Perhepäihdekuntoutus kotiin vietävänä palveluna

Perhepäihdekuntoutus kotiin-hankkeessa kehitettiin uusi kotiin vietävä moniammatillisen tiimin tarjoama intensiivisen tuen palvelu päihteitä käyttäville raskaana oleville ja vauvaperheille Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen omaksi toiminnaksi.

Perustiedot

Toimintamallin nimi

Toimintamallin lyhyt kuvaus

Toteutuspaikka

Oulu

Paikkakunta, maakunta tai hyvinvointialue

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue

Toimintamallin rahoittaja

Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)

Liitteet ja linkit

Kuvateksti

Perhepäihdekuntoutus on tarkoitettu raskaana oleville sekä vauvaperheille, joilla on haasteita päihteiden kanssa koko perhe huomioiden. Palvelu on kotiin annettavaa moniammatillisen tiimin tarjoamaa intensiivistä ja tavoitteellista palvelua koko perheelle.

Kuvateksti

Perhepäihdekuntoutus prosessissa on kuvattu 12 eri vaihetta ja jokaiseen vaiheeseen on valittu tutkittuja menetelmiä. Huomioitava kuitenkin on, että vaiheiden järjestys muovautuu työskentelyn edetessä asiakkaan tarpeista ja yksilöllisestä tilanteesta käsin.

Toimintamallin kuvaus

Ratkaisun perusidea

Perhepäihdekuntoutuksen asiakkaaksi ohjaudutaan silloin, kun herää huoli perheenjäsenen päihteidenkäytöstä ja perheessä on raskaana oleva tai alle vuoden ikäinen lapsi. Huoli voi herätä esimerkiksi neuvolassa, päihdetyössä, perhesosiaalityössä, lastensuojelussa, varhaiskasvatuksessa jne. Mikäli perheellä ei ole asiakkuutta lastensuojelussa tai perhesosiaalityössä, perheelle tehdään palvelutarpeen arvio sosiaalipalveluissa. Mikäli asiakkuus on olemassa, voidaan tehdä suoraan päätös perhepäihdekuntoutuksesta. Kaikilla asiakkailla tulee olla asiakkuus päihdepalveluissa ja mikäli sitä ei ole, niin asiakkuus päihdepalveluissa alkaa. Perhepäihdekuntoutus alkaa verkoston kokoamisella, johon kutsutaan perheen kuntoutumisen kannalta oleelliset tahot (sosiaalipalvelut, päihdepalvelut, neuvola, läheisverkosto jne.). Verkostossa tehdään yhdessä perheen kanssa tavoitteet työskentelylle. Perhepäihdekuntoutusta toteutetaan tutkittuja menetelmiä käyttäen asiakkaan muutosvaihe huomioiden. Asiakas on työskentelyssä aktiivinen toimija ja häntä osallistetaan hyödyntämään omia voimavarojaan. Väliarviossa kootaan verkosto uudelleen ja arvioidaan tavoitteiden toteutumista ja asetetaan tarvittaessa uusia tavoitteita. Tavoitteellinen konkreettinen työskentely jatkuu kohti päihteetöntä elämää. Työskentelyn tavoitteena on, että loppuarvion jälkeen asiakas on kuntoutunut ja pärjää itsenäisesti tai siirtyy kevyemmän tuen piiriin. Mikäli kuntoutuksen tavoitteet eivät toteudu, asiakas siirtyy tiiviimmän tuen piiriin. Mikäli asiakkaan kuntoutuksen tavoitteet ei toteudu voidaan loppuarvio ja jatkosuunnitelma tehdä jo aikaisemmin.

Luonnostelimme myös perhepäihdekuntoutuksen prosessia hankkeen alkuvaiheesta alkaen ja hankkeen aikana kokeilimme eri tutkittuja menetelmiä. Perhepäihdekuntoutuksen ja päihdetyön yhteistyön pohjalta syntyi perhepäihdekuntoutus kotiin työskentelyn toimintamalli, johon sisällytettiin päihdekuntoutuksen osa-alueet. Perhepäihdekuntoutus prosessissa on kuvattu 12 eri vaihetta ja jokaiseen vaiheeseen on valittu tutkittuja menetelmiä. Huomioitava kuitenkin on, että vaiheiden järjestys muovautuu työskentelyn edetessä asiakkaan tarpeista ja yksilöllisestä tilanteesta käsin.

