Miun kotiutuminen - asumispalvelujen arviointijakso osana asumispalvelujen monimuotoistamista
Miun kotiutuminen asumispalvelujen arviointijaksolla arvioidaan asiakkaan palvelutarvetta asiakkaan voimavarojen ja toimintakyvyn mukaisesti, osallisuutta ja itsenäisyyttä tukien ja taataan, että asiakas saa tarvettaan vastaavaa asumispalvelua.
Perustiedot
Toimintamallin nimi
Miun kotiutuminen asumispalvelujen arviointijaksolla arvioidaan asiakkaan palvelutarvetta asiakkaan voimavarojen ja toimintakyvyn mukaisesti, osallisuutta ja itsenäisyyttä tukien ja taataan, että asiakas saa tarvettaan vastaavaa asumispalvelua.
Toimintamalli lyhyesti
Asiakkaan ohjaus ja päätös arviointijaksosta tapahtuu asumispalvelujen sosiaaliohjauksen moniammatillisen arviointitiimin kautta olemassa olevan käytännön mukaisesti. Arviointijaksolle osallistuvalle asiakkaalle tehdään toistaiseksi voimassa oleva päätös asumispalvelusta yhteisölliseen asumiseen. Mikäli päätöksentekovaiheessa on olemassa tiedossa selkeä perusteltu syy ympärivuorokautisen palveluasumisen tarpeesta, voidaan tehdä suoraan päätös ympärivuorokautisesta palveluasumisesta ilman arviointijaksoa (esimerkiksi pitkälle edennyt, vaikea muistisairaus, saattohoito). Asiakasmaksupäätöksen tekee Siun soten asiakasmaksupalvelut.
Arviointijaksolla yksikön sosiaaliohjaaja toimii uuden asukkaan omatyöntekijänä arviointijakson ajan. Myöhemmin omatyöntekijänä toimii asukkaalle nimetty omahoitaja. Omatyöntekijä – ja omahoitaja työohje löytyy Siun soten intrasta. Kun tieto uudesta asukkaasta tulee esihenkilölle/palveluvastaavalle/sosiaaliohjaajalle, sopii hän asukkaan ja läheistensä kanssa tutustumiskäynnin yksikköön. Omaisyhteistyö käynnistetään alusta alkaen tiiviisti. Omaisilta saatua tietoa hyödynnetään asukkaan arjessa ja omaiset osallistetaan asukkaan uuteen arkeen.
Arviointijaksolla tehtävän palvelutarpeen arvioinnista vastaa arviointijakson asukkaan yksilöllisen tarpeen mukaan koottu moniammatillinen tiimi yhetistyössä asukkaan ja läheisten kanssa.
Miun kotiutuminen -jakson suunnittelussa keskiössä on asukas. Asukkaan mielipiteen ja toiveiden huomioiminen, asukkaan tahto ja alkukartoituksessa esille tulleet asukkaan elämäntavat, toiveet, voimavarat ja kyvyt huomioidaan arviointijakson toteutuksessa.
Arjen toimintasuunnitelma ohjaa arvioivan asumisyksikön henkilökunnan sekä asukkaan päivittäistä toimintaa Miun kotiutuminen -jakson aikana. Arjen toimintasuunnitelmassa määritellään Miun kotiutuminen -jakson tavoitteet ja toimintasuunnitelman tarkoituksena on ohjata asukkaan ja asumisyksikön henkilöstön toimintaa samojen tavoitteiden eteen. Tavoitteet on kuvattu vastaamalla kysymykseen ”mitä haluaisin pystyä tekemään? Tavoitteiden asettelu pohjautuu hieman muunnellusti Kelan luomaan GAS-menetelmään. Arjen toimintasuunnitelma, jossa näkyy vahvasti myös asukkaan ja omaisen rooli, pidetään asukkaan nähtävillä hänen huoneessaan.
Arjen toimintasuunnitelmassa huomioidaan asukkaan Elämänpuusta saatavat taustatiedot. Lisäksi toimintasuunnitelmaa tehdessä selvitetään mm.
o asukkaan toimintakyky ja sen muutokset, esim.
o mistä asioista asukas selviää itsenäisesti
o missä asioissa asukas tarvitsee apua
o onko toimintakyky muuttunut hitaasti vai nopeasti
o mitä asukas itse ajattelee näistä asioita
o mistä hän haluaisi vielä selvitä itsenäisesti.
