Työkyvyn tuen konsultaatiomalli, Työkykyverkosto, Keski-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I1)

Työkykyverkosto on moniammatillinen konsultaatioryhmä, joka tuottaa uusia näkökulmia ja suosituksia hyvinvointialueen asukkaille, jotka tarvitsevat monialaista konsultaatiota työ- ja toimintakyvyn sekä kuntoutustarpeen selvittelyn tueksi. 

Toimintaympäristö **

Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue Soite koostuu Keski-Pohjanmaan maakunnan kahdeksasta kunnasta: Halsua, Kannus, Kaustinen, Kokkola, Lestijärvi, Perho, Toholampi ja Veteli ja alueen yhteenlaskettu väestöpohja on noin 68 000 henkilöä. Hyvinvointialueen tehtävänä on järjestää yhdenvertaiset julkiset sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelut alueen asukkaille.  Soiten toiminnan ja kehittämisen keskiössä on Ihminen, inhimillisyys sekä innovatiivisuus. 

Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueella on aloitettu jo aiemmin Työkyvyn tuen tiimin toimintamallin suunnittelu yhteistyössä KP Työkykyhankkeen kanssa.  Työkyvyn tuen tiimin (Työkykyverkosto) toiminta käynnistyi suunnitteluvaiheen jälkeen elokuussa 2022, mutta mallia on ollut tarve edelleen kehittää, jotta sen toiminta vastaa tarpeeseen ja että tiimin käsiteltäväksi ohjautuisivat ne asiakastilanteet, joissa tavanomaiset reitit ja yhteistyö eivät ole riittäviä. Työkykyverkoston toiminta kiinnittyy hyvinvointialueen seuraaviin strategisiin painopisteisiin: ennakoivat, yhdenvertaiset ja sujuvat palveluketjut ihmisen tukena arjessa, vahvat peruspalvelut ja päivystävä keskussairaala alueella, vaikuttavuutta hyvällä johtamisella sekä inhimillisesti ja taloudellisesti kestävillä ratkaisuilla, sekä yhteistyöllä hyvinvointia, terveyttä ja turvallisuutta Keski-Pohjanmaalla. 

 

 

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Työkyvyn tuen konsultaatiomallin, eli Työkykyverkoston kehittämistyö kiinnittyy Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen strategian kriittisiin menestystekijöihin ennaltaehkäisy ja oikea-aikainen vaikuttava palvelu, sekä moniammatillinen yhteistyö ja toiminnallinen integraatio.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

 Työkyvyn tuen konsultaatiomalli eli Työkykyverkoston kohderyhmä on Keski-Pohjanmaan työikäiset osatyökykyiset kuntalaiset, joilla on moninaisia työkyvyn haasteita ja joiden kokonaistilanne on pitkittynyt tai jumiutunut. Työkykyverkoston toiminta kohdistuu niihin asiakkaisiin, joiden tilanteessa peruspalveluissa on jo käynnistetty eri viranomaisten välistä yhteistyötä, mutta tilanteeseen ei ole löytynyt ratkaisua ja kuntoutustarpeita pitäisi arvioida yhteisesti eri viranomaisten ja kuntoutuspalvelujen järjestäjien kanssa. Kohderyhmää ovat keskeisesti ne asiakkaat, joilla on sosiaalipalvelujen, mielenterveys- ja päihdepalveluiden tuen tarvetta, sekä ne asiakkaat, joilla on samanaikaisesti useiden eri sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttöä. 

Työkyvyn tuen konsultaatiotiimi tarjoaa myös ammattilaiselle jo varhaisessa vaiheessa tukea haastavaan osatyökyisen asiakkaan tilanteessa toimimiseen, silloin kun tuen tarve on vahva ja monialainen. 

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Työkykyverkosto on moniammatillinen konsultaatioryhmä, johon osallistuu TE- palveluiden-, sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijoita, terveyskeskuksen ja erikoissairaanhoidon lääkäreitä, Soiten ja Kelan kuntoutuksen asiantuntijoita, psykologi, sekä mielenterveys- ja päihdepalvelun asiantuntijoita. 

Työkykyverkoston koordinoivat työntekijät:  suunnittelevat, koordinoivat ja tukevat Työkykyverkoston toimintaa.