Toimintaympäristö

THL on linjannut, että kotiin annettavat palvelut ovat aina ensisijaisia. Kotiin annettava palvelu on linjassaan Pohteen järjestämissuunnitelman kanssa, jonka tavoitteena on oman palvelutuotannon vahvistaminen. Tällä hetkellä Pohteella ei ole omaa kotiin annettavaa palvelua päihteitä käyttäville perheille. Taloudellisesta näkökulmasta tarkasteltuna Pohteen omana palveluna tuotettuna perhepäihdekuntoutus on edullisempaa kuin ostopalvelu tai ympärivuorokautinen laitoskuntoutus. Omana palvelutuotantona asiakkaiden tarpeiden pohjalta yksilöllisesti räätälöity työ on myös inhimillistä mahdollistaen sekä tiiviin tuen että palvelun määrän keventämisen kuntoutumisen edetessä. Kotiin vietävässä palvelussa keskeistä on asiakkaan osallisuuden vahvistaminen voimavaralähtöisesti arjen taitoja vahvistaen hänen omassa elinympäristössään sekä vertaistuen vahvistaminen.

Kehittämistyön avulla pyrittiin katkaisemaan päihderiippuvuuden ylisukupolvisuuden ketjua, joka on erittäin tärkeää sekä yksilön että yhteiskunnan näkökulmasta. Päihderiippuvaisten hyvällä hoidolla ja kuntoutuksella lisätään yksilön yhteiskunnallista osallisuutta esimerkiksi lisäämällä hänen mahdollisuuksiaan parempaan terveyteen, koulutukseen, toimeentuloon ja sosiaalisin suhteisiin. Yksilön osallisuus on kuulluksi tulemista ja vaikuttamista omiin asioihin. Yksilön kuntoutuminen vaikuttaa laajasti päihderiippuvaisen sosiaaliseen ympäristöön ja tätä kautta sillä on vaikutusta myös yhteiskunnallisesti.

Kehittämistyössä on hyödynnetty olemassa olevia rakenteita ja työn vaikuttavuutta on lisännyt yhteistyökäytänteistä sopiminen esimerkiksi päihdepalvelujen kanssa. Hankeaikaisen työskentelyn, saatujen palautteiden, kustannusten vertailun sekä vaikuttavuuden arvioinnin myötä vahvistui ajatus siitä, että kotiin vietävälle intensiivisen tuen palvelulle päihteitä käyttäville lapsiperheille on tarvetta myös jatkossa.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Perhepäihdekuntoutus kotiin-hankkeen kohderyhmänä olivat päihteitä käyttävät raskaana olevat naiset tai vastasynnyttäneet sekä vauvaperheiden päihteitä käyttävät äidit, heidän mahdolliset kumppaninsa sekä perheen mahdolliset muut lapset. Toimintaa kehitettiin huomioiden koko perheen tilanne ja hyvinvointi. Kohderyhmän saavuttamiseksi sekundaarisena kohderyhmänä olivat muun muassa neuvoloiden, lastensuojelun ja päihdepalveluiden työntekijät.

Asiakasymmärrystä on kerrytetty keskusteluiden, haastattelujen ja kyselyiden avulla. Asiakkaat arvioivat omaa tilannettaan ja kertoivat toiveistaan työskentelylle. Asiakkaita on osallistettu aktiiviseen toimijuuteen rohkaisemalla ja tukemalla. Yhdessä tekemällä on harjoiteltu arjen asioita heidän voimavaransa huomioiden.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Hankkeen aikana syntynyttä toimintamallia on tarkoitus arvioida ja jatkotyöstää juurruttamisvaiheessa. Keskeistä tässä on yhteiskehittäminen ja johdon tuki. Perhepäihdekuntoutuksen malli on hyödynnettävissä useaan toimintaympäristöön. Jokaisessa toimintaympäristössä toimintamalli rakennetaan olemassa olevat rakenteet huomioiden osaksi palvelukokonaisuutta. Tärkeää on luoda yhteiset rakenteet päihdepalvelujen kanssa, jolloin työ on vaikuttavaa ja asiakkaalle kootaan palvelut hänen omassa arkiympäristössään. Työskentelyyn otetaan mukaan läheisverkosto, kolmannen sektorin palveluja ja arjen muita verkostoja kuten varhaiskasvatusta. Asiakkaita osallistetaan eri elämän osa-alueilla ja sitä kautta tuetaan heitä aktiiviseksi yhteiskunnan toimijaksi.

