Ikääntyvien kotiin annettavien palveluiden moniammatillisen tiimimallin kehittäminen / Pohjois-Karjalan HVA
Moniammatillisen tiimimallin avulla edistetään hoidon jatkuvuutta,kotona pärjäämistä,lääkärityön vaikuttavuutta,monialaista yhteistyötä,palveluiden yhteensovittamista sekä asiakaskeskeistä toimintatapaa ikääntyvien kotiin annettavissa palveluissa
Perustiedot
Toimintamallin nimi
Moniammatillisen tiimimallin avulla edistetään hoidon jatkuvuutta,kotona pärjäämistä,lääkärityön vaikuttavuutta,monialaista yhteistyötä,palveluiden yhteensovittamista sekä asiakaskeskeistä toimintatapaa ikääntyvien kotiin annettavissa palveluissa
Toimintamalli lyhyesti
Moniammatillisen tiimityömallin kehittäminen on aloitettu syksyllä 2022 vastuulääkärimallin kokeilulla asumispalveluyksiköissä. Vastuulääkärimallin kehittäminen on osa moniammatillista tiimityömallia. Vastuulääkärimallissa asumisyksikköön nimetty vastuulääkäri vastaa asiakkaiden perusterveydenhuollosta. Pysyvällä hoitosuhteella parannetaan hoidon yksilöllisyyttä, jatkuvuutta ja suunnitelmallisuutta. Vastuulääkäripalvelun avulla hoitohenkilökunta saa vaivattomasti yhteyttä nimettyyn vastuulääkäriin ennalta sovittujen toimintatapojen mukaisesti. Erikoissairaanhoitoa vaativat terveydentilan muutokset ohjataan akuutissa tilanteessa päivystykseen ja ei-akuutissa tilanteessa vastuulääkärin lähetteellä eteenpäin. Vastuulääkäripalvelu sisältää säännöllisesti toteutuvat lähikierrot asumispalveluyksiköissä, viikottaiset etäkierrot puhelimitse sekä vuoden jokaisena päivä aamusta iltaan toteutuvan etäkonsultaatiotuen hoitohenkilökunnalle.
Lääkäripalveluja tuotetaan Siun soten asumispalveluyksiköihin sekä Siun soten omana toimintana että ostopalveluna yksityiseltä palveluntuottajalta. Vastuulääkäripalvelukokeilussa on alkuvuonna 2023 mukana noin 600 asumispalveluyksikön asukasta eri puolelta Siun sotea. Hyvien kokemusten ja avoterveydenhuollon lääkäriresurssin puutteen vuoksi vastuulääkäripalvelun piiriin lisättiin elokuusta 2023 alkaen 200 asiakasta. Vastuulääkäripalvelua laajennetaan vuoden 2024 alusta kaikkiin Siun soten ikäihmisten asumispalveluyksiköihin. Kotihoitoon lääkäripalvelut tuotetaan Siun soten omana lääkäripalveluna.
THL:n läpimurtovalmennuksen tuella jatketaan moniammatillisen tiimityömallin kehittämistä keväästä 2023 alkaen. Sujuvat palvelut -läpimurtovalmennukseen osallistuu nimetty kehittäjätiimi. Moniammatillisen tiimityömallin avulla tavoitteena on järjestää asiakkaille oikea-aikaiset, riittävät ja kokonaisvaltaiset lääkäripalvelut yhteistyössä eri ammattilaisten kanssa. Moniammatillisella tiimityöllä edistetään asiakkaiden hoidon jatkuvuutta, monialaista yhteistyötä, palveluiden yhteensovittamista sekä asiakaskeskeistä toimintatapaa. Toiminnassa yhdistyy eri ammattilaisten yhteistyö, johon jokainen ammattilainen tuo oman osaamisensa asiakkaan hyväksi. Sujuva yhteistyö eri ammattilaisten kesken lisää työn sujuvuutta ja vaikuttavuutta. Toimivat konsultaatiokäytännöt ja yhteistyö tehostavat ajankäyttöä, tuovat työhön sisältöä sekä lisäävät työhyvinvointia.Tällä hetkellä moniammatillista yhteistyötä toteutetaan Siun soten ikäihmisten palveluissa hyvin eri tasoisesti. Tavoitteena on luoda moniammatillisen tiimityön toimintamalli, jonka avulla saadaan yhtenäiset toimintatavat kaikkiin ikäihmisten yksiköihin. Kehittämistyössä huomioidaan jo nyt käytössä olevat, hyväksi havaitut käytännöt.