TE-palveluiden ja Työllisyyden kuntakokeilun asiantuntija:  Toimii usein asiakkaan lähettävänä tahona ja täyttää Työkykyverkoston kartoituslomakkeen yhdessä asiakkaan kanssa, osallistuu asiakkaan asian esittelyyn Työkykyverkostossa,  antaa tietoa asiakkaan koulutus- ja työhistoriasta ja niihin mahdollisesti liittyvistä haasteista sekä asiakkaan aiemmista työllistymistä edistäviin palveluihin osallistumisesta.   Ottaa kantaa asiakkaan työnhakuvalmiuksiin.  Kertoo TE-palveluiden ja työllisyyden kuntakokeilun mahdollisuuksista ja suosittelee asiakkaalle soveltuvia työllistymispalveluita.  Osallistuu Työkykyverkoston konsultaation suositusten laatimiseen. Toimittaa yhteenvedon Työkykyverkoston konsultaation suosituksista asiakkaalle. Tukee ja ohjaa asiakasta asioiden hoitamisessa ja konsultaation suositusten toteuttamisessa oman vastuualueensa osalta.  Kehittää ja tiedottaa Työkykyverkoston toiminnasta. Lähettävä taho, omatyöntekijä: osallistuu Työkykyverkoston konsultaation suositusten laatimiseen, kehittää ja tiedottaa Työkykyverkoston toiminnasta.

Kuntoutuksen erikoislääkäri ja kuntoutusohjaaja: tutustuu etukäteen asiakkaan terveystietoihin ja osallistuu Työkykyverkoston konsultaation suositusten
laatimiseen, toimii mentorina terveyskeskuslääkärille (lääkäreille). Kehittää ja tiedottaa Työkykyverkoston toiminnasta.

Terveyskeskuslääkäri: tutustuu etukäteen asiakkaan terveystietoihin ja osallistuu Työkykyverkoston konsultaation suositusten laatimiseen, antaa tietoa asiakkaan käyttämistä terveyspalveluista, tehdyistä tutkimuksista ja diagnooseista. Informoi tutkimusmahdollisuuksista, tekee tarvittavat lähetteet ja tapaa tarvittaessa asiakkaan
vastaanotolla. Kirjaa Työkykyverkoston käsittelyn pohjalta potilastietojärjestelmään tulevia jatkotutkimuksia varten. Kehittää ja tiedottaa Työkykyverkoston toiminnasta.

Terveyspalveluiden psykologi: tutustuu etukäteen asiakkaan terveystietoihin ja osallistuu Työkykyverkoston konsultaation
suositusten laatimiseen. Kartoittaa asiakkaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon mielenterveyspalveluihin
osallistumishistorian tarvittavilta osin. Tekee alustavaa arviota asiakkaan psyykkisestä voinnista ja vaikutuksesta tämän hetkiseen työ- ja toimintakykyyn. Tuo esiin mahdollisten tarkentavien tutkimusten ja arviointien tarpeen sekä täyttääkö asiakas
tutkimuksiin hakeutumisen kriteerit. esim. Neuropsykiatriset tutkimukset. Informoi ja suosittelee asiakkaalle soveltuvia mielenterveys- ja kuntoutuspalveluita. Kehittää ja tiedottaa Työkykyverkoston toiminnasta.

Aikuispsykiatrian avopalveluiden kuntoutuskoordinaattori:  Osallistuu Työkykyverkoston konsultaation suositusten laatimiseen. Tukee ja ohjaa asiakasta asioiden hoitamisessa ja konsultaation suositusten toteuttamisessa oman vastuualueensa osalta.  Informoi ja suosittelee asiakkaalle soveltuvia mielenterveys- ja kuntoutuspalveluita. Kehittää ja tiedottaa Työkykyverkoston toiminnasta.

Kelan kuntoutuksen ratkaisuasiantuntija: Tutustuu etukäteen asiakkaan tietoihin ja osallistuu Työkykyverkoston konsultaation suositusten laatimiseen. Toimii konsultointiapuna asiakkaan Kelan etuuksiin ja palveluihin liittyen.  Osallistuu asiakkaan asian esittelyyn Työkykyverkostossa.  Selvittää asiakkaan tilanteen Kelan etuuksien ja palveluiden osalta.  Kertoo kuntoutusmahdollisuuksista ja suosittelee asiakkaalle soveltuvia kuntoutuspalveluita.  Seuraa sovitusti asiakkaan asian etenemistä Kelassa ja tiedottaa lähityöntekijää sovitusti tarvittavin osin.  Kehittää ja tiedottaa Työkykyverkoston toiminnasta.

