Diabeteksen hoito- ja palveluketjun kehittäminen Keski-Suomessa
Diabeteksen hoito- ja palveluketjun kehittämisessä on vahvistettu muun muassa sähköisen asioinnin palveluita, ammattilaisten osaamista, eri toimijoiden välistä yhteistyötä sekä parannettu systemaattisesti hoidon laatua.
Tyypin 2 diabetes on yleistynyt ja siitä syntyviin inhimillisiin haittoihin sekä kustannuksiin on mahdollista vaikuttaa hyvällä omahoidolla ja hoitotasapainolla.
Diabetesriskin tunnistamista ei ole tehty systemaattisesti. Kansallisten diabeteslaaturekisterin tulosten perusteella keskisuomalaisten tyypin 2 diabeetikoiden kolesterolitasapainossa oli selkeästi parannettavaa. Sähköisen asioinnin mahdollisuuksia ei ollut. Vaativahoitoista diabetesta hoidettiin eri yksiköissä ja palveluiden myöntämisen kriteerit, toimintamallit ja resurssit vaihtelivat eikä luotettavaa kustannusten seurantaa ollut mahdollista tehdä.
Diabeteksen hoito- ja palveluketjun kehittäminen liittyy Keski-Suomen hyvinvointialueen seuraaviin strategisiin menestystekijöihin:
- Ihmislähtöiset ja kustannusvaikuttavat palvelut sekä palvelujen saumaton yhteensovittaminen
- Hyvinvoiva, osaava ja osallistuva henkilöstö
- Toiminnan tavoitteellinen kehittäminen ja uudistaminen
Diabeteksen hoito- ja palveluketjun kehittämisen koordinoinnista ovat vastanneet Tulevaisuuden sote-keskus -ohjelman projektipäällikkö ja -työntekijä 8/2020-11/2023. Diabeteshoitajat ja -lääkärit ovat osallistuneet aktiivisesti kehittämistyöhön ja diabetesosaajien verkostotapaamiset on toteutettu neljä kertaa vuodessa. Laatu- ja vaikuttavuustyön kehittämisestä ja edistämisestä on vastannut vaikuttavuusylilääkäri yhdessä projektipäällikön ja sote-keskusten laatuvastaavien kanssa 1/2021-12/2023. Keski-Suomen laatuverkosto on kokoontunut 1-2 kertaa vuodessa sekä lisäksi osallistunut valtakunnallisiin THL:n diabeteksen vertaiskehittämispäiviin. Diabeteskeskuksen valmistelua on edistänyt siihen nimetty työryhmä 1/2022-11/2023. Kehittämistyötä on tehty myös Diabetesliiton kanssa (erityisesti Diabetesta sairastavan hyvinvoinnin polut -hanke). Diabeetikoiden munuaistilanteen seurannan parantumiseksi on tehty lisäksi yhteistyötä mm. Fimlabin kanssa.
Tavoitteena on, että
- diabetesriski ja tyypin 2 diabetes tunnistetaan ajoissa
- diabeteksen hoidon ja palveluiden kriteerit ovat yhtenäiset
- ammattilaisten osaaminen vahvistuu
- diabeteksen hoidon laatu paranee
- sote-ammattilaisten sekä alueen muiden toimijoiden välinen työnjako selkiintyy
- sähköisiä palveluita otetaan käyttöön diabetesriskissä oleville ja diabeetikoilla
- Diabetesriskitestin tunnetuksi tekeminen ja osaksi avosairaanhoidon kontakteja
- Yhtenäisten ohjeiden ja kriteerien laatiminen
- Sähköisten palveluiden käyttöönotto diabetesriskissä oleville ja diabeetikoille
- Omaseuranta
- Digihoitopolku
- Painonhallintasovellus
- Digitaalisen sote-keskuksen palvelut
- Diabetesliiton hyvinvoinnin polut
- Ammattilaisten koulutukset
- Kirjaamis- ja tilastointikäytännöistä sopiminen
- Tyypin 2 diabeteksen hoito- ja palveluketjun kuvaus ammattilaisten työn tueksi ja asukkaille
- Systemaattisen laatu- ja vaikuttavuustyön käynnistäminen (pilotointi tyypin 2 diabeteksen hoidossa) sekä jalkauttaminen osaksi hyvinvointialueen rakenteita
- Tyypin 2 diabeteksen hoidon laadun parantaminen Keski-Suomessa
- Diabeteskeskuksen toiminnan valmistelu ja käynnistäminen
Diabetesriskissä olevat, tyypin 2 diabetesta sairastavat sekä tyypin 1 diabetesta sairastavat henkilöt. Lisäksi kohderyhmänä ovat diabeetikoita hoitavat ammattilaiset.