Koska kotihoito ei ole osana vastuulääkäripalvelua, luodaan läpimurtovalmennuksen avulla toimivia käytänteitä kotihoidon lääkäripalveluihin. Tavoitteena on, että asiakas saa tarvitsemansa lääkäripalvelut oikea-aikaisesti. Yhtä lailla ammattilaisille luodaan samalla selkeä toimintamalli lääkärikonsultaatioihin. Kuntoutuksen rooli näyttäytyy jo hyvin toimivana prosessina kotihoidossa ja vielä vuoden 2023 käynnissä oleva Tulkoti-hanke kehittää kuntoutuksen roolia entisestään osaksi säännöllisen kotihoidon palvelupolkua. Suunnitelmissa onkin kehittää muuta moniammatillista yhteistyötä kotihoidossa ja keskittyä kuntoutuksen roolin kehittämiseen yhteisöllisessä asumisessa.
Pohjois-Karjalan alueen asumispalveluiden ja säännöllisen kotihoidon palvelujen piirissä on yhteensä noin 4900 asiakasta. Asumispalvelveluissa olevien asiakkaiden määrä on noin 2500. THL:n vuoden 2020 arviointikertomuksen mukaan iäkkäiden 75-vuotta täyttäneiden osuus väestöstä oli alueella 12 % (koko maan 9,9 %) ja käytettävissä olevan väestöennusteen mukaan iäkkäiden osuus kasvaa 17,5 % vuoteen 2030 mennessä.
Ikääntyvien kotiin annettavien palvelujen ja hoidon keskeisimmät haasteet ovat lääkäri- ja hoitajatyövoiman saatavuus sekä palvelujen tarpeen voimakas kasvu. Verkostoitumisessa muihin toimijoihin ja lähipiiriin on haasteita. Palvelukokonaisuuden kehittäminen on tarpeellista oikea-aikaisten, saavutettavien ja kokonaisvaltaisten palveluiden turvaamiseksi.
Siun sotessa on aikaisemmin kehitetty moniammatillista tiimimallia ikääntyneiden palveluissa ja tästä on saatu hyviä kokemuksia tukemaan asiakkaiden kotona asumista. Työtä tulee tehdä moniammatillisesti ja -alaisesti eri toimijoiden kesken, jotta palveluiden kantokyky on kestävällä pohjalla. Tiivistämällä yhteistyötä sekä integroimalla sidosryhmien palveluja saadaan vahvistettua toimijoiden osallisuutta sekä monipuolisempia ja yksilöllisempiä palveluja asiakkaalle.
Hyvinvointia ja kestäviä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja -hankkeessa (HYKE) on lähdetty kehittämään moniammatillista tiimimallia ikääntyvien kotiin annettavissa palveluissa. Moniammatillisen tiimimallin avulla voidaan mm.tukea asiakkaiden kotona pärjäämistä, lisätä lääkärityön vaikuttavuutta, vähentää epätarkoituksenmukaisia päivystyskäyntejä, vuodeosastojaksoja sekä helpottaa avoterveydenhuollon ruuhkaa. Moniammatillisen tiimityömallin kehittämisessä hyödynnetään alueen muiden hankkeiden, kuten Tulsote- (Tulevaisuuden sote-keskus) ja TulKoti- (Tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut iäkkäille) hankkeiden, tekemää kehittämistyötä. Hankkeiden välisellä yhteistyöllä edistetään hoitoon pääsyä ja hoidon jatkuvuutta, moniammatillista yhteistyötä sekä asiakaslähtöistä toimintatapaa.
Moniammatillisen tiimityömallin kohderyhmänä ovat asumispalveluyksiköiden ja kotihoidon asiakkaat.
FCG on tehnyt hanketyönä (syksy 2022) selvityksen Siun soten kotihoidon ja hoivapalveluiden lääkäripalveluiden nykytilasta ja tulevaisuuden vaihtoehdoista. Selvityksen perusteella asiakkaat ovat pääosin tyytyväisiä saamaansa palveluun. Lääkäripalveluihin on olemassa hyvä ohjeistus ja prosessikuvaus, mutta haasteena on lääkäripalveluiden vähyys. Vaikka lääkäriresurssi vaihtelee alueittain paljon, on se suurimmaksi osaksi riittämätöntä. Lääkäripalveluiden tilanne vaikuttaa negatiivisesti myös hoitohenkilökunnan ajankäyttöön ja työn sisältöön. Tehdyn nykytila-analyysin perusteella FCG suositteli ikäihmisten kotiin annettavien lääkäripalveluiden tuottamista yksityisen toimijan kanssa, jolloin Siun soten omia lääkäriresursseja voitaisiin käyttää avopuolen palveluihin.
TulKoti-hankkeessa on kerätty asiakas/ammattilaiskokemusta liittyen säännöllisen kotihoidon asiakkaan palvelupolkuun. NHG:n toteuttamissa asiakas- ja ammattilaishaastatteluissa sekä ammattilaiskyselyssä nousi esiin tiedonkulun haasteet eri ammattilaisten välillä. Lisäksi tuotiin esille tarve moniammatillisen yhteistyön tiivistämiselle, yhteisten toimintatapojen määrittelylle sekä riittävien hoitaja- ja lääkäriresurssien mahdollistamiselle.