Päihde- ja riippuvuuspalveluiden asiantuntija: Tutustuu etukäteen asiakkaan terveystietoihin ja osallistuu Työkykyverkoston konsultaation suositusten laatimiseen.  Kartoittaa asiakkaan riippuvuus- ja päihdehoitohistorian tarvittavilta osin. Arvioi päihdekäytön vaikutusta asiakkaan tämän hetkiseen työ- ja toimintakykyyn.  Kertoo riippuvuus- ja päihdepalveluista. Arvioi, onko asiakkaalla valmiudet osallistua työkyvyn selvittelyyn.  Selvittää, kuinka aktiivista päihdekäyttö on ja onko asiakkaalla muita riippuvuuksia, jotka vaikuttavat työkykyyn tai työkyvyn selvittämiseen. Tukee ja ohjaa asiakasta asioiden hoitamisessa ja konsultaation suositusten toteuttamisessa oman vastuualueensa osalta. Kehittää ja tiedottaa Työkykyverkoston toiminnasta.

Tavoiteltu muutos

Työkykyverkoston konsultaatio auttaa kohderyhmän asiakkaiden työkyvyntuen ratkaisujen etsimisessä, palveluvaihtoehtojen arvioinnissa ja suunnitelman laatimisessa niissä tilanteissa, joissa tavanomainen yhteistyö ei ole ollut riittävää. Työkykyverkoston konsultaatiossa sovitetaan yhteen eri viranomaisten ja kuntoutustahojen toimintaa asiakkaan tilanteen edistämiseksi sekä kehitetään edelleen viranomaisten ja muiden tahojen yhteistyötä, sovitaan keskinäisen yhteistyön tekemisen tapoja, sekä käsitellään muita tarvittavia työkyvyntukemiseen ja kuntoutukseen liittyviä asioita.

Liitteet
Muutoksen mittaaminen

Tavoitteena on mitata muutosta seuraamalla Työkykyverkostoon ohjautuneiden asiakastilanteiden määrää ja arvioidaan ratkaisujen löytymistä ja etenemistä. 

  • Työkykyverkoston asiakasohjausten määriä mitataan ja arvioidaan säännöllisesti. 
  • Työkykyverkoston jäsenet ovat työryhmissä keränneet tietoa Työkykyverkostossa 2023 laadittujen moniammatillisten suositusten toteutumisesta: tilanteiden etenemistä on tarkasteltu eri asiakas- ja potilastietojärjestelmistä  konsultaation suositusten toteutumisen osalta.  Tarkasteluajanjakso oli Työkykyverkoston konsultaatio kerta - 1.4.2024 saakka. Työkykyverkoston konsultaation suositusten toteutumista tarkasteltiin asiakaskohtaisesti terveydenhuollon potilastietojärjestelmästä, Pohjanmaan työ -ja elinkeinotoimiston ja Kokkolan seudun työllisyyden kuntakokeilun asiakastietojärjestelmästä, Sosiaalihuollon asiakastietojärjestelmistä, sekä Kelan Kelmu-järjestelmästä. 

Työkykyverkoston konsultaatiossa vuonna 2023 olleiden asiakkaiden palautekysely lähetetään asiakkaille vastattavaksi syksyllä 2023. 

Liitteet
Kuva
Kuva esittää taulukkoa, jonka sisältö kuvataan tarkemmin tekstissä.
Vuoden 2023 aikana Työkykyverkostossa on laadittu moniammatilliset konsultaation suositukset Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen 46 asiakkaalle: Miten konsultaation suositukset ovat toteutuneet?

Työkykyverkoston jäsenet ovat työryhmissä keränneet tietoa Työkykyverkostossa 2023 laadittujen moniammatillisten suositusten toteutumisesta: tilanteiden etenemistä on tarkasteltu eri asiakas- ja potilastietojärjestelmistä * konsultaation suositusten osalta asiakaskohtaisesti. Tarkasteluajanjakso: Työkykyverkoston konsultaatio kerta - 1.4.2024 saakka. *Terveydenhuollon potilastietojärjestelmä, Pohjanmaan työ -ja elinkeinotoimiston ja Kokkolan seudun työllisyyden kuntakokeilun asiakastietojärjestelmä, Sosiaalihuollon asiakastietojärjestelmät, Kela/ Kelmu
Toteutussuunnitelma

 Kuvataan Työkyvyn tuen konsultaatiotiimin tehtävät, kokoonpano, roolit sekä toiminta- ja ohjauskäytännöt. Kuvataan myös työkyvyn tuen tarpeessa olevan asiakkaan ohjaus- ja yhteistyömallit peruspalveluissa.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

