Työkyvyn tuen tiimin toimintamalli
Työkyvyn tuen tiimissä voi työskennellä kuntoutusohjaaja, lääkäri, fysioterapeutti, psykiatrinen sairaanhoitaja, sosiaalityöntekijä ja terveydenhoitaja. Tiimissä voi työskennellä myös muita ammattilaisia. Tiimi tekee tiivistä yhteistyötä Kelan ja työllisyyspalveluiden OMA-valmentajien sekä muiden työllisyystoimijoiden kanssa.
Liitteenä PP-esitys Näkökulmia monialaiseen työkyvyn tukeen, jossa on kuvattu tiimin eri ammattilaisten rooleja ja tehtäviä työkyvyn tuessa (26.10.2022). Liitteenä Minun tiimini työkyvyn tukena -malli (10.11.2022). Liitteenä myös Työkyvyn tuen tiimi Pirkanmaan työkykyhankkeessa -kuva (päivitetty 30.11.2022).
Tiimin resurssit (eri roolit ja ammattilaiset):
Kunkin oman ammattiroolin mukainen osallistuminen asiakkaan tukemiseen, palvelun toteutukseen. Yhteistyö ja joustavuus työrooleissa. Kaikkien työkyvyn tuen tiimin jäsenten tehtävät:
-
Asiakkaan tilanteen selvittäjä (työkykypistemäärä), tuen antaja, motivaattori, navigaattori, aktiivinen verkostotyön rakentaja, työkyvyn tuen suunnitelman tekeminen verkoston kanssa ja kirjaaminen, suunnitelman toteutumisen seuranta.
-
Toimii tarvittaessa asiakkaan asiakasvastaavana:
- koordinoi ja seuraa sovittuja toimenpiteitä koko prosessin ajan
- toimii yhdyshenkilönä eri toimijoiden välillä verkostokeskeisesti.
-
Tutustuu huolellisesti asiakkaan aiempaan sairaus-, kuntoutus- ja työhistoriaan, kykyviisarin vastauksiin sekä mahdolliseen saatekirjeeseen.
-
Ensikäynneillä huolehtii suostumusasioiden läpikäymisestä ja kerää suostumukset asiakkaalta verkostotyötä varten.
-
Kykyviisari-kyselylinkin lähettäminen ensikontaktin yhteydessä.
-
Toimii asiakasvastaavana sopivissa asiakastapauksissa. Kokoaa verkostoja ja osallistuu verkostopalavereihin.
-
Tarjoaa konsultaatiota asiakkaille, verkostoille sekä työkyvyn tuen tiimissä (monialainen toiminta).
Kuntoutusohjaajat
-
Palveluun ohjautuminen tapahtuu ensisijaisesti kuntoutusohjaajan yhteydenoton kautta
-
Matalan kynnyksen ensikontakti, ohjaus ja neuvonta puhelimitse
-
Alkukartoituspuhelut ja tarvittaessa lähettävän tahon ja asiakkaan kanssa käytävä yhteispuhelu
-
Yhteisvastaanotolla erityisesti kuntoutuksen palveluihin ohjaaminen
- Alkukartoituksessa asiakkaan kokonaistilanteen jäsentäminen ja tarpeiden tunnistaminen
- Vaihtoehtojen selkeyttäminen asiakkaalle esim. ammatillinen- ja lääkinnällinen kuntoutus
- Palveluohjauksellinen työote, neuvonta ja yhteydenotot yhdessä asiakkaan kanssa
- Verkostotyön koollekutsuja, yhteistyö eri organisaatioihin esim. työllisyyspalvelut
- Apua hakemusten täyttämiseen
- Asiakasvastaavana toimiminen, suunniteltujen toimien etenemisen varmistaminen yhdessä asiakkaan kanssa
Lääkärit (työterveyslääkäri)
-
Tutustuu huolellisesti ennen vastaanottoa asiakkaan aiempaan sairaus-, kuntoutus- ja työhistoriaan, kykyviisarin vastauksiin sekä mahdolliseen saatekirjeeseen, ja koostaa asiakkaan aiemmista tiedoista yhteenvedon työkyvyn/kuntoutuksellisesta/lääketieteellisestä näkökulmasta, jossa olennaiset asiat
-