Hankkeen jälkeen 2/5 työntekijää jatkaa palvelun juurruttamista pysyväksi toiminnaksi koko Pohteen alueelle. Juurruttamistyöhön on irrotettu omasta perustyöstään sairaanhoitaja ja terveydenhoitaja osaksi päiväperhekuntoutuksen tiimiä ja tähän resurssina on kahden työntekijän palkkakustannukset. Perhepäihdekuntoutuksen työskentely suunnitellaan perheiden tarpeiden tarpeista käsin ja työntekijät työskentelevät tarvittaessa myös iltaisin ja viikonloppuisin. Kustannuksena täytyy huomioida myös mahdolliset vuorotyölisät. Päiväperhekuntoutustiimiin jäsenenä toimimisessa etuna on, että työtä tehdään samansuuntaisesti ja moniammatillisesti. Keskeistä on myös se, että asiakkaan vertaistuki voidaan varmistaa sekä asiakkaan arkiympäristössä että tarvittaessa päiväperhekuntoutuksen ryhmätoiminnan avulla.

Keskeistä on informaation antaminen laajasti eri toimijoille, keskustelu eri ammattilaisten kanssa sekä palautteen kerääminen. Tässä keskeistä on asiakkaiden kokemus palvelusta sekä työntekijöiden palautteet. Jatkossa Pohteen asukkaiden tasavertaisuuden takaamiseksi palvelua tulisi olla tarjolla koko Pohteen alueella ja tämä edellyttää tulevaisuudessa useamman tiimin perustamista maantieteellisten välimatkojen vuoksi.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Hankkeen aikana luotiin uusi kotiin vietävä perhepäihdekuntoutuksen toimintamalli päihteitä käyttäville raskaana oleville ja vauvaperheille. Hankeaikaisen työskentelyn, saatujen palautteiden, kustannusten vertailun sekä vaikuttavuuden arvioinnin myötä vahvistui ajatus siitä, että kotiin vietävälle intensiivisen tuen palvelulle päihteitä käyttäville lapsiperheille olisi tarvetta myös jatkossa.

Perhepäihdekuntoutuksen vaiheet aukikirjoitettuna:

Perhepäihdekuntoutus alkaa sosiaalityön päätöksestä ja aloituspalaverissa määritellään tavoitteet työskentelylle.

Perheen tavoitteet konkretisoidaan perheen arkeen. Perheen kanssa tehdään alkukartoituskysely ja täytetään perhekuntoutussuunnitelma. Perheeltä kysytään kirjallinen lupa yhteistyön tekemiseen eri ammattiryhmien kesken ja lupa skannataan asiakkaan asiakirjoihin.
Päihdehistorian kartoitusta tehdään sukupuun ja verkostokartan avulla. Nykytilanteen kartoitusta tehdään Audit-E ja Dudit-E avulla. Huomioitavaa on, että osa asiakkaista on tehnyt kyseiset lomakkeet päihdetyöntekijän kanssa, jolloin riittää puheeksi otto. Aloitetaan työskentely tavoitteiden mukaisesti.
Päihderiippuvuuden fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset vaikutukset. Tärkeää on muistaa päihderiippuvuuden vaikutukset koko perheen kannalta ja keskeistä on lapsen näkökulman huomioiminen. Huomioitava on perheenjäsenten mahdolliset mielenterveyden haasteet ja väkivallan puheeksi otto.
Varhaisen vuorovaikutuksen ja mentalisaatiokyvyn tukeminen. Tehdään vanhemmuuden roolikartta ja aloitetaan hoivaa ja leiki- työskentely. Varhaista vuorovaikutusta ohjataan ja mallinnetaan koko työskentelyn ajan. Työskentelyssä huomioidaan myös perheen omat leikit ja laulut.
Hyvinvointi- ja terveydelliset asiat. Käydään läpi perheen arkirytmi. Apuna voidaan käyttää päiväjärjestys materiaalia. Kartoitetaan elämäntapa-asiat (ravitsemus, uni ja liikunta). Ohjataan kohti terveellistä ravitsemusta antamalla yksilöllistä ja konkreettista ravitsemusohjausta. Ohjataan perheenjäseniä huolehtimaan riittävästä unesta ja riittävästä liikunnasta ja motivoidaan pieniin elämäntapamuutoksiin. Keskeistä kaikessa ohjauksessa on lapsen kehityksen huomiointi ja perheen yhteinen tekeminen (yhdessä ruokailu ja perheen yhteinen tekeminen)
Päihdekuntoutuksen eteneminen. Tehdään yhteinen kotikäynti päihdetyöntekijän kanssa ja muodostetaan yhteinen ymmärrys perheen päihdetilanteesta. Huomioidaan missä muutosvaihemallin vaiheessa perhe on.

