Terveysaseman matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdepalveluista jatko-ohjautuminen aikuissosiaalityön ensiarvioon, Sujuvat palvelut -valmennus, Vantaan ja Keravan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)
Toimintamallissa on tarkoituksena kehittää Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen terveysasemien matalan kynnyksen päihde- ja mielenterveyspalveluihin toimivia konsultaatioväyliä, jotta asiakkaat voidaan ohjata oikea-aikaisesti oikean hoidon piiriin.
TALOUDELLINEN TOIMINTAYMPÄRISTÖ
Vantaan ja Keravan hyvinvointialueella on käynnistynyt uudistusohjelma, jonka tavoitteena on uudistaa palvelurakenteita ja toimintamalleja siten, että hyvinvointialue turvaa asukkaiden tarpeisiin vastaavat palvelut, säilyy työntekijöille vetovoimaisena työnantajana ja huolehtii kestävästä taloudesta. Uudistusohjelman myötä VAKE uudistaa toimintaansa, kehittää ja keventää palvelurakennetta sekä integroi palvelut entistä paremmin erikoissairaanhoidon, yksityisten palveluntuottajien ja kolmannen sektorin kanssa. Uudistusohjelmalla lisätään palvelujen saatavuutta, jatkuvuutta, vaikuttavuutta, tuottavuutta ja saadaan aikaan säästöjä.
Uudistusohjelman linjaukset tukevat tämän kehittämistehtävän päämäärää, joka on saumattomampi palvelujen järjestäminen ja hoitoketjujen sujuvoittaminen.
ALUEELLINEN TOIMINTAYMPÄRISTÖ
Tämän kehittämistehtävän kohteena ovat Kivistön terveysaseman asiakkaat, joilla on huoli omasta tai läheisen mielenterveydestä, jaksamisesta tai päihteiden käytöstä. Palvelua tarjotaan kaikille ikäryhmille.
Yleistä tietoa Kivistön alueesta:
- Viimeisten viiden vuoden ajan Kivistön suuralueen suhteellinen kasvu on ollut Vantaalla omaa luokkaansa verrattuna muihin suuralueisiin. Kivistön väestö on lisääntynyt 40 prosentilla vuosina 2018–2022. Määrällisesti tämä tarkoittaa noin 5 100 henkeä.
- Vantaan väestöennusteen mukaan Kivistön suuralueella asuu vuoden 2024 alussa hieman yli 18 000 asukasta ja vuoden 2031 lopussa noin 27 000 asukasta. Ennusteen mukaan henkilömäärällisesti eniten kasvavat 30–64-vuotiaiden ikäryhmät, joiden arvioidaan kasvavan yhteensä lähes 6 000 henkilöllä vuoden 2031 loppuun mennessä. Vastaavana aikana alle kouluikäisten sekä 16–29-vuotiaiden ikäryhmien ennustetaan kummankin kasvavan noin 1 000:lla, 65 vuotta täyttäneiden noin 1 100:lla ja peruskouluikäisten noin 500 henkilöllä.
- Vuoden 2023 lopussa Vantaalla asui hieman yli 66 000 vieraskielistä (äidinkieli muu kuin suomi, ruotsi tai saame), joka on noin 27% koko väestöstä. Kivistön suuralueen vieraskielisten osuus oli samana ajankohtana hieman alle 4000 asukasta, joka on noin 21% koko suuralueen väestöstä.
- Koulutusasteessa oli jonkin verran eroja sukupuolen ja suuralueiden mukaan. Vantaalaisten naisten koulutustaso on noussut selvästi miehiä nopeammin. Suuralueilla enintään perusasteen suorittaneiden osuus vaihteli vuonna 2023 Kivistön 22 prosentista Hakunilan 32 prosenttiin.
- Kivistön suuralueelle on rakennettu paljon pieniä asuntoja, mikä on muuttanut alueen asuntokuntarakennetta. Vielä vuonna 2015 yksin asuvia oli asuntokunnista 28 prosenttia, kun kahdeksan vuotta myöhemmin (2023) osuus oli jo 48 prosenttia. Samaan aikaan vähintään neljän hengen asuntokuntien osuus on tippunut 16 prosentista 9 prosenttiin.
Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen strategisen uudistusohjelman mukaisesti tässä kehittämistehtävässä pyritään parantamaan asiakkaiden hoidon jatkuvuutta ja hoitoketjujen sujuvuutta.
Kehittämiskokonaisuuden alkaessa matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdevastaanotto oli saatavilla vain Keravan terveysasemalla. Lisäksi matalan kynnyksen toimintaa pilotoitiin Kivistön, Hakunilan ja Länsimäen terveysasemilla.
- Kivistössä, Länsimäessä ja Hakunilassa palvelut oli suunnattu oman terveysaseman kävijöille.
- Keravan ajanvaraukseton matalan kynnyksen palvelu oli avoin koko hyvinvointialueen asukkaille.
Ajanvarauksettomaan palveluun pääsi saman päivän aikana. Pilotoitavalla matalan kynnyksen vastaanoton varattaville ajoille pääsi n. 1-2 päivän sisällä. Jatko-ohjautumisessa oli kuitenkin viivettä, eikä jatko-ohjautuminen ollut täysin selvää jokaisessa asiakastapauksessa. Yhteistyön vahvistamista tarvittiin mm. päihde- ja mielenterveyspalveluiden, aikuissosiaalityön sekä suun terveydenhuollon osalta.
Matalan kynnyksen toimipisteen jatko-ohjaamista laaja-alaisiin ja oikea-aikaisiin palveluihin oli tarvetta tehostaa asiakkaiden kokonaisvaltaisen palvelun varmistamiseksi. Tämä vaati eri palveluiden välisten yhteistyökäytäntöjen ja konsultaatioiden tarkastelua sekä yhteisten asiakkaiden osalta yhdessä tekemisen tapojen suunnittelua ja jalkauttamista.
Mitä ongelmaa olimme ratkaisemassa Sujuvat palvelut -läpimurtovalmennuksessa?
- Asiakkailla aiempaa monialaisempia ongelmia. Matalan kynnyksen palveluista tarve ohjata muuallekin kuin totuttuihin jatkohoitoreitteihin. Vahvempi yhteistyö esim. aikuissosiaalityön ja suun terveydenhuollon kanssa.
- Tiedon puute / ei sovittuja käytäntöjä (jatkopolut, konsultaatio): olemassa olevien palvelupolkujen, potilasohjeiden ja konsultaatiokanavien kokoaminen, tiedottaminen sekä tarvittaessa uusien käytäntöjen ja toimintamallien luominen
- Palveluissa pallottelu: poisohjaamisen kulttuuri, eri palveluihin hakeutuminen jätetään asiakkaan vastuulle
- Puuttuvien hoitopolkujen tunnistaminen, esim. kroonistuneet (useita hoitoja takana) ja vaikea oireiset päihde- ja mielenterveysasiakkaat
Kehittäjätiimi koostuu:
- Prosessin omistaja, Kivistön terveysaseman osastonhoitaja
- Matalan kynnyksen psykiatrinen sairaanhoitaja, kehittäjätiimin jäsen
- Terapiakoordinaattori, kehittäjätiimin jäsen
- Terveysasemapalveluiden sairaanhoitaja (jolla osaaminen ohjattuun omahoitoon), kehittäjätiimin jäsen
- Kivistön terveysaseman suuhygienisti, kehittäjätiimin jäsen
- Lännen alueen aikuissosiaalityön työntekijä, kehittäjätiimin jäsen
- Kokemusasiantuntija, kehittäjätiimin jäsen
- Erityisasiantuntija, ryhmän koordinaattori
Ryhmä on tunnistanut yhteisessä työskentelyssä erityiseksi vahvuudekseen:
- Monialainen näkökulma kehittämiskokonaisuuden tarkasteluun
- Diplomaattisuus
- Yhteistyön rakentaminen ja yhteishengen luominen
- Toivon tuominen
- Empaattisuus
- Ratkaisukeskeisyys
- Verkostoituminen
- Ymmärtäväisyys
- Järjestelmällisyys
Ryhmä tapaa valmennusten välillä säännöllisesti ja työstää yhdessä kehittämistehtävää eteenpäin.
