Sote-keskustoimintamallin käyttöönotto, Kanta-Hämeen hyvinvointialue, (RRP, P4, I1)
Monialaista tai sote-yhteistyötä tarvitsevan asiakkaan varhainen tunnistaminen ja ohjautuminen palveluihin ja palveluissa Sote-keskus toimintamallin toimiessa viitekehyksenä.
Kanta-Hämeen hyvinvointialue koostuu 11 kunnasta, jotka jakautuvat kolmeen seutuun: Forssan seutu (Forssa, Humppila, Jokioinen, Tammela, Ypäjä), Riihimäen seutu (Hausjärvi, Loppi, Riihimäki) ja Hämeenlinnan seutu (Hattula, Hämeenlinna, Janakkala). Kullakin seutukunnalla sijaitsee sotekeskus, joiden lisäksi alueella on pienempiä toimipisteitä. Palveluverkkouudistus on käynnistetty hyvinvointialueella. Toimintamalli kohdistuu hyvinvointialueen perustason palveluihin ja sen yhdyspintoihin.
Palveluiden yhteensovittamisen kuvaus on tehty Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -hankkeessa (Tulsote -hanke). Tarvitaan vielä yhtenäisten käytäntöjen ja osaamisen varmistamista, toimintamallin käyttöönoton johtamisen tuki sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön mahdollisuuksien vahvistamista.
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteena on tasa-arvoisempi palvelujen saatavuus ja ihmisten välisten hyvinvointi- ja terveyserojen vähentäminen.
Sosiaali- ja terveydenhuolto ovat toimineet lähtökohtaisesti siiloutuneesti ja tiedonkulussa on tunnistettu haasteita. Erilliset tietojärjestelmät eivät tue tiedonkulkua.
Asiakkaalla voi olla useita asiakkuuksia ja suunnitelmia sekä päällekkäisiä palveluita. Palvelun vastuutaho ei ole aina selvillä.
Ammattilaisten osaaminen on keskittynyt omaan substanssialaan. Ei tunneta tunneta toisten toimialojen työtä ja käytäntöjä.
Hoidon jatkuvuus ei toteudu tasapuolisesti eri palveluissa.
Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöstä hyötyvän yhteisasiakkaan tunnistamisessa on haasteita. Hoito ja palvelu ei aina toteudu oikea-aikaisesti.
Noin 10% hyvinvointialueen asukkaista tarvitsee paljon tai useita sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita. Heistä 2/3 tarvitsee sekä sosiaali-, että terveydenhuollon-palveluita. Terveydenhuollossa T3-ajat eivät täytä tavoiteltuja arvoja (1.9.2023-31.12.2024 ohjeistus ja enimmäisajat). Kiireettömään sosiaalihuollon palvelutarpeen arvioon odotusaika keskimäärin 11 arkipäivää (syksy 2023 tilanne).
Sote-keskus -toimintamallin mukaisen yhteistyön jalkautuminen vastaa Oma Hämeen strategiseen toimenpiteeseen: Autamme sopivalle polulle.
- Asiakas tunnistetaan ja ohjataan palveluihin ja palveluissa
- Hyödynnetään kuvattuja palvelupolkuja
- Ymmärretään eri ammattilaisten roolit asiakkaan palvelun kokonaisuudessa, yhteistyön suunnitelma laaditaan ja varmistetaan, että kaikilla palveluihin osallistuvilla on siihen näkyvyys, myös asiakkaalla.
- Yhteistyökanavat ovat sovittu ja kaikkien tiedossa
- Ammattilaisilla on osaaminen ja valmiudet toteuttaa toimintamallia
- Rakenteinen kirjaaminen vahvistaa tiedonkulkua ja mahdollistaa tiedolla johtamisen
Erillisiä kehittämisen kohdennuksia. Esimerkiksi NEET-nuoret, aikuiset mielenterveys- ja päihdeongelmaiset yhteisasiakkaat, Asiakkuudenhallinta (CRM) kehittäminen yhteisasiakkuuden näkökulmasta, asiakastietolain antamat mahdollisuudet, Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen yhteisasiakkuuden näkökulmasta. Perhekeskuksen Oma Tiimi -malli.
Hyvinvointialueella on yhteinen monialaisen ja sote-yhteistyön toimintamalli käytössä. Organisaation rakenteet mahdollistavat sote-keskus -toimintamallin mukaisen toimintatavan. Yhdenmukainen kirjaaminen ja tilastointi mahdollistavat toimintamallin vaikuttavuuden mittaamisen.
Asiakas tulee kuulluksi ja omahoitovalmiudet lisääntyy. Asiakas on mukana Monialaisen suunnitelman laatimisessa.
