järjestötyöhön on perehdytty sekä muissa Tulevaisuuden sote-uudistushankkeissa meneillään oleviin kehittämistyöhön elintapaohjauksen edistämisessä.

Lapset, nuoret ja perheet

Lasten, nuorten ja perheiden palveluissa on lähdetty vahvistamaan vanhemmuuden tukea ja valittu vanhemmuuden tuen menetelmiä, joita kunnissa käytetään esim. Voimaperheet ja Perhepolku-mallit.

Lasten ja nuorten mielenterveyttä tukevaa, ennaltaehkäisevää työtä on lähdetty kehittämään osana perhekeskusten ja kuntien lasten, nuorten ja perheiden palveluiden kehittämistä monialaisesti. Psykososiaalisen tuen menetelmistä tuetaan masennus- ja mielialaoireisiin suunnattua IPC-menetelmää (=Inter personal counselling). Koulutukset ovat käynnistyneet ja koulutettujen menetelmäohjaukset toteutuvat Pohjois-Pohjanmaan NMOK-tiimin kautta. Koulutukseen on osallistunut ja ilmoittautunut osallistujia suurimmasta osasta Lapin kunnista.

3.      Palveluiden laadun ja vaikuttavuuden parantaminen

Sote-keskuskehittäminen

Palveluiden laadun ja vaikuttavuuden parantamiseksi Lapin terveyskeskuksissa on käynnistynyt laaja-alainen toiminta- ja työskentelymallien tarkastelu. Terveyskeskuksissa ollaan kehittämismyönteisiä ja muualla kehitetyt ja testatut toimintamallit kiinnostavat. Myös laadukkaan ja vaikuttavan hoidon seuraamista pidetään tärkeänä. Osa kunnista painottaa kehittämistyössä terveyskeskuksen avovastaanottojen kehittämistä ja työskentelykäytäntöjen tarkastelua, osalla painopiste on enemmän monitoimijaisen yhteistyön edistämisessä.

Asiakaslähtöisen terveys-ja hoitosuunnitelman sekä perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteisten asiakkaiden kokonaisvaltaisia asiakassuunnitelmien käyttöä on käyty läpi ja kehittämisprosesseja on käynnistynyt osassa kuntia. Toimintaa tarkastelemalla pyritään panostamaan asiakkaan sairastuuvuuden kokonaisriskin tunnistamiseen ja huomion kiinnittämiseen asiakkaan kannalta vaikuttavaan hoitoon.

Sähköisten palveluiden käyttöä on kartoitettu sote-uudistushankkeiden yhteistyönä ja alueella laajasti käytössä olevan Virtu-palveluportaalin hyödyntämisen mahdollisuuksia on kuntien kanssa käyty läpi erilaisissa verkostoissa ja kuntatapaamisissa. Omaolon ammattilaispalveluiden käyttöä on käynnistetty kahdessa kunnassa kevään aikana ja syksyn käyttöön ottoja on aikataulutettu ja valmisteltu.

Saamenkielen- ja kulttuurinmukaiset palvelut

Kunnissa ja Lapin sairaanhoitopiirillä työskentelevien saamenkieltä puhuvien ammattilaisten verkostoa on ryhdytty kokoamaan kevään aikana. Verkostoyhteistyön tarkoituksena on tukea saamenkielisten työntekijöiden työssä jaksamista sekä kielitaidon ylläpitoa ja kehittymistä. Alueen kulttuurisensitiivisen osaamisen vahvistamiseksi kaikille sote-ammattilaisille tarjottavaa kulttuurisensitiivistä koulutusta on valmisteltu. 

Kielen- ja kulttuurinmukaisten palveluiden laatusuositusten valmistelu on käynnistynyt Rakenneuudistusta tukevan hankkeen tukemana.

4.      Palveluiden monialaisuuden ja yhteentoimivuuden varmistaminen  

Sote-keskuksen kehittäminen

Palveluihin ohjautumista on tarkasteltu kevään aikana kaikilla hankkeen osa-alueilla molempien sote-uudistushankkeiden tuella. Palvelutietovarannon käyttöön kunnissa on perehdytty ja kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistäminen on käynnistynyt Rakenneuudistusta tukevan hankkeen toimesta. Lasten, nuorten ja perheiden palveluissa on käynnistynyt palveluohjauksen kehittäminen sekä virtuaaliassistentin pilotoinnin valmistelu molempien hankkeiden tuella.

Toimintaprosessien, monialaisen ja monitoimijaisen yhteistyön tarkastelu on käynnistynyt kaikilla hankkeen osa-alueilla. Hoito- ja palveluketjuja tarkastelemalla pyritään vahvistamaan palveluiden monialaisuutta ja yhteentoimivuutta. Rakenneuudistusta tukevan hankkeen tukemana on alueen toimijoiden kanssa ryhdytty mallintamaan palveluketjujen hallintamallia. Hallintamallin laadinnalla pyritään edistämään palveluketjun kuvaamista ja prosessien yhtenäistä tarkastelua. Mielenterveys- ja päihdepalveluiden ja työttömien työ- ja toimintakykyarvioiden hoito- ja palveluketjutyöskentelyn taustaselvityksien laadintaa on käynnistelty kevään aikana yhdessä kuntien ja kuntayhtymien kanssa.

Sote-ammattilaisten osaamisen vahvistamisen tarpeita ovat nousseet esille toimintaprosessien tarkastelun yhteydessä. Toiminnan kehittämisen tueksi on suunniteltu ja käynnistetty valmennuksia, koulutuksia sekä kehittämistoiminnan tukea suunniteltujen muutosten eteenpäin viemiseksi. Osaamista vahvistetetaan myös maakunnallisissa verkostoissa, joita on perustettu kevään aikana ikäihmisten palveluiden kehittämiseen ja lasten, nuorten ja perheiden palveluiden kehittämiseen.