Tekee arviointia asiakkaan työ- ja toimintakyvystä sekä asiakkaan ja verkoston kanssa keskustellen asiakas-/kuntoutussuunnitelman
-
Konsultaatio: lääkäri voi tarvittessa antaa myös paperien pohjalta asiakkaalle suosituksen/kannanoton (tarkennus kuntoutussuunnitelmaan B-lausuntoa varten: esim. asiakkaalle suositellaan ammatillista kuntoutusta työkokeiluna omaa ammattia vastaavassa työssä) jatkotoimenpiteistä
- Tekee tarvittavat lausunnot työkyvystä: vapaamuotoinen lausunto esim. työllisyyspalvelua varten, B-lausunto Kelaa, vakuutusyhtiötä tai työeläkeyhtiötä varten
- Osallistuu mahdollisuuksien mukaan verkostoyhteistyöhön
- Osallistuu aktiivisesti kuntoutuksen suunnitteluun ja huomioi siinä myös työkyvyn tukemisen
- Ohjaa tarvittaessa ammatilliseen kuntoutusselvitykseen, lääkinnälliseen ja ammatilliseen kuntoutukseen
- Tutustuu palautteeseen ja ohjaa asiakkaan kuntoutumisen polulla eteenpäin
Terveydenhoitaja (työterveyshoitaja)
-
Osallistuu hoidon tarpeen arviointiin sekä hoitamiseen työkyvyn tukemisen näkökulmasta osana työkyvyn tuen tiimiä
-
Osallistuu yhteisvastaanotoille, soittaa kartoituspuheluita, toteuttaa ohjausta ja neuvontaa yksilövastaanotoilla, etäkontakteilla ja sähköisten valmennusten avulla esim. elintapaohjaukseen liittyen.
- Alkukartoituksessa asiakkaan kokonaistilanteen jäsentäminen sekä tarpeiden tunnistaminen
- Työelämäosallisuuteen tähtäävien ratkaisujen pohdinta yhdessä asiakkaan ja tiimin kanssa
- Terveydentilan selvittely ja ohjaus pitkäaikaissairauksien seurantaan
- Omahoitoon ohjaus esim. Omaolon hyvinvointivalmennukset
- Elintapaohjaus esim. painonhallinta, ravinto, uni, liikunta
- Motivoiva haastattelu, voimavarojen vahvistaminen
- Verkostoyhteistyö
- Asiakasvastaavana toimiminen
Fysioterapeutti (työfysioterapeutti)
Sosiaalityöntekijät
- Tekee sosiaalisen toimintakyvyn arviointia ja kartoitusta yhteisvastaanotoilla ja yksilöajoilla
- Tukee, ohjaa ja neuvoo sosiaaliturva ja sosiaalipalveluasioissa
- Neuvoo asiakasta mm. velka-asioiden selvittelyjen aloittamisessa ja tukisiirtymissä, tekee tarvittaessa täydentävän ja ehkäisevän toimeentulotuen päätöksiä
- Ohjaa asiakkaita tarpeenmukaisiin sosiaalihuollon palveluihin ja tekee niihin tarvittaessa viranomaispäätökset sekä tukee asiakkaan prosessia
- Kuntouttavan työtoiminnan ja sosiaalisen kuntoutuksen prossien käynnistämistä, seuraamista ja jatkopolkujen tukemista, kun siirtymä on ajankohtaista
- Selvittää kuntoutuspalveluihin liittyviä asioita ja ohjaa niihin asiakkaita sekä auttaa asiakasta hakemusten teossa
- Tekee verkostoyhteistyötä eri tahojen kanssa
Psykiatriset sairaanhoitajat
- Toimii tiimin sisällä oman ammattiryhmänsä asiantuntijana/konsulttina (työkyvyn rajoitteiden tarkennus psyykkisen voinnin ja päihdekäytön osalta)
- Ohjaa asiakkaita päihdepalveluihin ja psykiatrisiin palveluihin perusterveydenhuoltoon, erikoissairaanhoitoon sekä opiskeluterveydenhuoltoon
- Toteuttaa työkyvyn tukemiseksi sovittuja tukijaksoja
- Tukijaksot:
- Työelämän kriisityöskentely asiakkaiden kanssa (esim. irtisanoutumisen uhka, työttömyys jne.)