Oma Hämeen työntekijöillä on valmiudet ja työkalut toimia sote-keskus -toimintamallin viitekehyksen mukaisesti.
Tavoitteena saada yhteinen malli yhteisasiakkuuksien tunnistamiseksi ja siitä seuraavaan prosessiin.
Asiakas asioi kiireettömissä asioissa yhdessä tehdyn suunnitelman mukaisesti.
Vastuuhenkilö koordinoi asiakkaan palveluita. Sote- ja monialainen yhteistyö on toimivaa.
Asiakkaan palvelut ovat oikea-aikaisia ja oikein mitoitettuja. Hyvinvointia ja terveyttä tukevat palvelut huomioidaan asiakkuuden eri vaiheissa. Asiakkaat ohjautuvat tarpeiden mukaisesti oikealle ammattilaiselle. Asiakastyytyväisyys nousee. Työhyvinvointi lisääntyy. Tiedolla johtaminen vahvistuu. Toiminta on yhdenmukaista uuden Asiakastietolain kanssa.
Organisaatiossa tunnistetaan monialaisen ja sote-yhteistyön hyödyt palvelutuotannossa. Yhteinen toimintakulttuuri.
Toimintamallin käyttöönoton astetta voi seurata yhteisasiakkuus -asiakasryhmä merkinnällä, Monialaisten suunnitelmien määrällä, PROM-elämänlaatumittarilla ja asiakastyytyväisyydellä (NPS).
Organisaatiossa tulee olla yhteinen tahto-tila parantaa yhteisasiakkaiksi tunnistettavien palveluita. Toimintamallin käyttöönotosta tulee tehdä suunnitelma, mikä mahdollistaa ennakoinnin ammattilaisten arjessa. Asiakkaita ja yhteistyökumppaneita organisaation sisällä ja ulkopuolella tulee informoida asiasta. Käyttöönotolle tulee määritellä tavoitteet ja arjen tuki tulee vastuuttaa.
Noin 10% hyvinvointialueen asukkaista tarvitsee paljon tai useita sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita. Heistä 2/3 tarvitsee sekä sosiaali-, että terveydenhuollon-palveluita. Hyvinvointialueella terveydenhuollossa T3-ajat eivät täytä tavoiteltuja arvoja (1.9.2023-31.12.2024 ohjeistus ja enimmäisajat). Kiireettömään sosiaalihuollon palvelutarpeen arvioon odotusaika keskimäärin 11 arkipäivää (syksy 2023 tilanne).
Toimintamallin mukaisella yhteisasiakkaalla on tunnistettu useita eri palvelutarpeita, erityisesti sosiaali- ja terveyspalveluissa, palvelujen käyttöä on runsaasti, asiakas hakeutuu toistuvasti päivystykseen. Asiakkaalla itsellään, hänen läheisellään tai ammattilaisella herää huoli tilanteesta, mikä voi toimia ns. hiljaisena signaalina yhteisasiakkuuden tarpeen kartoittamiseksi.
Yhteiskehittäminen Kanta-Hämeen Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -hankkeessa tuotti toimintamallikuvauksen.
Sujuvat palvelut -valmennuksessa luotiin pohjaa Kanta-Hämeen NEET-nuorten palvelukokonaisuuden kehittämiselle, jota on hyödynnetty tässä kokonaisuudessa. NEET-nuorten sosiaali- ja terveyspalvelut ja palveluohjaus, Kanta-Hämeen hyvinvointialue, Sujuvat palvelut- valmennus(RRP,P4,I1) | Innokylä
Yhteisasiakkuuden tunnistaminen ja palveluiden käynnistäminen
- Segmentoinnin seurauksena asiakas liitetään monipalveluasiakkaiden ryhmään. Herätteet auttavat tunnistamaan millaisista yhteisasiakkuuksista monipalveluasiakkaiden segmentissä kulloinkin on kyse
- Yhteisasiakkuuden tunnistanut ammattilainen kartoittaa asiakkaan (ja mahd. läheisten) kanssa asiakkaan kokonaistilanteen ja arvioi sen perusteella yhdessä asiakkaan kanssa, mistä palvelusta/palveluista tai keiden ammattilaisten on hyvä palveluihin osallistua. Arvioidaan myös, tarvitaanko asiakkaan suunnitelman laatimiseen muita ammattilaisia mukaan, vai riittääkö esim. konsultaatio tarvittaessa. Arvioidaan asiakkaan kanssa keitä ammattilaisia tarvitaan asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaisten palveluiden tuottamiseen.