Väliarvioinnissa käydään läpi perheen tilanne ja tarkennetaan perheen välitavoitteet.

Väliarvioinnin jälkeen tarkastellaan perheen kokonaistilannetta, konkretisoidaan välitavoitteet perheen arkeen voimavaralähtöisesti ja päivitetään perhekuntoutussuunnitelma. Lapset puheeksi-menetelmää käytetään perheen vahvuuksien kartoituksessa.
Arjen taitojen vahvistaminen on keskeinen osa työskentelyä koko prosessin ajan. Se on perheen tarpeista lähtevää konkreettista ohjausta, neuvontaa ja yhdessä tekemistä. Se voi olla esimerkiksi ruoanlaiton opettelua, terveellisen ravitsemuksen ohjausta, kaupassa käynnin harjoittelua, kodin turvallisuuteen liittyvien asioiden tarkastelua, vaatehuollon harjoittelua jne.
Harjoitellaan talouden hallintaa ja ohjataan tarvittaessa etuus-, asunto-, opinto- ja työelämäasioissa. Tuetaan osallisuutta ja omaa toimijuutta. Aktivoidaan asiakkaita opiskeluun ja työelämään liittyvissä asioissa.
Työskentelyssä nostetaan tärkeäksi asiaksi perheen yhteinen tekeminen ja leikin merkitys lapsen kehitykselle. Ideoidaan perheen kanssa heille mielekästä yhteistä tekemistä ja mallinnetaan leikkiä. Tutustutaan lähiympäristön mahdollisuuksiin, esimerkiksi käydään lähikirjastossa, leikkipuistoissa, retkillä jne.
Tuetaan perheitä päihteettömässä arjessa ja tuetaan mielekästä vapaa-ajan tekemistä. Tutustutaan erilaisiin vapaa-ajan palveluihin ja vertaistukeen. Käydään tutustumassa erilaisiin vapaa-ajan palveluihin ja vertaistukiryhmiin.
Koko työskentelyn ajan suunnataan työskentelyä kohti päihteetöntä elämää. Tehdään toimintasuunnitelma päihteettömän elämän avuksi ja käydään läpi avun hakemiseen liittyvät asiat. Tehdään perhekuntoutussuunnitelman loppuyhteenveto.

Loppuarviossa tehdään perheen ja verkoston kanssa jatkosuunnitelma.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Pysyvän toiminnan alkaessa on syytä kiinnittää huomiota palvelun markkinointiin ja yhteistyötahojen informointiin. Työn vakiinnuttua tarve on yhä systemaattisemmalle monen toimijan yhteistyölle, koska erityistä tukea tarvitsevien lasten kasvuympäristössä vaikuttavien vahvojen riskitekijöiden hallinta on tärkeää lasten turvallisen arjen mahdollistamiseksi. Perhepäihdekuntoutuksen työntekijöiden on tärkeää sopia yhteistyökäytänteet jokaisen ammattiryhmän kanssa, jotta yhteistyö on jouhevaa myös toiminnan vakiinnuttua. Keskeistä on huomioida perheiden arjen verkosto ja ottaa työskentelyyn mukaan myös perheen päihteettömät läheiset esimerkiksi isovanhemmat, koska heillä on tärkeä rooli suojaavien tekijöiden vahvistamisessa.