Asiakkaille (15 henkilöä) on tehty puhelinhaastattelut/-kyselylomake munuaistilanteen seurantakattavuuden (U-AlbKre-tutkimukset) parantamiseksi. Kokemusasiantuntijat ovat osallistuneet tyypin 2 diabeteksen hoito- ja palveluketjukuvauksen arviointiin ja heitä on kuultu diabeteskeskuksen valmistelussa.
Kehittämistyön aikana on tutustuttu Suomessa toimiviin diabeteskeskuksiin.
Diabeteshoitajat ja -lääkärit ovat innostuneita kehittämään diabeteksen hoitoa. Systemaattisen laatu- ja vaikuttavuustyön avulla on mahdollista saavuttaa lyhyessäkin ajassa merkittäviä tuloksia tyypin 2 diabeteksen hoitotasapainon parantamisessa. Ammattilaiset ovat motivoituneita tekemään systemaattista laatutyötä, koska hoidon laadun tuloksia on mahdollista seurata. Tyypin 2 diabeetikoita hoitaa suuri joukko ammattilaisia eri vastuualueilla (esim. avosairaanhoito, koti- ja asumispalvelut), joten uusien toimintamallien jalkautuminen ja osaamisen vahvistaminen vievät aikaa ja vaativat erilaisia koulutusta.
Keski-Suomen hyvinvointialueella diabeteksen hoito- ja palveluketjua on kehitetty vuosina 2020-2023
- tekemällä diabetesriskitestiä tunnetuksi ja osaksi avosairaanhoidon kontakteja
- laatimalla yhtenäisiä ohjeita, kriteerejä ja työkaluja (esim. tyypin 2 diabeteksen hoidon aloitus, sensorointikriteerit, jalkahoidon ja -terapian kriteerit, työnjako ja hoidon porrastus, LDL- ja verenpainetavoitteista huoneentaulut)
- tukemalla ja toteuttamalla ammattilaisille tarkoitettuja koulutuksia
- Keski-Suomen sairaanhoitopiirin toteuttama diabeteksen hoidon perusteet -koulutus
- Jyväskylän ammattikorkeakoulun ja Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kanssa valmisteltu Diabeteksen hoitotyön asiantuntija -koulutus
- yhtenäistämällä kirjaamis- ja tilastointikäytäntöjä (esim. rakenteisen verenpaineen kirjaaminen
- käynnistämällä systemaattinen laatu- ja vaikuttavuustyö sekä pilotoimilla sitä tyypin 2 diabeteksen hoidossa
- ottamalla käyttöön sähköisiä palveluita diabetesriskissä oleville ja diabeetikoille
- omaseurantasovellus verensokerin, verenpaineen ja painon seurantaan
- vastasairastuneiden tyypin 2 diabeetikoiden digihoitopolku
- digitaalisen sote-keskuksen palvelut, mm. elämäntapaohjaaja, ravitsemusterapeutti, fysioterapeutti
- diabetesliiton hyvinvoinnin polut
- valmistelemalla diabeteskeskuksen toimintaa (tyypin 1 diabetes, monipistoshoitoinen/komplisoitunut tyypin 2 diabetes)
- kuvaamalla tyypin 2 diabeteksen hoito- ja palveluketju ammattilaisten työn tueksi ja asiakkaille
Diabeteksen hoito- ja palveluketjun kattava kehittäminen ja koordinaatio vaativat henkilöresurssia. Keski-Suomessa projektipäällikkö ja -työntekijä käyttivät osan työajastaan (8/20-11/23) kehittämistyön kokonaiskoordinaatioon. Vaikuttavuusylilääkäri oli käynnistämässä ja toteuttamassa systemaattista laatu- ja vaikuttavuustyötä (1/21-12/23) 20 % työajalla yhdessä projektipäällikön kanssa. Avosairaanhoidon yksiköistä nimettiin laatuvastaavat (hoitaja-lääkäri -työparit), jotka saivat käyttää vaihtelevasti työaikaa (max. 20 %) laatutyöhön. Diabeteskeskuksen valmistelua toteutti pienellä työpanoksella muutama diabeteshoitaja ja -lääkäri (2/22-12/23).