- Työelämään paluun psyykkisten esteiden purkamisen tukena sekä voimavara- ja ratkaisukeskeinen työskentely
- Muutos-työskentely
- Kelan kuntoutuspsykoterapiaa edeltävät hoitojaksot tai hoitojaksoa odottavien asiakkaiden tuki
- Kehityksellisen häiriö epäilyn alkukartoitukset
- Itsehoidollisuuden vahvistaminen
Kelan asiantuntija
Kela työntekijä toimii osana monialaista työkyvyn tuen tiimiä. Kela työntekijä selvittää kokonaisvaltaisesti oikea-aikaisten Kelan palvelut ja etuudet sekä ohjaa hakemisessa.
Kela ja muiden kumppanien mukaan ottaminen asiakasta koskevan jatkosuunnitelman suunnitteluun ja laatimiseen mahdollisimman varhaisessa vaiheessa tärkeää, mikäli arvioidaan että asiakas hyötyy Kelan palveluista ja/tai monialaisten palveluiden yhteensovittamisesta.
Tiimin tehtävät ja palvelut
Arvioidaan, ohjataan ja neuvotaan työkykyyn ja kuntoutukseen liittyvissä asioissa. Yhteisen asiakassuunnitelman muodostaminen. Tuetaan ja varmistetaan suunnitelman toteutumista.
Moniammatillisen tiimin osaaminen ja heidän verkostonsa hyödynnettävissä matalalla kynnyksellä asiakkaan tilanteessa ja hyödyksi.
Fokus työ- ja toimintakyvyn tukemisessa ja työelämään tukemisessa. Lyhyitä interventioita ja tukiprosesseja. Ohjausta ja neuvontaa oman osaamisalan palveluissa. Seurataan ja tuetaan seuraavaan palveluun siirtymistä tarvittaessa (ns. saattaen vaihto).
Palvelujen yhteensovittamista yli organisaatiorajojen, pidetään verkostopalavereja.
Muut ammattilaiset voivat konsultoida työkykyasioissa.
Hankkeen tiimin tehtävänä on vahvistaa verkoston osaamista, kehittää ja kokeilla toimintamalleja työkyvyn tukemiseksi.
Mistä asiakas ohjautuu?
Asiakas voi tulla mistä tahansa. Työkyvyn tuen tarve yhteinen nimittäjä. Maksuton palvelu.
Ohjausprosessi:
Erilaisia tapoja on; asiakas soittaa itse suoraan, saattaen vaihto-ohjauksia, TYPPI-tietojärjestelmän kautta, konsultaatioiden kautta, sähköpostin kautta tullut ohjaus: soitto asiakkaalle.
Mitä menetelmiä käytetään?
Haastattelu, havainnointi, motivointi, rohkaisu (tukijaksot)
Sosiaalityön eri menetelmät
Sähköiset valmennukset
Ryhmät, vertaistuki
Asiakasosallisuus:
Verkostotyö ja sen kehittäminen
Kykyviisari, ICF-pohjainen arviointi
Työ- ja toimintakyvyn kartoitus/testaukset
Työkykypistemäärä, esim. AUDIT, BDI, VAS, kipupiirros
Voimavarakeskeisyys, ratkaisukeskeisyys
Tiimin toiminnan kuvaus
Kokonaistilanteen selvittäminen, tiedon kokoaminen ja siltä pohjalta eteneminen.
Nopeus
Matala kynnys
Ratkaisukeskeisyys
Asiakaslähtöisyys
Työelämälähtöisyys
Tavoitteena varhainen puuttuminen
Verkostomaisen ja konsultoivan toimintamallin kehittäminen.
Liitteenä kuva Pirkanmaan työkykyhankkeen Työkyvyn tuen moniammatillisesta tiimistä (päivitetty 30.11.2022).
Toisessa liitteessä Minun tiimini työkyvyn tukena -kuva (10.11.2022) työkyvyn tuesta osana PirSOTE Pirkanmaan Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeen Pirkanmaalainen monialainen Minun tiimini -mallia (linkki toimintamallin Innokylä-sivulle). (Lisätty 10.11.2022)