Perhepäihdekuntoutukselle ei ole nähty tarpeelliseksi tehdä tarkkoja asiakaskriteerejä, mutta prosessin alussa on erittäin tärkeää muodostaa asiakkaan ja verkoston kanssa yhteinen ymmärrys, missä vaiheessa kuntoutumistaan asiakas on. Mikäli asiakas ei tunnista riippuvuuttaan ja hänellä ei ole motivaatiota, kuntoutuminen ei onnistu toivotusti. Tällöin palvelua on mahdollista hyödyntää perheen todellisen arjen näkyväksi tekemisen näkökulmasta, jolloin asioita tarkastellaan erityisesti lasten kasvun ja kehityksen vaarantumisen näkökulmasta riittävän tuen varmistamiseksi perheelle. Lasten näkökulmasta tämä on eriarvoisen tärkeää, että lapsella taattaisiin päihteetön turvallinen arki ja riittävän hyvä vanhemmuus. Perhepäihdekuntoutus voi olla myös hyvä jatkumo laitoskuntoutusjakson jälkeen. Tällöin keskeistä on asteittainen siirtyminen laitosympäristöstä kotiympäristöön ja päihdekuntoutuksen jatkuminen kotona riittävän pitkään.

Hankkeen aikana oli käytössä useita tutkittuja menetelmiä, jotka löytyvät prosessikaaviosta ja perhepäihdekuntoutus kotiin-toiminnan vakiintuessa menetelmien arviointia on jatkettava ja tarvittaessa voidaan hyödyntää myös muita tutkittuja menetelmiä. Lapset puheeksi- menetelmä on prosessikaaviossa väliarvion jälkeen. Huomionarvoinen asia on, että lapset puheeksi-menetelmää voi käyttää missä tahansa prosessin vaiheessa. Lapset puheeksi- menetelmä on tutkittu ja tuttu menetelmä eri ammattiryhmien keskuudessa ja siksi sitä on perusteltua käyttää etenkin perheissä, joissa on isompia lapsia. Perhepäihdekuntoutuksen työntekijöiden on hyvä selvittää kunkin perheen kohdalla, onko varhaiskasvatuksessa, koulussa tai neuvolassa tehty lapset puheeksi-keskustelu ja osallistua aktiivisesti neuvonpitoihin.

Pysyvään toimintaan siirryttäessä keskeistä on seurantatiedon kerääminen lasten kiireellisten sijoitusten ja huostaanottojen määristä, koska lyhyt hankeaika ei tätä mahdollistanut. Perhepäihdekuntoutuksen vaikuttavuuden seurantaa on tärkeää jatkaa myös toimivan asiakaspalautejärjestelmän ja työntekijöiden kuulemisen avulla. Keskeistä on seurata perheiden kuntoutumista ja päihteettömyyden toteutumista. Jatkossa on huolehdittava, että saumaton yhteistyö perhepäihdekuntoutuksen ja päihdepalvelujen välillä jatkuu. Perhepäihdekuntoutuksen työntekijöillä tulee olla päihdepalveluista vahva tuki ja mahdollisuus konsultoida päihdelääkäriä. Myös työturvallisuuteen tulee kiinnittää huomiota ja Securitas- sovellus ja turvanappi on todettu hankkeen aikana toimivaksi. Hankkeen aikana työtä tehtiin työparityönä. Jatkossa on arvioitava, onko työparityö kaikkien perheiden kanssa ja kaikissa tilanteissa välttämätöntä. Rekrytoitavien työntekijöiden kohdalla jo käyty Hoivaa ja Leiki- menetelmäkoulutus vähentää koulutustarvetta, sillä menetelmäkoulutus on edellytys laadukkaalle työskentelylle ja ylisukupolvisen päihteiden käytön katkaisemiselle. Työn vakiintuessa on tärkeää huolehtia, että tulevat työntekijät käyvät Hoivaa ja Leiki- menetelmä koulutuksen. Ihanteellista olisi, että tiimissä olisi kuusi työntekijää, joilla parityö toteutuisi paremmin kuin viiden hengen työryhmällä. Päihdetyöntekijän ei ole välttämätöntä kuulua tiimiin, jos perhepäihdekuntoutus toimii saumattomassa yhteistyössä ja yhteisten tavoitteiden mukaan päihdepalvelujen kanssa. Tärkeää on kuitenkin, että työntekijöillä on tietoa päihderiippuvuussairaudesta ja sen luonteesta sekä mielenterveyspuolen osaamista. Hankkeessa tuli näkyväksi, että kaikkien ammattiryhmien osaamiselle oli käyttöä ja hankkeessa osattiin erittäin hyvin hyödyntää jokaisen ammattiryhmän osaamista.