Työkykyverkoston kohderyhmä on Keski-Pohjanmaan työikäiset osatyökykyiset kuntalaiset, joilla on moninaisia työkyvyn haasteita ja joiden kokonaistilanne on pitkittynyt tai jumiutunut. Työkykyverkoston toiminta kohdistuu niihin asiakkaisiin, joiden tilanteessa peruspalveluissa on jo käynnistetty eri viranomaisten välistä yhteistyötä, mutta tilanteeseen ei ole löytynyt ratkaisua ja joiden kuntoutustarpeita pitäisi arvioida yhteisesti eri viranomaisten ja kuntoutuspalvelujen järjestäjien kanssa. Kohderyhmää ovat keskeisesti ne asiakkaat, joilla on sosiaalipalvelujen, mielenterveys- ja päihdepalveluiden tuen tarvetta sekä ne asiakkaat, joilla on samanaikaisesti useiden eri sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttöä. 

Työkykyverkoston kohderyhmänä on myös asiakas- ja potilastyössä toimivat  ammattilaiset,  joille  Työkykyverkoston konsultaatio tarjoaa ammatillista tukea osatyökyisen asiakkaan kanssa työskentelyyn silloin kun tuen tarve on moninainen. 

Työkykyverkostoon on valittu osa-työkykyisten parissa asiakastyötä tehneitä ammattilaisia.  Asiakasymmärrys kohderyhmästä on kertynyt monipuolisen työkokemuksen ja koulutuksien myötä. Työkykyverkoston konsultaatiossa asiakkaiden tilanteita tarkastellaan yhdessä laajasti ja moniammatillisesti, tämä kerryttää edelleen ammattilaisten asiakasymmärrystä kokonaisvaltaisemmin kohderyhmän erityispiirteistä ja tarpeista. Moniammatillinen konsultaatio kerryttää myös ammattilaisten laaja-alaista osaamista työ- ja toimintakykyä selvittävistä, tukevista ja kuntouttavista palveluista. Asiakasymmärrystä on lisännyt myös Työkykyverkoston vakituisten toimijoiden yhdessä tekemä kartoitus   vuonna 2023 Työkykyverkoston konsultaatiossa olleiden asiakkaiden konsultaation suositusten toteutumisesta. (Liitteenä Kuvio 2023 Konsultaation suositusten toteutuminen) 

Asiakkaita on osallistettu oman nykytilan ja tutkimus- ja kuntoutushistorian kuvaamisessa,  tämänhetkisen jäljellä olevan työ- ja toimintakyvyn arvioinnissa, omien vahvuuksien ja voimavarojen, sekä tulevaisuuden suunnitelmien hahmottelemisessa. Asiakkaan henkilölähtöiset tavoitteet, toiveet ja motivaatio ovat Työkykyverkoston konsultaation suositusten perustana. Asiakkaita osallistetaan ja tuetaan myös konsultaation suositusten toteuttamisessa Työkykyverkoston jälkeen.   

Syksyllä 2024 toteutetaan vuonna 2023 Työkykyverkoston konsultaatiossa olleille asiakkaille palautekysely.  

Muiden kehittämien ratkaisujen hyödyntäminen

Työkykyverkoston toimintamallin rakentamissa ja edelleen kehittämisessä on hyödynnetty vuosina 2020-2022 Keski-Pohjanmaan työkykyhankkeessa aloitettua kehittämistyötä. Lisäksi on hyödynnetty ja konsultoitu valtakunnallisesti muita työ- ja toimintakyvyn tuen toimintamalleja  kehittäneitä hankkeita, kuten Keski-Uudenmaan työkykyhankkeen, Keusoten Työkyvyn tuen toimintamallia.  

 

 

Liitteet
Ideointi
  • Työkykyverkoston aloitustyöpaja, palvelukäsikirjan ideointi ja suunnittelu 11/2022
  • Työkykyverkoston palvelukäsikirjan laadinta, kommentit, palautteet toimijoilta
  • Työkykyverkoston kartoituslomakkeen suunnittelun työryhmä: kehittämispalaveri, kommentit, saavutettavuus, käyttöönotto, kokemusten kerääminen ja niiden pohjalta muutosten tekeminen kartoituslomakkeeseen
  • Vuoden 2023 Työkykyverkoston konsultaation suositusten toteutuminen, työryhmät, palautteet
  • Kysely toimijoille tulokset
  • 1.10.2024 Työkykyverkoston kehittämisaamu
  • Kysely asiakkaille tulokset
Idean valinta

Palvelukäsikirja

Kartoituslomake 

Vuoden 2023 Työkykyverkoston konsultaation suositusten toteutuminen

palautekyselyt