POSOTE-20 Monialainen tiimityö sote-keskuksessa
Tiimimalli on suunnattu työikäisille henkilöille, joilla on sosiaalisia ja terveydellisiä haasteita. Tiimi koostuu asiantuntijoista, järjestön edustajista ja asiakkaan/potilaan läheisistä, jotka kootaan tarpeen mukaan asiakkaan suostumuksella.
Oivalla ja ymmärrä
Monialaisen tiimimallin kehittäminen on osa Tulevaisuuden sotekeskus-ohjelman toimenpiteitä Pohjois-Savossa. Pitkän tähtäimen tavoitteina on, että monialaiset sosiaali- ja terveyspalvelut ovat asiakkaiden ja potilaiden hyödynnettävissä yhdellä yhteydenotolla ja asiakkaiden / potilaiden tarpeita vastaava monialainen tuki toimii saumattomana kokonaisuutena.
Tavoitteena on asiakkaiden / potilaiden tarpeita vastaavat palvelut, oikea-aikaisuus ja monialaisuus. Asiakkaiden / potilaiden oikea-aikainen riittävä hoito ja tuki vähentää päällekkäisien palvelujen käyttöä, palveluiden väliin tippumista sekä edistää kuntoutumista.
Tällä hetkellä ei ole selkeää toimintamallia työikäisen useita palveluja tarvitsevan asiakkaan / potilaan kokonaistilanteen selvittämiseen ja yhteistyön toteuttamiseksi.
Asiakkaan / potilaan moninaiset tarpeet voivat jäädä huomaamatta, tai tilannetta voidaan jäädä seuraamaan ilman suunnitelmaa tai ohjataan eri asiantuntijan / palvelun piiriin.
Asiakkaan / potilaan palvelutarpeiden vuoksi voivat eri alojen ammattilaiset työskennellä toisistaan tietämättä eikä palveluista tule asiakkaan kannalta selkeää kokonaisuutta.
Mallia kehitettiin yhteiskehittämisen periaattein. Kehittäjäjoukko oli monialainen, johon kuului perusterveydenhuollosta: (2) sairaanhoitajaa, (2) lääkäriä, fysioterapeutti, Päihdepalvelusäätiön edustaja sekä aikuissosiaalityön palveluohjaaja ja (2) sosiaalityöntekijää. Esihenkilöt olivat mukana mahdollisuuksien mukaan. Asiakkaan näkemystä kehittämiseen toi kokemusasiantuntija. Johto sitoutettiin mukaan toimintamallin luomiseen.
Kehittäjäjoukko saatiin koottua johdon tuella ja työntekijöiden omien innostuksien myötä. Kehittäminen tapahtui työpajoissa, joihin jokaiseen laadittiin tavoitteet. Kehittäminen käynnistettiin tavoitteiden läpikäymisellä ja yhteisten arvojen laatimisella. Työpajoissa työstettiin asiakasesitettä, työntekijäohjetta ja tunnistettiin asiakkaiden palvelutarpeita.
Sotekeskuksen tavoitteena monialaisen toiminnan ja saumattoman yhteistyön varmistaminen. Tavoitteena on parantaa tuen ja hoidon oikea-aikaisuutta ja saatavuutta, jonka avulla myös tehostetaan resurssien käyttöä. Toiminnalla tavoitellaan asiakaslähtöisyyttä, osallisuutta, luotettavuutta/luottamusta ja sitoutumista, jotka on myös määritelty toiminnan arvoiksi.
Kehittämisen aikana toimintamallia arvioidaan ja parannetaan suunnitelmallisesti. Kerätään seurantatietoa tiiimin työskentelystä. Kerätään palautetta tiimiin osallistuneilta asiakkailta ja asiantuntijoilta. Sekä pidetään seurantapalavereja. Toimintamallin vaiheiden selvittämiseksi tiimin vastuuhenkilö täyttää seurantalomakkeen tiimitapaamisen jälkeen.
Määritetään tiimin kokoonpano, toimintaperiaatteet ja käytännöt sekä toteutetaan pilotti ja tehdään tarvittavia muutoksia.
Kohderyhmä on työikäiset henkilöt, joilla on sekä sosiaalisia ja/tai terveydellisiä haasteita ja tarpeita usealle eri palvelulle.
Asiakas osallistuu omaan palveluprosessiinsa vahvana toimijana ja häneltä pyydetään palautetta palvelukokemuksesta. Kokemusasiantuntija tuo asiakasnäkemyksen mallin kehittämiseen.
Kuvittele ja kokeile
Työskentelyssä hyödynnettiin Paljon tukea tarvitsevat - Paljon palveluja käyttävät -hankkeessa laadittua Monialaisen yhteistyön ABC-toimintamallia. Yhteistyötä tehtiin SOKK- ja Ydinasia-hankkeen kanssa.