Vastuutyöntekijän nimeäminen
- Vastuutyöntekijä kirjataan asiakkaan perustietoihin asiakas- ja potilastietojärjestelmissä
- Vastuutyöntekijäksi nimetään se ammattilainen, joka osallistuu asiakkaan tarpeiden mukaisten palveluiden tuottamiseen eli sieltä palveluista, missä asiakas pääasiassa asioi. Omatyöntekijä sosiaalihuollosta nimetään SHL 1301/2014 42 §:n mukaan vähintäänkin erityistä tukea tarvitseville asiakkaille
-
Tilanteen mukaan vastuutyöntekijä voidaan saattaen vaihtaa. Esim. tilanne, jossa asiakkaan voimavarat riittävät vaikkapa ensin yhteen ongelmaan ja vasta sitten toisen ongelman ratkaisuun.
-
Vastuutyöntekijä ja asiakas sopivat kiireettömissä asioissa yhteydenottotavoista. Sopimus voi olla myös niin päin, että ammattilainen sovitusti kontaktoi asiakasta.
-
Asiakkaan tulee tietää, kun on hänelle nimetty omatyöntekijä tai vastuutyöntekijä. Asiakas saa informaation vastuutyöntekijän roolista asiakkaan palvelukokonaisuudessa.
-
Vastuutyöntekijöitä voi tarvittaessa olla nimettynä myös kaksi tai omatyöntekijän lisäksi vastuutyöntekijä
-
Yksiköissä voidaan sopia, jaetaanko vastuutyöntekijän rooleja tasaisesti vai keskitetäänkö joillekin ammattilaisille --> mahdollinen keskittäminen tulee huomioida muita tehtäviä jaettaessa.
-
Vastuutyöntekijän tehtävät
-
Asiakkaan tilanteen kartoitus – voi olla myös jo valmiina, eEsitietolomakkeen hyödyntäminen, mahdollisesti tarvittavien luovutusluvat ja suostumukset asiakastietojen vaihtoa varten.
-
Asiakkaan yksilöllisen palvelutarpeen mukaisen yhteistyön käynnistäminen, informaatio asiakkaalle, millaisesta yhteistyöstä on kyse, mikä merkitys on suunnitelmalla, sovitaan yhteydenottotavoista kiireettömissä asioissa ym.
-
Suunnitelman laatiminen yhteistyössä asiakkaan kanssa ja mahdollisten muiden ammattilaisten tukemana. Yksi yhteinen suunnitelma tukee palveluiden oikea-aikaisuutta, kohdentumista ja päällekkäisyyden vähenemistä --> kapasiteettia vapautuu
-
Kannustaa asiakasta ottamaan itse vastuuta omasta hyvinvoinnistaan ja tekemään hyvinvointia edistäviä valintoja
-
Palveluiden koordinointi ja suunnitelman päivittymisestä huolehtiminen (Huom. suunnitelmaa tulee päivittää myös muiden ammattilaisten tarvittaessa), varmistaa, että oma nimi on merkitty asiakkaalle laadittuun Monialaiseen suunnitelmaan vastuutyöntekijäksi.
-
Toimia yhteisten kirjaamiskäytäntöjen mukaisesti. Sisältää asiakasryhmämerkinnän.
-
Jatkuva arviointi
-
Asiakkaalle laadittuun suunnitelmaan tulee aina palata kontakteissa ja täydentää/päivittää sitä palveluiden edetessä – ei siis yksin vastuutyöntekijän tehtävä
-
On hyvä sopia asiakkaan kanssa miten ja milloin arvioidaan hänen tilannettaan – kun seurantaväli ei ole liian pitkä, saattavat suunnitellut kontaktit riittää tueksi
-
Vastuutyöntekijän roolin tavoitteena on keventyä asiakkuuden edetessä ja asiakkaan omien voimavarojen lisääntyessä. Jo suunnitelmaa tehtäessä ja vastuutyöntekijän nimeämisen vaiheessa on hyvä sopia ns. määräaikaisesta, intensiivisestä tuesta asiakkaalle, jottei muodostu sellaista asiakkuutta, jonka keventäminen heikentää asiakkaan tilannetta. Joskus vastuutyöntekijän rooli jää pysyväksi.
-
Henkilökohtainen tietomalli mahdollistaa lyhyellä aikavälillä asiakkaan palveluiden käytön seurannan. Pitkällä aikavälillä voidaan seurata asiakkaan toimintakykyä, hyvinvointia ja terveydentilaa. Seurannan mittareista tulee tehdä päätös.
-
Vastuutyöntekijäroolin tasaisesta jakautumisesta huolehtiminen.
-
Yhteisasiakkuuksien määrän seuranta.
-
Johtamisen vastuut toimintamallin käyttöönotossa
-
Resurssin riittävyyden arviointi.
