Diabeteksen hoito- ja palveluketjun kehittäminen Keski-Suomessa
Diabeteksen hoito- ja palveluketjun kehittämisessä on vahvistettu muun muassa sähköisen asioinnin palveluita, ammattilaisten osaamista, eri toimijoiden välistä yhteistyötä sekä parannettu systemaattisesti hoidon laatua.
Perustiedot
Toimintamallin nimi
Diabeteksen hoito- ja palveluketjun kehittämisessä on vahvistettu muun muassa sähköisen asioinnin palveluita, ammattilaisten osaamista, eri toimijoiden välistä yhteistyötä sekä parannettu systemaattisesti hoidon laatua.
Toimintamallin kuvaus
Keski-Suomen hyvinvointialueella diabeteksen hoito- ja palveluketjua on kehitetty vuosina 2020-2023
- tekemällä diabetesriskitestiä tunnetuksi ja osaksi avosairaanhoidon kontakteja
- laatimalla yhtenäisiä ohjeita, kriteerejä ja työkaluja (esim. tyypin 2 diabeteksen hoidon aloitus, sensorointikriteerit, jalkahoidon ja -terapian kriteerit, työnjako ja hoidon porrastus, LDL- ja verenpainetavoitteista huoneentaulut)
- tukemalla ja toteuttamalla ammattilaisille tarkoitettuja koulutuksia
- Keski-Suomen sairaanhoitopiirin toteuttama diabeteksen hoidon perusteet -koulutus
- Jyväskylän ammattikorkeakoulun ja Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kanssa valmisteltu Diabeteksen hoitotyön asiantuntija -koulutus
- yhtenäistämällä kirjaamis- ja tilastointikäytäntöjä (esim. rakenteisen verenpaineen kirjaaminen
- käynnistämällä systemaattinen laatu- ja vaikuttavuustyö sekä pilotoimilla sitä tyypin 2 diabeteksen hoidossa
- ottamalla käyttöön sähköisiä palveluita diabetesriskissä oleville ja diabeetikoille
- omaseurantasovellus verensokerin, verenpaineen ja painon seurantaan
- vastasairastuneiden tyypin 2 diabeetikoiden digihoitopolku
- digitaalisen sote-keskuksen palvelut, mm. elämäntapaohjaaja, ravitsemusterapeutti, fysioterapeutti
- diabetesliiton hyvinvoinnin polut
- valmistelemalla diabeteskeskuksen toimintaa (tyypin 1 diabetes, monipistoshoitoinen/komplisoitunut tyypin 2 diabetes)
- kuvaamalla tyypin 2 diabeteksen hoito- ja palveluketju ammattilaisten työn tueksi ja asiakkaille
Tyypin 2 diabetes on yleistynyt ja siitä syntyviin inhimillisiin haittoihin sekä kustannuksiin on mahdollista vaikuttaa hyvällä omahoidolla ja hoitotasapainolla.
Diabetesriskissä olevat, tyypin 2 diabetesta sairastavat sekä tyypin 1 diabetesta sairastavat henkilöt. Lisäksi kohderyhmänä ovat diabeetikoita hoitavat ammattilaiset.
Asiakkaille (15 henkilöä) on tehty puhelinhaastattelut/-kyselylomake munuaistilanteen seurantakattavuuden (U-AlbKre-tutkimukset) parantamiseksi. Kokemusasiantuntijat ovat osallistuneet tyypin 2 diabeteksen hoito- ja palveluketjukuvauksen arviointiin ja heitä on kuultu diabeteskeskuksen valmistelussa.
