Sote-keskustoimintamallin käyttöönotto, Kanta-Hämeen hyvinvointialue, (RRP, P4, I1)
Monialaista tai sote-yhteistyötä tarvitsevan asiakkaan varhainen tunnistaminen ja ohjautuminen palveluihin ja palveluissa Sote-keskus toimintamallin toimiessa viitekehyksenä.
Toimintamallin nimi
Monialaista tai sote-yhteistyötä tarvitsevan asiakkaan varhainen tunnistaminen ja ohjautuminen palveluihin ja palveluissa Sote-keskus toimintamallin toimiessa viitekehyksenä.
Ammattilaiset tunnistavat sote- tai monialaisesta yhteistyöstä hyötyvät asiakkaat ja käynnistävät palvelun, mikäli asiakas on halukas yhteistyöhön. Ammattilaiset varmistavat asiakkaalta tarvittavat yksilöidyt luovutusluvat ammattilaisten väliseen tiedon vaihtoon ja kutsuvat yhteistapaamisen koolle tarvittavalla laajuudella asiakas mukaan luettuna. Yhteistapaamisessa laaditaan asiakkaalle monialainen suunnitelma, joka ei korvaa lakisääteisiä asiakas- tai terveys- ja hoitosuunnitelmia vaan toimii nimenomaan yhteistyön suunnitelmana. Asiakkaalle nimetään samalla vastuutyöntekijä (tai vastuutiimi), jonka tehtävänä on koordinoida palveluita ja varmistaa, että asiakkaalle laadittu Monialainen suunnitelma on ajantasainen ja päivittynyt. Yhteisasiakkuus on määräaikainen ja se päätetään yhteistyössä asiakkaan kanssa.
Kanta-Hämeen hyvinvointialue koostuu 11 kunnasta, jotka jakautuvat kolmeen seutuun: Forssan seutu (Forssa, Humppila, Jokioinen, Tammela, Ypäjä), Riihimäen seutu (Hausjärvi, Loppi, Riihimäki) ja Hämeenlinnan seutu (Hattula, Hämeenlinna, Janakkala). Kullakin seutukunnalla sijaitsee sotekeskus, joiden lisäksi alueella on pienempiä toimipisteitä. Palveluverkkouudistus on käynnistetty hyvinvointialueella. Toimintamalli kohdistuu hyvinvointialueen perustason palveluihin ja sen yhdyspintoihin.
Noin 10% hyvinvointialueen asukkaista tarvitsee paljon tai useita sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita. Heistä 2/3 tarvitsee sekä sosiaali-, että terveydenhuollon-palveluita. Hyvinvointialueella terveydenhuollossa T3-ajat eivät täytä tavoiteltuja arvoja (1.9.2023-31.12.2024 ohjeistus ja enimmäisajat). Kiireettömään sosiaalihuollon palvelutarpeen arvioon odotusaika keskimäärin 11 arkipäivää (syksy 2023 tilanne).
Toimintamallin mukaisella yhteisasiakkaalla on tunnistettu useita eri palvelutarpeita, erityisesti sosiaali- ja terveyspalveluissa, palvelujen käyttöä on runsaasti, asiakas hakeutuu toistuvasti päivystykseen. Asiakkaalla itsellään, hänen läheisellään tai ammattilaisella herää huoli tilanteesta, mikä voi toimia ns. hiljaisena signaalina yhteisasiakkuuden tarpeen kartoittamiseksi.
Toimintamallin käyttöönotosta tulee olla määritelty koordinointivastuu. Vastuutaho arvioi käyttöönottojen toteutumista, antaa tukea, päivittää ja tuottaa materiaaleja sekä perehdyttää toimintamallin käyttöönottoon.
Käyttöönoton velvoittavuutta tukee sen sitominen organisaation strategiaan.
Käyttöönoton tueksi on laadittu yhteisasiakkuuden prosessikuvauksia eri toimijoiden näkökulmista geneeristä mallia mukaillen. Asiakkaiden tunnistamiseksi on laadittu herätelistauksia. Monialaisen suunnitelman (eli yhteistyön suunnitelman) ohjeet on kirjattuna ja kuvattu yhteistapaamisille rakenne turvaamaan tavoitteellisia monialaisia kohtaamisia. Vastuutyöntekijän nimeämiseen ja tehtäviin on ohjeet. Lähijohdolle on toimintamallin käynnistämistä tukeviin kahteen työpajaan tehty sisällöt aikataulutuksineen.
Toimintamallin mukainen yhteistyö edellyttää asiakastiedon vaihtoa. Asiakastietolain (703/2023) noudattaminen on varmistettu koulutuksen ja ohjeistuksen avulla.
Toimintamalli käynnistettiin yhdellä terveysasemalla asioivien asiakkaiden kohdalla. Toimintamallin käynnistäminen on osoittautunut vaikeammaksi, kuin ennalta arvioitiin. Yhteisasiakkuuksia on tunnistettu, mutta kuvauksen mukaisia yhteisasiakkaan palveluitta ei ehditty käynnistää hankkeesta annettavan tuen aikana.
Ammattilaiset ovat tunnistaneet kartoittavansa aikaisempaa laajemmin asiakkaan kokonaistilannetta.
Yhteistyötä on edistänyt erityisesti ammattilaisten tutustuminen toisiinsa ja kannustaminen yhteydenottoihin.