Matalaenergisten murtumien sekundaariprevention hoitoketju

Hoitoketjun tavoitteena on matalaenergisen murtuman (=mem) saaneen potilaan uusien murtumien ehkäisy. Toimintamallia toteutetaan erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa sekä niiden yhteistyönä alueellisen luustohoitajaverkoston avulla.

Perustiedot

Toimintamallin nimi

Toimintamallin lyhyt kuvaus

Toteutuspaikka

Kymenlaakson hyvinvointialue; moniammatillinen hoitoketjutyöryhmä, luustohoitajaverkosto

Paikkakunta, maakunta tai hyvinvointialue

Kymenlaakso

Toimintamallin rahoittaja

Ei erillisrahoitusta

Liitteet ja linkit

Hoitoketju Terveysportissa

Toimintamalli lyhyesti

Ratkaisun perusidea **

Toimintamallin tavoitteena on matalaenergisen murtuman saaneen potilaan uusien murtumien ennaltaehkäisy. Lisäksi tavoitteena on vakavien osteoporoottisten murtumien tunnistaminen ja osteoporoosilääkityksen aloittaminen (lonkka- ja nikamamurtumat).

Toimintaympäristö **

Väestön ikääntyessä osteoporoottisten murtumien todennäköisyys ja niihin liittyvät inhimilliset kärsimykset sekä taloudelliset kustannukset tulevat lisääntymään, ellei ryhdytä systemaattisiin toimiin. Tarvitaan laajaa ymmärrystä siitä, miten ja miksi tutkittuun tietoon perustuvaa murtumien ennaltaehkäisyä ja osteoporoosin tehokasta hoitoa toteutetaan. Pahenevan työvoimapulan vuoksi on merkityksellistä panostaa ennaltaehkäisevään työhön sekä väestön ymmärryksen lisäämiseen luustoterveydestä, jotta he osaisivat paremmin kantaa myös vastuuta omasta terveydestään.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

Tutkimuksilla on todennettu, että osteoporoosin hoito ja siihen liittyvä potilaan omahoidon ohjaus toteutuu valtakunnallisella tasolla heikosti ja epätasa-arvoisesti. V 2023 Luustoliiton potilaskyselyssä todettiin, että osteoporoosin omahoidon ohjauksessa on todella merkittäviä alueellisia eroja.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot **

Moniammatillinen hoitoketjutyöryhmä vastaa hoitoketjun päivittämisestä Osteoporoosin käypä hoito suosituksen mukaisesti. Alueellinen luustohoitajaverkosto vastaa toimintamallin toteutuksesta. Esh-luustohoitajat koordinoivat sekundaaripreventiota alueellisesti. Esh-luustohoitajat konsultoivat endokrinologia erityistapauksissa esim, mikäli tutkimustulosten perusteella on syytä epäillä jotain osteoporoosin sekundaarisyytä tai on syytä harkita osteoporoosilääkityksen tehostamista. Osteoporoosi / -penia-diagnoosin saaneille laaditaan hoitosuunnitelma, jota toteutetaan ja seurataan perusterveydenhuollossa. Hoitosuunnitelmassa potilaita kannustetaan Luustoliiton palveluiden ja paikallisyhdistyksen toiminnan piiriin vertaistuen mahdollistumiseksi. Työnjako on sovittu niin, että potilaan hoito jatkuu saumattomasti erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon. Tiedonsiirtoon esh-pth-välillä käytetään sisäistä palautetta. Lääkehoidon aloitus ja hoidon seuranta tapahtuvat pääsääntöisesti perusterveydenhuollossa, jossa lääkäri arvioi osteoporoosilääkityksen tarpeellisuuden luustohoitajan tekemän kartoituksen perusteella. Vakavan murtuman (lonkka- ja nikamamurtumat) sairastaneille on luotu toimintamalli (Hoiku-hammas), jossa heille aloitetaan osteoporoosilääkitys jo kuntoutusjaksolla, hammastarkastuksen jälkeen. Potilaat ohjataan systemaattisesti kaatumisriskien kartoitukseen KaatumisSeulaan, jossa fysioterapeutti ja terveydenhoitaja tekevät laajan kaatumisvaaran arvioinnin, jonka pohjalta laaditaan yksilöllinen toimenpidesuunnitelma ja ohjataan potilaat tarvittaessa jatkotoimenpiteisiin esim ravitsemusterapeutille tai muistipkl:lle. Matalamman murtumariskin potilaat ja alle 55-vuotiaat luustokuntoutujat ohjataan kuntien liikuntaneuvojien ohjaukseen sähköisen Walmu-liikuntalähetteen avulla. Sekä KaatumisSeulasta että liikuntaneuvojilta potilaat voidaan tarvittaessa ohjata kuntien erityisliikuntaryhmiin. DXA-luuntiheysmittaukset tehdään ostopalveluna Terveystalolla, jonne on luotu sähköinen väylä DXA-lähete- ja palaute-liikenteelle. Hyvinvointialueelle on luotu myös digitaalinen luustopolku, jonka avulla voidaan tukea paremmin potilaita heidän omahoidossaan. Digitaalisen luustopolun toteuttamisesta vastaavat kaikki luustohoitajat yhdessä KaatumisSeulan toimijoiden kanssa. Mikäli potilas ei voi ottaa digitaalista luustopolkua käyttöönsä, toteutetaan hoitoketju kirjeitse/soittojen avulla.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä **

Hoitoketjun tunnettavuus ja potilaiden ohjautuminen sen piiriin on lisääntynyt. Ymmärrys vakavan osteoporoottisen murtuman saaneen lääkehoidon tarpeellisuudesta on parantunut. Luustohoitajien asiantuntemusta arvostetaan enemmän. 9-10/2023 Luustoliiton teettämän potilaskyselyn perusteella Kymenlaakso sai hyvinvointialueista parhaan arvosanan osteoporoosin hoidossa. Tämän tuloksen perusteella Luustoliitto myönsi Kymenlaakson hyvinvointialueelle Vuoden 2024 Luustoteko-palkinnon.

Vinkit toimintamallin soveltajille **

Toimintamallin luomiseen ja ylläpitämiseen vaaditaan moniammatillista yhteistyötä. Toimintamallia tulee päivittää säännöllisesti ja päivittämisen vastuuhenkilö(t) on nimettävä. Jotta potilaat ohjautuvat hoitoketjuun oikea-aikaisesti ja kattavasti ja heidän hoitonsa jatkuu saumattomasti, tulee toimintamalli luoda yhdessä esh:n ja pth:n kanssa. Toimintamallin toteutumiseksi tarvitaan luustohoitajaverkosto, joka asiantuntijuudellaan varmistaa hyvän hoidon sekä on muille ammattilaisille konsultoitavissa. Toimintamallia pitää jatkuvasti markkinoida ja lisätä ammattilaisten osaamista verkostoitumalla alueellisesti, moniammatillisesti ja yli organisaatiorajojen.

a. Miksi juuri tämä toimintamalli pitäisi palkita?

Pitkäjänteinen kehitystyö osteoporoosipotilaan hyvän hoidon toteutumiseksi on osoitettu V 2023 Luustoliiton teettämässä potilaskyselyssä, jonka perusteella Kymenlaakson hyvinvointialueelle myönnettiin Vuoden 2024 Luustoteko-palkinto.

b. Miten toimintamallissanne näkyy TerveSos -palkinnon tämän vuoden teema: Monialainen asiakas- ja palveluohjaus ehkäisevässä ja edistävässä työssä

Hoitoketjun avulla pyritään ehkäisemään murtumia ja edistämään luustoterveyttä. Moniammatillisesti, yli organisaatiorajojen ja yhteistyössä kolmannen sektorin kanssa toimiminen lisää toimintamallin tunnettavuutta ja potilaiden oikeinohjautuvuutta eri palveluiden piiriin. Hoitoketjun toteutuksesta vastaavat toimijat ja monialainen yhteistyö edistää yhteisen tavoitteen saavuttamista eli osteoporoosipotilaan hyvän hoidon toteutumista ja uusien murtumien ennaltaehkäisyä.