Kuva
Mikä muuttuu, kun onnistumme? Ja mistä sen tunnistamme?
- Tarpeellisten palvelujen välillä on sovittu ohjausprosesseja ja palvelupolkuja; työntekijöillä on kattavammin ohjeita eri palveluihin ohjaamiseen
- Konsultaatiokanavat ovat työntekijöiden tiedossa ja aiempaa aktiivisemmassa käytössä; tällä taklataan myös turhaa poisohjaamista ja vääriä ohjauksia, jotka pitkittävät asiakkaan palvelun saamista
- Asiakasohjauksia ja yhteistyötä tehdään monipuolisemmin eri palveluissa
- Asiakkaat kokevat saavansa tarvitsemaansa apua sujuvasti ja tietävät miten oma asia etenee
- Asiakas ei yksin kanna vastuuta palveluiden toteutumisesta ja yhteistyöstä
Kehittämisryhmän määrittämä kehittämistyön pohjantähti:
Jokainen yli 25-vuotias, joka tulee matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdepalveluihin saa tarvittaessa aikuissosiaalityön ensiarvioinnin vuorokauden sisällä vuoteen 2028 mennessä.
Kuva
Tavoite: Asiakas tietää, miten hänen asiansa etenee, ja hän ei koe jäävänsä yksin
- Mittarit:
- Asiakastyytyväisyys Kivistön matalankynnyksen pilotin asiakkuuksien osalta (asiakaspalaute jokaisen käynnin yhteydessä)
- Kokemusasiantuntijoiden osallistaminen kehittämiseen (on osallistettu/ ei osallistettu)
Tavoite: Asiakkaan palvelupolku on sovittu ja kuvattu ymmärrettävästi
- Mittarit:
- Ohjauskäytännöt (sovittu/ei sovittu)
Tavoite: Ammattilaiset osaavat auttaa asiakasta ja ohjata hänet oikeiden palveluiden piiriin
- Mittarit:
- Ohjauskäytäntöjen toimivuus eri palveluiden välillä (ammattilaisten kokemus)
- Huoli-ilmoitusten käytön tunnettavuus (ammattilaisten kokemus)
- Konsultaatiokanavien tunnettuvuus eri palveluiden välillä (ammattilaisten kokemus)
Kuva
Kuva
Toimenpide 1: Tuomme konsultaatiokanavat tietoon eri toimijoiden välillä
Toimenpide 2: Parannamme yhdenmukaista kirjausta
Toimenpide 3: Kuvaamme ammattilaisille asiakkaan palvelupolun eri toimijoiden välillä
Toimenpide 4: Koulutamme henkilöstöä eri konsultaatiokanavien käyttöön
Toimenpide 5: Lisäämme yhteistyötä terveys- ja sosiaalipalveluiden välillä
Toimenpide 6: Helpotamme asiakkaan palautteen antamista matalan kynnyksen palveluistamme
Toimenpide 7: Helpotamme palvelualueet ylittävää yhteisjohtamista
Tiivis yhteistyö kokemusasiantuntijoiden kanssa. Kehittämistiimiin kuuluu yksi kokemusasiantuntija, joka osallistuu kehittämistiimin työskentelyyn aktiivisesti.
Hyödynsimme kokemusasiantuntijoista koostuvaa asiakasraatia osana asiakasymmärryksen luomista. Asiakasraatilaiset ottivat yleisellä tasolla kantaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden haasteisiin. Raatilaiset nostivat haasteista esiin erityisesti:
- Ensikohtaamisen asenteellisuuden
- Asiakas ei aina tiedä, miten hänen asiansa etenee
- Asiakas kokee jäävänsä asiansa kanssa yksin
- Ensikohtaaminen määrittää pitkälti sitä, lähteekö asia sujumaan vai loppuvatko asiakkaan voimat jo heti alussa
Tässä valmennuksessa työstetty toimintamalli linkittyy vahvasti muihin RRP-hankkeen alla työstettäviin kokonaisuuksiin.
