Sote-keskustoimintamallin käyttöönotto, Kanta-Hämeen hyvinvointialue, (RRP, P4, I1)

Yhteisasiakkuuden tunnistaminen ja palveluiden käynnistäminen

• Segmentoinnin seurauksena asiakas liitetään monipalveluasiakkaiden ryhmään. Herätteet auttavat tunnistamaan millaisista yhteisasiakkuuksista monipalveluasiakkaiden segmentissä kulloinkin on kyse
• Yhteisasiakkuuden tunnistanut ammattilainen kartoittaa asiakkaan (ja mahd. läheisten) kanssa asiakkaan kokonaistilanteen ja arvioi sen perusteella yhdessä asiakkaan kanssa, mistä palvelusta/palveluista tai keiden ammattilaisten on hyvä palveluihin osallistua. Arvioidaan myös, tarvitaanko asiakkaan suunnitelman laatimiseen muita ammattilaisia mukaan, vai riittääkö esim. konsultaatio tarvittaessa. Arvioidaan asiakkaan kanssa keitä ammattilaisia tarvitaan asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaisten palveluiden tuottamiseen.

Vastuutyöntekijän nimeäminen

• Vastuutyöntekijä kirjataan asiakkaan perustietoihin asiakas- ja potilastietojärjestelmissä
• Vastuutyöntekijäksi nimetään se ammattilainen, joka luonnollisesti osallistuu asiakkaan tarpeiden mukaisten palveluiden tuottamiseen eli sieltä palveluista, missä asiakas pääasiassa asioi. Omatyöntekijä sosiaalihuollosta nimetään SHL 1301/2014 42 §:n mukaan vähintäänkin erityistä tukea tarvitseville asiakkaille

• Tilanteen mukaan vastuutyöntekijä voidaan saattaen vaihtaa. Esim. tilanne, jossa asiakkaan voimavarat riittävät vaikkapa ensin yhteen ongelmaan ja vasta sitten toisen ongelman ratkaisuun.​

• Vastuutyöntekijä ja asiakas sopivat kiireettömissä asioissa yhteydenottotavoista. Sopimus voi olla myös niin päin, että ammattilainen sovitusti kontaktoi asiakasta.

• Asiakkaan tulee tietää, kun on hänelle nimetty omatyöntekijä tai vastuutyöntekijä. Asiakas saa informaation vastuutyöntekijän roolista asiakkaan palvelukokonaisuudessa. ​

• Vastuutyöntekijöitä voi tarvittaessa olla nimettynä myös kaksi tai omatyöntekijän lisäksi vastuutyöntekijä​

• Yksiköissä voidaan sopia, jaetaanko vastuutyöntekijän rooleja tasaisesti vai keskitetäänkö joillekin ammattilaisille --> mahdollinen keskittäminen tulee huomioida muita tehtäviä jaettaessa.

• Vastuutyöntekijän tehtävät

  • Asiakkaan tilanteen kartoitus – voi olla myös jo valmiina, eEsitietolomakkeen hyödyntäminen, mahdollisesti tarvittavien luovutusluvat ja suostumukset asiakastietojen vaihtoa varten.

  • Asiakkaan yksilöllisen palvelutarpeen mukaisen yhteistyön käynnistäminen, informaatio asiakkaalle, millaisesta yhteistyöstä on kyse, mikä merkitys on suunnitelmalla, sovitaan yhteydenottotavoista kiireettömissä asioissa ym. ​

  • Suunnitelman laatiminen yhteistyössä asiakkaan kanssa ja mahdollisten muiden ammattilaisten tukemana. Yksi yhteinen suunnitelma tukee palveluiden oikea-aikaisuutta, kohdentumista ja päällekkäisyyden vähenemistä --> kapasiteettia vapautuu​

  • Kannustaa asiakasta ottamaan itse vastuuta omasta hyvinvoinnistaan ja tekemään hyvinvointia edistäviä valintoja​

  • Palveluiden koordinointi ja suunnitelman päivittymisestä huolehtiminen (Huom. suunnitelmaa tulee päivittää myös muiden ammattilaisten tarvittaessa), varmistaa, että oma nimi on merkitty asiakkaan perustietoihin vastuutyöntekijäksi.

  • Toimia yhteisten kirjaamiskäytäntöjen mukaisesti. Sisältää asiakasryhmämerkinnän.

Jatkuva arviointi

• Asiakkaalle laadittuun suunnitelmaan tulee aina palata kontakteissa ja täydentää/päivittää sitä palveluiden edetessä – ei siis yksin vastuutyöntekijän tehtävä​

• On hyvä sopia asiakkaan kanssa miten ja milloin arvioidaan hänen tilannettaan – kun seurantaväli ei ole liian pitkä, saattavat suunnitellut kontaktit riittää tueksi​

• Vastuutyöntekijän roolin tavoitteena on keventyä asiakkuuden edetessä ja asiakkaan omien voimavarojen lisääntyessä. Jo suunnitelmaa tehtäessä ja vastuutyöntekijän nimeämisen vaiheessa on hyvä sopia ns. määräaikaisesta, intensiivisestä tuesta asiakkaalle, jottei muodostu sellaista asiakkuutta, jonka keventäminen heikentää asiakkaan tilannetta. Joskus vastuutyöntekijän rooli jää pysyväksi. ​

• Henkilökohtainen tietomalli mahdollistaa lyhyellä aikavälillä asiakkaan palveluiden käytön seurannan sekä COC-indeksin ennen ja jälkeen suunnitelman laadintaa. Pitkällä aikavälillä voidaan seurata asiakkaan toimintakykyä, hyvinvointia ja terveydentilaa. Seurannan mittareista tulee tehdä päätös.

• Vastuutyöntekijäroolin tasaisesta jakautumisesta huolehtiminen.

• Yhteisasiakkuuksien määrän seuranta.

• Johtamisen vastuut arvioinnissa

  • Resurssin riittävyyden arviointi.

  • Kvartaaliarviointi.

  • Asiakaspalautteen seuranta ja mahdolliset toimenpiteet.

OKR-tavoitteet ja mittarit.

• Oma PROM-kysely yhteisasiakkaille

• NPS

NEET-nuorten palveluiden kehittämisen ehdotus

• Kuvaamme NEET-nuorten palvelukokonaisuuden, mikä sisältää asiakkuuksien tunnistamisen muissa palveluissa ja yhteisasiakkuuksien tunnistamisen yhteyteen toimintaohjeen ammattilaisille. ​

• Tavoittelemme sote-yhteisen työn kriteerit täyttävää palvelukokonaisuutta sekä ​

• palveluiden, toimintamallien ja kirjaamisen yhdenmukaistamista Oma Hämeen alueella.

• Kiinnitämme huomiota palveluiden vaikuttavuuden arviointiin esim. henkilökohtaisen tietomallin avulla.

Aikuisten mielenterveys- ja päihdeongelmaisten yhteisasiakkuuden tunnistaminen

• Yhteisasiakkuuden tunnistaminen koottujen herätteiden perusteella

  • Herätelistaus

• Vastuutyöntekijän nimeäminen ja tehtävät