Diabeteksen hoito- ja palveluketjun kattava kehittäminen ja koordinaatio vaativat henkilöresurssia. Keski-Suomessa projektipäällikkö ja -työntekijä käyttivät osan työajastaan (8/20-11/23) kehittämistyön kokonaiskoordinaatioon. Vaikuttavuusylilääkäri oli käynnistämässä ja toteuttamassa systemaattista laatu- ja vaikuttavuustyötä (1/21-12/23) 20 % työajalla yhdessä projektipäällikön kanssa. Avosairaanhoidon yksiköistä nimettiin laatuvastaavat (hoitaja-lääkäri -työparit), jotka saivat käyttää vaihtelevasti työaikaa (max. 20 %) laatutyöhön. Diabeteskeskuksen valmistelua toteutti pienellä työpanoksella muutama diabeteshoitaja ja -lääkäri (2/22-12/23).
- Tilanneanalyysi (nykytilan kartoitus, tutustuminen eri alueiden tilanteisiin, saatavilla olevat tilastotiedot, aikaisemmin tehtyyn/meneillään olevaan kehittämistyöhön tutustuminen)
- Asiakkuuspolkujen määrittäminen (segmentointi)
- Huomioidaan sähköisestä asioinnista ja lähipalveluista hyötyvät asiakkaat
- Muu jaottelu, esim. vasta sairastuneet, tyypin 2 diabeetikot (eri hoitomuodot ja tilanteet), tyypin 1 diabeetikot
- Tavoitteiden ja kehittämistoimenpiteiden määrittely
- Mitkä ovat päätavoitteet ja mitä toimenpiteitä tehdään niihin pääsemiseksi?
- Mittareiden ja tietolähteiden määrittely
- Diabeteksen hoidon laatua on seurattu
- kansallisesta diabeteksen laaturekisteristä
- paikallisista laaturekistereistä (Terveyshyötyarvio, Logex, Laatupankki, Mediatri-ajot)
- Diabeteksen hoidon laatua on seurattu
- Mallintaminen
- Keski-Suomessa kuvattu tyypin 2 diabeteksen hoito- ja palveluketju
- Tehty prosessikuvauksia tarvittaessa erilaisiin kehittämistyön kokonaisuuksiin (laatu- ja vaikuttavuustyö, vastasairastuneen diabeetikon digihoitopolku)
- Toimeenpano
- Edistettävistä asioista keskusteltu ja pyydetty päätökset avosairaanhoidon johdolta sekä diabeteskeskuksen valmistelutyössä erikoissairaanhoidon johdolta
- Kokonaiskoordinaation siirtäminen kehittämistyön jatkumiseksi hyvinvointialueen rakenteisiin
- Systemaattinen laatu- ja vaikuttavuustyö on saatu osaksi Keski-Suomen hyvinvointialueen rakenteita (konsernipalvelut, vaikuttavuus ja vertaiskehittäminen -tiimi) ja avosairaanhoidon johto on hyväksynyt seuraavat vaikuttavuustavoitteet (tyypin 2 diabeetikoiden kolesterolitasapainon parantaminen edelleen, myös muiden riskiryhmään kuuluvien verenpaineen hoitotasapainon parantaminen) vuosille 2023-2024
- Tyypin 2 diabeteksen kolesterolin hoitotasapainossa saatiin selkeää parannusta Keski-Suomessa useilla alueilla vuosina 2021-2022
- Sähköinen omaseurantasovellus on otettu pysyvään käyttöön Keski-Suomen hyvinvointialueella avosairaanhoidossa
- Ammattilaisten osaamista on vahvistettu
- Koulutukset ja tiedotus
- Yhtenäiset ohjeet
- Tyypin 2 diabeteksen hoito- ja palveluketjukuvaus
- Diabeteskeskuksen valmistelu on edennyt ja diabeteskeskus on käynnistymässä 1/24
- Diabetesriskitestin käytön uskotaan lisääntyneen, mitattavaa tietoa ei ole käytettävissä (laboratoriossa huomattu sokerirasituskokeiden selkeästi lisääntyneen)
- Munuaistilanteen seurantakattavuuden parantamiseksi Fimlab on tehnyt toimenpiteitä sekä jatkosuunnitelmaa (näyteastioiden hakemisen ja palauttamisen helpottamiseksi)
Kansikuva