Tarkempi toteutussuunnitelma ja eri toimenpiteet löytyvät kohdasta "Toteutussuunnitelma".
Kokemusasiantuntijoille pidetyssä työpajassa nousi esiin, että osa asiakkaista saattaa kokea jäävänsä yksin asioidensa kanssa. Tätä ilmiötä haluttiin tarkastella tarkemmin tarkastelemalla palveluiden ohjautumista matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdepalvelusta aikuissosiaalityön ja suun terveydenhuollon palveluihin.
Erityisen tarkastelun kohteena oli Kivistön terveysaseman terveysasemapalvelut ja suun terveydenhuollon palvelut. Aikuissosiaalityön yhteistyön osuutta ryhdyttiin kokeilemaan Liikkuva matalan kynnyksen sosiaaliohjaus ja neuvonta -kehittämistoimenpide kokonaisuudessa työskentelevien sosiaalityöntekijöiden kanssa.
Kehittämistoimenpiteen SMART-muotoinen tavoite oli: "Olemme sopineet palvelupolun sekä ohjauskäytännön aikuissosiaalityön, suun terveydenhuollon sekä matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdepalveluiden välillä vuoteen 2024 loppuun mennessä". Kehittämistoimenpiteen avulla pyrimme vastaamaan välitavoitteseemme "Ammattilaiset osaavat auttaa asiakasta ja ohjata hänet oikeiden palveluiden piiriin".
Terveyasemapalveluiden osalta kehittäminen linkittyy vahvasti matalan kynnyksen mielenterveys- ja pähdepalveluiden integroimiseen osaksi omatiimien toimintaa. Suun terveydenhuollossa asiakasohjaukset keskitetään osaksi omahammaslääkäri- ja suuhygienisti -pilotointia.
Sosiaalityön osalta tähän kokonaisuuteen linkittyy vahvasti Liikkuva matalan kynnyksen sosiaaliohjaus ja neuvonta -kehittämistoimenpide (kts. linkki ylempää). Pyrimme tekemään yhteistyötä näiden kahden kehittämiskohteen kesken ja ohjaamaan asiakkaita matalalla kynnyksellä palvelusta toiseen.
Asiakkaita kannustetaan aktiivisesti palautteenantamiseen. Helpottamalla asiakkaiden palautteen antamista pysymme kokoajan selvillä siitä menemmekö palvelun kehittämisessä oikeaan suuntaan. Asiakaspalautteita hyödynnetään moniammatillisen yhteistyön kehittämisessä.
- Terveysasemapalveluissa otettiin käyttöön Omatiimit keväällä 2024. Näiden kehittäminen ja integrointi osaksi muuta VAKEn palvelurakennetta jatkuu vuonna 2025. Tavoitteena oli, että vuoden 2024 aikana Kivistön terveysasemapalveluiden ja matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdevastaanoton välinen yhteistyö saadaan vakiinnutettua.
- Suun terveydenhuollon Kivistön pisteessä pilotoidaan omahammaslääkäri ja -suuhygienisti -toimintamallia. Suun terveydenhuollossa otetaan käyttöön Omatiimit syksyllä 2025, jonka jälkeen niiden integrointi osaksi VAKEn palvelurakennetta jatkuu vuonna 2026. Tavoitteena oli, että vuoden 2024 aikana Kivistön suun terveydenhuollon ja matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdevastaanoton välinen yhteistyö saadaan vakiinnutettua.
- VAKEn päihde- ja mielenterveyspalveluissa tapahtuu rakenneuudistus keväällä 2025. Muutoksen integrointi osaksi muuta VAKEn palvelurakennetta jatkuu vuonna 2025-2026. Tavoitteena on, että saamme pilotoitua yhteistyötä sosiaalityön osalta liikkuvien sosiaaliohjaajien kanssa.