- Tilanneanalyysi (nykytilan kartoitus, tutustuminen eri alueiden tilanteisiin, saatavilla olevat tilastotiedot, aikaisemmin tehtyyn/meneillään olevaan kehittämistyöhön tutustuminen)
- Asiakkuuspolkujen määrittäminen (segmentointi)
- Huomioidaan sähköisestä asioinnista ja lähipalveluista hyötyvät asiakkaat
- Muu jaottelu, esim. vasta sairastuneet, tyypin 2 diabeetikot (eri hoitomuodot ja tilanteet), tyypin 1 diabeetikot
- Tavoitteiden ja kehittämistoimenpiteiden määrittely
- Mitkä ovat päätavoitteet ja mitä toimenpiteitä tehdään niihin pääsemiseksi?
- Mittareiden ja tietolähteiden määrittely
- Diabeteksen hoidon laatua on seurattu
- kansallisesta diabeteksen laaturekisteristä
- paikallisista laaturekistereistä (Terveyshyötyarvio, Logex, Laatupankki, Mediatri-ajot)
- Diabeteksen hoidon laatua on seurattu
- Mallintaminen
- Keski-Suomessa kuvattu tyypin 2 diabeteksen hoito- ja palveluketju
- Tehty prosessikuvauksia tarvittaessa erilaisiin kehittämistyön kokonaisuuksiin (laatu- ja vaikuttavuustyö, vastasairastuneen diabeetikon digihoitopolku)
- Toimeenpano
- Edistettävistä asioista keskusteltu ja pyydetty päätökset avosairaanhoidon johdolta sekä diabeteskeskuksen valmistelutyössä erikoissairaanhoidon johdolta
- Kokonaiskoordinaation siirtäminen kehittämistyön jatkumiseksi hyvinvointialueen rakenteisiin
Kuva
- Systemaattinen laatu- ja vaikuttavuustyö on saatu osaksi Keski-Suomen hyvinvointialueen rakenteita (konsernipalvelut, vaikuttavuus ja vertaiskehittäminen -tiimi) ja avosairaanhoidon johto on hyväksynyt seuraavat vaikuttavuustavoitteet (tyypin 2 diabeetikoiden kolesterolitasapainon parantaminen edelleen, myös muiden riskiryhmään kuuluvien verenpaineen hoitotasapainon parantaminen) vuosille 2023-2024
- Tyypin 2 diabeteksen kolesterolin hoitotasapainossa saatiin selkeää parannusta Keski-Suomessa useilla alueilla vuosina 2021-2022
- Sähköinen omaseurantasovellus on otettu pysyvään käyttöön Keski-Suomen hyvinvointialueella avosairaanhoidossa
- Ammattilaisten osaamista on vahvistettu
- Koulutukset ja tiedotus
- Yhtenäiset ohjeet
- Tyypin 2 diabeteksen hoito- ja palveluketjukuvaus
- Diabeteskeskuksen valmistelu on edennyt ja diabeteskeskus on käynnistymässä 1/24
- Diabetesriskitestin käytön uskotaan lisääntyneen, mitattavaa tietoa ei ole käytettävissä (laboratoriossa huomattu sokerirasituskokeiden selkeästi lisääntyneen)
- Munuaistilanteen seurantakattavuuden parantamiseksi Fimlab on tehnyt toimenpiteitä sekä jatkosuunnitelmaa (näyteastioiden hakemisen ja palauttamisen helpottamiseksi)