Toimintaa kehitettiin työpajatyöskentelyssä. Työpaja työskentelyä varten tarvitaan johdon tuki ja työntekijöiden kiinnostusta, jotta voidaan kehittää työntekemisen tapoja ja käyttää aikaa kehittämistyöhön. Työpaja sarja oli kokonaisuudessaan 6 tapaamisen mittainen.
Työpajasarja aloitettiin (1) ja lopetettiin (6) kehittämistyöhön osallistuneiden yksiköiden kaikille työntekijöille ja esihenkilöille suunnatuilla Kick-offeilla, joissa käytiin laajemmin kehittämistyötä läpi. Näissä tilaisuuksissa pohdittiin myös perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteistyötä sen onnistumisia, haasteita sekä tutustuttiin asiakkaiden / potilaiden palvelutarpeisiin. Lähtökohtana työskentelylle oli asiakasosallisuus ja asiakkaan pitäminen toiminnan keskiössä niin, että asiakas /potilas saa apua ja tukea yhdellä yhteydenotolla. Asiakkaiden tarpeet ohjaavat palvelun sisältöä
Työpajoissa (2-5) keskityttiin valitulla monialaisella tiimillä sopimaan yhteisestä näkemyksestä, luotiin tiimin arvot ja periaatteet sekä sovittiin käytännön toimintatavat. Tiimin arvoiksi ensimmäisessä työpajassa määriteltiin:
- Asiakaslähtöisyys
- Asiakkaanosallisuus
- Luottamus/luotettavuus
- Sitoutuminen
Työpajoissa työskentelyssä luotiin asiakasesite sekä työntekijäohjeet. Työpajoja järjestettiin hybridinä yhteensä kuusi kertaa syys-joulukuun 2021 välisenä aikana. Ammattilaiset pystyivät osallistumaan pajoihin paikan päällä tai etänä Teams yhteydellä.
Työpajasarjan aikana tutustuttiin toistemme työhön, sen mahdollisuuksiin ja reunaehtoihin sekä opittiin tunnistamaan asiakkaiden/potilaiden sosiaalisia- ja terveydellisiä palvelutarpeita. Työpaja työskentely oli äärimmäisen tärkeää, jotta pystyttiin sitoutumaan monialaisen tiimin työskentelyyn, ymmärrettiin yhteisten asiakkaiden tarpeita ja tutustuttiin.
Alussa monialaisen tiimimallin pilotoinnin kohteena oli kaksi vaihtoehtoa Kuopiossa; Pyörön terveysasema kaupunkitaajamassa ja Nilsiän seututerveysasema. Yhdessä ohjausryhmän ja projektista vastaavan henkilön kanssa kohteeksi valittiin maaseutumainen Nilsiä. Monialaiseen tiimiin kuuluu perusterveydenhuollon, sosiaalihuollon, kuntoutuksen, päihdepalveluiden ja mielenterveyspalveluiden edustajat.
Kokemusasiantuntija oli mukana kehittämistyössä. Hän toi esille vahvasti asiakkaan tiimiin osallistumisen vapaaehtoisuutta ja varhaisen tuen mahdollisuutta. Kokemusasiantuntija korosti selkeää suunnitelmaa ja vastuutyöntekijän määrittämistä.
Tiimityötä pilotoidaan 1.1.-30.6.2022 välisenä aikana. Tiimiin osallistuu asiakkaan tarpeen mukaisesti lääkäri, sairaanhoitaja, psykiatrinen sairaanhoitaja, päihdetyöntekijä, sosiaalihuollon palveluohjaaja, sosiaalityöntekijä, fysioterapeutti sekä asiakkaan niin halutessa hänen läheisensä ja järjestötyöntekijä/ kokemusasiantuntija. Tiimi kokoontuu vain tarvittaessa. Tiimi kokoontuu joka toinen perjantai klo 10-12. Tiimi kokoontuu Nilsiän terveyskeskuksessa, jossa myös etäosallistumisen mahdollisuus. Varaukset ovat tiimin jäsenten kalentereissa. Tieto tarpeesta osallistua tiimiin edellisen viikon perjantaina klo 12 mennessä => työaika vapautuu muuhun asiakastyöhön, mikäli varausta ei ole.
Kokeilun tavoitteena on, että monialaiset sosiaali- ja terveyspalvelut ovat asiakkaiden ja potilaiden hyödynnettävissä yhdellä yhteydenotolla. Lisäksi tavoitteena on, että asiakkaiden ja potilaiden tarpeita vastaava monialainen tuki toimii saumattomana kokonaisuutena. Selkeä asiakasohje antaa asiakkaalle tarvittavan tiedon monialaisen tiimin toiminnasta.
Ammattilaisten osaamisen lisäämistä tarvitaan palvelutarpeiden tunnistamiseksi. Selkeä työntekijäohje helpottaa asiakkaiden ohjaamista tiimiin ja tiimityön prosessin etenemistä.