- Asiakaspalautetta kerätään koko kehittämisen ajan.
kts. "Ratkaisun testaaminen".
- Yhteistyön merkitys: Kivistön terveysasemapalveluiden ja matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdevastaanoton yhteistyön vakiinnuttaminen osoitti, kuinka tärkeää eri palveluiden välinen yhteistyö on. Ammattilaisten välisellä yhteistyöllä voidaan parantaa palveluiden saatavuutta ja asiakkaiden kokemaa tukea.
- Muuttuva toimintaympäristö: Omatiimien käyttöönotto terveysasemilla ja suun terveydenhuollossa toi esiin tarpeen jatkuvalle kehittämiselle ja integroinnille. Kokeilumme auttoi tunnistamaan, mitkä käytännöt toimivat parhaiten ja mitkä vaativat vielä hienosäätöä.
- Rakenneuudistuksen vaikutukset ja sosiaalityön yhteistyö: VAKEn päihde- ja mielenterveyspalveluiden rakenneuudistus toi esiin tarpeen selkeille prosesseille ja rooleille. Tässä kehittämistyössä teimme matalan kynnyksen mielenterveys- ja päidevastaanottojen osalta yhteistyötä Liikkuva matalan kynnyksen sosiaaliohjaus ja neuvonta -kehittämistoimenpiteen sosiaalityöntekijöiden kanssa. Jatkossa on syytä pohtia, miten yhteistyö sosiaalityön suuntaan saadaan vakiinnutettua rakenneuudistuksen edetessä.
-
Asiakaspalautteen hyödyntäminen: Asiakaspalautteen kerääminen koko kehittämisen ajan oli ratkaisevaa. Se auttoi tunnistamaan kehityskohteita ja varmistamaan, että palvelut vastaavat asiakkaiden tarpeita.
Tarkastelun kohteena oli terveysaseman matalan kynnyksen päihde- ja mielenterveyspalvelusta jatko-ohjautuminen oikea-aikaisesti oikean hoidon piiriin. Erityisesti tarkasteltiin palvelupolkuja niiden asiakkaiden osalta, joiden asioissa tarvitaan monialaista konsultaatiotukea ja yhteistyötä.
Työryhmän kehittämisen pohjantähti tavoitteena oli luoda toimintamalli, jossa jokainen matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdepalveluihin saapuva yli 25-vuotias saa tarvittaessa aikuissosiaalityön ensiarvioinnin vuorokauden sisällä vuoteen 2028 mennessä. Tähän tavoitteeseen pääsemiseksi lähdettiin toteuttamaan useampaa kehittämistehtävää.
Tässä valmennuksessa keskityttiin nimenomaan Kivistön terveysaseman matalan kynnyksen palveluun ja jatko-ohjautumiseen. On kuitenkin huomioitava, että tämä kehittämiskohde linkittyi vahvasti Matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdevastaanotto terveysasemalla -kehittämistehtävään.
Kokonaisuutta ajatellen koko matkan varrella oli tärkeää huolehtia matalan kynnyksen psykiatristen sairaanhoitajien pilotin sisäisestä viestinnästä. Lisäksi tässä kehittämistehtävässä oltiin tiiviisti yhteydessä terveysasemapalveluihin, aikuissosiaalityöhön sekä suun terveydenhuoltoon. Koko prosessin ajan oli varmistettava, että jokainen kehittäjä viesti kehittämisestä omalla sektorillaan ja työyhteisössään. Tulevaisuudessa matalan kynnyksen palvelu on hyvä integroida tiiviisti osaksi omatiimien työskentelyä, jolloin myös mielenterveys- ja päidetyön osuus voidaan huomioida osana asiakkaan kokonaishyvinvointia.