TulSote-hankkeen osatavoitteena on ikäihmisten palveluiden palvelurakenteen selkiyttäminen. Siihen liittyen on tehty ikäalueen asumispalvelujen nykytilan kartoitus (2022). Nykytilan analyysissä tuli esiin muun muassa tarve ammattirakenteen monipuolisuuden lisäämiselle sekä eri ammattiryhmien väliselle yhteistyölle. Myös palveluprosessin kuvaamiselle ja lääkäripalveluita tuottavien yksiköiden roolien selkeyttämiselle koettiin tarvetta. Haasteina lääkärityöhön liittyen nousi esiin huono lääkäritilanne sekä lääkäreiden vaihtuvuus ja saatavuuden haasteet. Lääkäripalveluihin toivottiin vakiintunutta käytäntöä sekä selkeää konsultointiohjetta lääkärikonsultointeihin.
Asumispalveluiden ja kotihoidon asiakkaiden arjessa toimivat ammattilaiset ovat tärkeässä roolissa toimintamallin juurruttamisessa osaksi arjen toimintaa. Toimintamallissa on tärkeää kuvata selkeästi eri ammattilaisten vastuut ja roolit toiminnan sujuvuuden takaamiseksi myös hankekauden jälkeen. Oleellista on, että toimialueen johto sitoutuu toimintamallin käyttöönottoon ja juurruttamiseen.
Vastuulääkärimallin juurruttaminen käytäntöön aloitettiin marraskuussa 2022. Pilottiin osallistui yhteensä 21 asumispalveluyksikköä, joissa oli yhteensä noin 600 asiakasta. Elokuussa 2023 vastuulääkäripalvelun piiriin lisätään noin 200 asiakasta. Mukana on sekä Siun soten omia että yksityisiä palveluntuottajia. Sopimus nykyisen palveluntuottajan kanssa on voimassa vuoden 2023 loppuun saakka. Vastuulääkärimallin toimintaa on tarkoitus laajentaa vuoden 2024 alusta kaikkiin Siun soten ikäihmisten asumispalveluyksiköihin. Vastuulääkäripalvelun kilpailutus on toteutettu kevään 2023 aikana ja toiminnan suunnittelu alkaa syksyn 2023 aikana.
Moniammatillista tiimityön toimintamallin kehittämistyötä jatketaan Sujuvat palvelut -läpimurtovalmennuksen avulla. Kehittämisessä apuna on nimetty kehittäjätiimi, minkä lisäksi kehittämistyössä hyödynnetään myös muita ammattilaisia ja asiakkaita.
Hankesuunnitelman mukaisesti tavoitteena on, että moniammatillinen tiimityömalli on käytössä vuoden 2024 loppuun mennessä 50%:ssa alueen yksiköistä. Huhtikuuhun 2025 mennessä toimintamalli on käytössä kaikissa Siun soten asumispalveluyksiköissä ja kotihoidoissa.
Moniammatillisen tiimimallin kehittäminen on vasta alussa.
Hankesuunnitelmasta poiketen vastuulääkärimallin kokeilu aloitettiin jo ensimmäisen hankekauden loppupuolella. Kokeilusta saatujen hyvien kokemusten ja Siun soten tiukentuneen lääkäriresurssitilanteen vuoksi vastuulääkäripalvelua laajennetaan suunniteltua nopeammalla aikataululla asumispalveluissa. Toiminnasta kerätään säännöllisesti palautetta ja toimintaa arvioidaan sekä palveluntuottajan että Siun soten toimesta eri mittareiden avulla. Myös ohjausryhmän säännöllisissä palavereissa arvioidaan vastuulääkärimallin toimivuutta kuukausittain. Raporttien perusteella päivystyskäyntien määrä sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hoitopäivien määrät ovat laskeneet vastuulääkäripalvelussa mukana olevissa yksiköissä edelliseen vuoteen verrattuna.
Vastuulääkärimallipilotista tehdyn asiakastyytyväisyyskyselyn mukaan vastuulääkärimallin toimintaan on oltu pääasiassa tyytyväisiä. Lääkärien tavoitettavuus on parantunut, ajantasaiset terveys- ja hoitosuunnitelmat ovat lisänneet hoidon sujuvuutta sekä jatkuvuutta. Yhteistyö palveluntuottajan kanssa on toiminut hyvin. Kehitettävää on etäyhteyksien toimimisessa, haasteita aiheuttaneet myös äkillisten poissaolojen vuoksi tulleet aikataulumuutokset sekä tiedonkulku näissä tilanteissa.
Pilotin perusteella toimintaa kehitetään ja toimintamallia tarkennetaan ajatellen vuonna 2024 tapahtuvaa vastuulääkäripalvelun laajentumista. Lisäksi tavoitteena on tehdä kirjallinen toimintamallin kuvaus helpottamaan ja selkeyttämään työntekoa.