-
Kvartaaliarviointi.
-
Asiakaspalautteen seuranta ja mahdolliset toimenpiteet.
-
Strategian toteutumista tukevat OKR-tavoitteet ja mittarit.
-
Oma PROM-kysely yhteisasiakkaille
-
NPS
NEET-nuorten palveluiden kehittämisen ehdotus
-
Kuvaamme NEET-nuorten palvelukokonaisuuden, mikä sisältää asiakkuuksien tunnistamisen muissa palveluissa ja yhteisasiakkuuksien tunnistamisen yhteyteen toimintaohjeen ammattilaisille.
-
Tavoittelemme sote-yhteisen työn kriteerit täyttävää palvelukokonaisuutta sekä
-
palveluiden, toimintamallien ja kirjaamisen yhdenmukaistamista Oma Hämeen alueella.
-
Kiinnitämme huomiota palveluiden vaikuttavuuden arviointiin esim. henkilökohtaisen tietomallin avulla.
Aikuisten mielenterveys- ja päihdeongelmaisten yhteisasiakkuuden tunnistaminen
-
Yhteisasiakkuuden tunnistaminen koottujen herätteiden perusteella
-
Herätelistaus
-
-
Vastuutyöntekijän nimeäminen ja tehtävät
Kuva
Kuva
Yhteisasiakkaan toimintamalli liitetään Hoidon jatkuvuus -malliin (Omalääkärimalli), koska molemmat voivat hyötyä toisistaan ja hyvinvointialueella omalääkäreiden ja omahoitajien merkitseminen on aloitettu juuri monipalvelu- ja jatkuvuusasiakkaista. Ensimmäiseen käyttöönottoon valikoitui melko suurella terveysasemalla asioivat yhteisasiakkaat.
Ammattilaiset tunnistavat sote- tai monialaisesta yhteistyöstä hyötyvät asiakkaat, ja käynnistävät palvelun, mikäli asiakas on halukas yhteistyöhön. Ammattilaiset varmistavat asiakkaalta tarvittavat yksilöidyt luovutusluvat ammattilaisten väliseen tiedon vaihtoon ja kutsuvat yhteistapaamisen koolle tarvittavalla laajuudella asiakas mukaan luettuna. Yhteistapaamisessa laaditaan asiakkaalle monialainen suunnitelma, joka ei korvaa lakisääteisiä asiakas- tai terveys- ja hoitosuunnitelmia vaan toimii nimenomaan yhteistyön suunnitelmana. Asiakkaalle nimetään samalla vastuutyöntekijä (tai vastuutiimi), jonka tehtävänä on koordinoida palveluita ja varmistaa, että asiakkaalle laadittu Monialainen suunnitelma on ajantasainen ja päivittynyt. Yhteisasiakkuus on määräaikainen ja se päätetään yhteistyössä asiakkaan kanssa.
Uuden toimintamallin käyttöönotto ja hyväksyminen edellyttää positiivista puhetta ja ennakointia. Ennakointi mahdollistaa sen, ettei uuden opettelu tee ammattilaisten työpäivistä liian kuormittavia. Muutostilanteessa on arvioitava, mitä muuta tekemistä voi jättää vähemmälle tai onko mahdollista esimerkiksi saada tukea muista yksiköistä vaikkapa kiirevastaanottoihin. Ennakointiin sisältyy myös tiedon jakaminen niin, että ammattilaiset pystyvät sen omaksumaan. Rauhoitutaan ja keskitytään vain uuden toimintamallin käyttöönottoa tukevaan tiedonkeruuseen ja yhteisiin sopimuksiin.
On tunnistettu, että oman toimialan ulkopuolelle suuntautuvassa yhteistyössä on tärkeää olla nimettynä ns. vastinparit tai ammattilaiset yhteystietoineen, sillä yhteydenpidossa on tunnistettu epävarmuutta. Eri ammattilaisten työtehtävien ja vastuiden tunteminen auttaa hahmottamaan, ketä ammattilaisia yhteistyöhön kunkin asiakkaan kohdalla tarvitaan.
Arjessa on hyvä olla tukea tarjolla nopeasti. Erityisesti asiakkuuksien tunnistaminen voi olla alkuun haasteellista. Yhteistapaamisten käynnistäminen koettiin ehkä kaikkein vaikeimpana ja työläimpänä asiana toimintamallin käyttöönotossa, mikä kannattaa huomioida jo valmistautumisessa esimerkiksi yhteistyökumppaneiden kanssa yhteisinä tilaisuuksina järjestettävät työpajat. On helpompi asioida ammattilaisten kanssa, jotka ovat ennestään jollain tavalla tuttuja.