Organisaatiossa on käynnissä keväällä 2025 päihde- ja mielenterveyspalveluiden rakenneuudistus. Tämä tulee vaikuttamaan matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdevastaanottoihin. Uudistuksen edetessä onkin hyvä tarkastella millä tavoin nämä vastaanotot tulevat jatkossa toimimaan. On myös hyvä huomioida, että tämän valmennuksen aikana sosiaalityön osalta yhteistyötä tehtiin erityisesti liikkuvien sosiaaliohjaajien -kehittämiskokonaisuuden hanketyöntekijöiden kanssa. Jatkossa onkin syytä tarkastella, miten tulevat mielenterveys- ja päihdeasemat vakiinnuttavat yhteistyönsä kunkin alueen aikuissosiaalityön kanssa.
Kuva
.png)
1. Osaavat ammattilaiset
2. Tiedot siirtyvät
3. Eheä palvelupolku
4. Et jää yksin
Taivaalla lentävät linnut kuvaavat tekemiämme PDSA-kokeiluja ja majakan valokeilassa näkyy asiakaslupauksemme " Saat apua mielenterveys- ja päihdeasioissa terveysasemalta ilman ajanvarausta. Tukenasi ovat osaavat ammattilaiset, jotka tekevät yhteistyötä sinun parhaaksesi."
Pilotoinnilla aloitettu toimintamalli on vakiintumassa vuonna 2025 hyvinvointialueen toiminnaksi. Toiminta tullaan vakiinnuttamaan osaksi hyvinvointialueen palveluita ja se tulee olemaan kaikkien hyvinvointialueen asukkaiden saatavilla.
Tavoite: Asiakas tietää, miten hänen asiansa etenee, ja hän ei koe jäävänsä yksin
- Mittarit:
- Asiakastyytyväisyys (Kivistön matalankynnyksen pilotin asiakkuudet); Erittäin tyytyväisten osuus kaikista käynneistä nousi 33%
- Kokemusasiantuntijoiden osallistaminen kehittämiseen; Kehittämisasiantuntija toimi koko kehittämisen ajan osana kehittäjätiimiä. Lisäksi kokemusasiantuntijoille pidettiin kaksi työpajaa kevään ja syksyn 2024 aikana.
Tavoite: Asiakkaan palvelupolku on sovittu ja kuvattu ymmärrettävästi
- Mittarit:
- Ohjauskäytännöt; Saimme sovittua oleellisten palveluiden kanssa ohjauskäytännöt. Kehittämistyö jatkuu vielä Liikkuva matalan kynnyksen sosiaaliohjaus ja neuvonta -kehittämistoimenpiteessä. (kts. linkki)
Tavoite: Ammattilaiset osaavat auttaa asiakasta ja ohjata hänet oikeiden palveluiden piiriin
- Mittarit:
- Ohjauskäytäntöjen toimivuus eri palveluiden välillä (ammattilaisten kokemus); Ammattilaisten kokemus ohjauskäytännöistä parani. Kehittämistyön arvioinnissa tunnistettiin tarve tämän kohteen kehittämisen jatkamiseksi, joten kehittämistyötä jatketaan vielä Liikkuva matalan kynnyksen sosiaaliohjaus ja neuvonta -kehittämistoimenpiteessä.
- Huoli-ilmoitusten käytön tunnettavuus (ammattilaisten kokemus); Ammattilaisille järjestettiin koulutustilaisuus Kivistön terveysasemalla. Ammattilailaisten kokemus koheni, jonkin verran. Kehittämistyön arvioinnissa tunnistettiin tarve tämän kohteen kehittämisen jatkamiseksi, joten kehittämistyötä jatketaan vielä Liikkuva matalan kynnyksen sosiaaliohjaus ja neuvonta -kehittämistoimenpiteessä.
- Konsultaatiokanavien tunnettuvuus eri palveluiden välillä (ammattilaisten kokemus); Ammattilaisten kokemus konsultaatiokanavien tunnettavuudesta parani vain hieman. Kehittämistyön arvioinnissa tunnistettiin tarve tämän kohteen kehittämisen jatkamiseksi, joten kehittämistyötä jatketaan vielä Liikkuva matalan kynnyksen sosiaaliohjaus ja neuvonta -kehittämistoimenpiteessä.