o liikkumiskyky ja liikkumisen apuvälineet
o liikkuminen kodin ulkopuolella
o kyky itsenäiseen liikkumiseen
o minkälaisessa asuinympäristössä asukas on aiemmin asunut ja miksi asuminen ei siellä enää onnistu
o asukkaan sosiaaliset verkostot ja kanssakäymisen sekä näiden tukeminen
o yhteisöllisyysden tukeminen
o turvallisuus ja rajoittaminen
Omaisten rooli ja osallistuminen on tärkeä Miun kotiutuminen -jakson suunnittelussa ja toteutuksessa. Jakson suunnitteluvaiheessa sovitaan omaisen rooli asukkaan arjessa ja yhteydenpito asukkaan ja henkilöstön kesken sekä osallistumisesta palavereihin. Arviointijakson aikana omaisten ja läheisten yhteyshenkilöinä toimivat arviointijakson omatyöntekijä ja asukkaan omahoitaja. Asukkaan ja omaisen rooli kirjataan selkeästi myös asukkaan asunnossa olevaan arjen toimintasuunnitelmaan, joka ohjaa omalta osaltaan jakson toteutusta.
Aloituspalaverissa sovitaan väliarvioinnin ajankohta, joka sijoittuu noin puoleen väliin arviointijaksoa tai aiemmin, jos sille on selkeä tarve. Väliarviointipalaverin kutsuu koolle omatyöntekijä ja siinä ovat mukana asukkaan lisäksi arvioinnin kannalta keskeiset toimijat, kuten omainen tai läheinen (asukkaan suostumuksella). Väliarvioinnissa käydään läpi tilanne suhteessa arjen toimintasuunnitelmaan, onko tavoitteisiin päästy, ja jos ei ole, miksi ei, ja aiemmin tehdyssä RAI-arvioinnissa esille nousseisiin palvelutarpeisiin. Arjen toimintasuunnitelmaa voidaan tarvittaessa päivittää väliarvioinnin yhteydessä.
Väliarvioinnin yhteydessä sovitaan hoito- ja palvelusuunnitelman päivittämisestä (jatkossa asiakas- ja toteuttamissuunnitelma) sekä terveys- ja hoitosuunnitelman laatimisesta tai päivittämisestä. Väliarvioinnissa sovitaan RAI- kokonaisarvioinnin tekeminen, jonka tuella omatyöntekijä aloittaa asumispalvelupäätöksen päivityksen valmistelun mm. tuntien laskemisen. Väliarviointipalaverissa sovitaan myös loppupalaverin ajankohta.
Loppuarvioinnissa tehdään arvio asukkaan arjen suoriutumisesta hyödyntäen tehtyä RAI-arviointia ja arjen toimintasuunnitelmaa. Arviointi tehdään moniammatillisesti asukkaan ja asukkaan suostumuksella omaisen kanssa yhdessä. Loppuarvioinnin perusteella tehdään päätös asumisen muodosta. Päätökseen vaikuttaa asukkaan tarvitsemat palvelutunnit. Loppuarvioinnin yhteydessä käydään tarvittaessa läpi asumisen myöntämisen perusteiden kriteerit.
Mikäli arviointijakson aikana nousee esille tarve muuttaa asukkaan asumispalvelupäätöstä joko kuukausittaisten palvelutuntien osalta tai asukas tarvitsee ympärivuorokautista palveluasumista, ilmoitetaan palvelutarpeen muutoksesta asumispalvelujen sosiaaliohjauksen yksikköön normaalin käytännön mukaisesti. Asumispalvelupäätöksen tekee ilmoituksen perusteella asumisen tiimin sosiaaliohjaus. Asiakasmaksupäätöksen Siun soten asiakasmaksupalvelut. Tieto asiakasmaksupalveluun välitetään asumispalvelujen sosiaaliohjauksen yksiköstä. Asukas saa kaksi erillistä päätöstä: päätöksen asumispalvelusta ja päätöksen asumispalvelun asiakasmaksusta.
Asukkaan hoito- ja palvelusuunnitelma (jatkossa asiakas- ja toteuttamissuunnitelma) päivitetään ja varmistetaan, että terveys- ja hoitosuunnitelma on ajantasainen.
Iäkkäiden palveluja koskevaa lainsäädäntöä uudistettiin yhtä aikaa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisen rakenneuudistuksen kanssa. Uudistuksella tavoitellaan erityisesti kotiin annettavien palvelujen ja asumispalvelujen parantamista. Muutokset koskevat paitsi iäkkäitä, myös muista sosiaalipalvelujen asiakasryhmiä. Uudistettu lainsäädäntö astui voimaan 1.1.2023.
Asumispalveluita koskevan uudistuksen tavoitteena on tarjota asukkaan tarpeiden mukaan muuttuvia asumispalveluja. Uudistuksen myötä mahdollistetaan monimuotoisten asumis- ja palvelukokonaisuuksien luominen siten, että ikääntyneille asiakkailla voidaan tarjota joustavia, yhteisöllisiä ja toimintakyvyn ylläpitämistä tukevia asumis- ja palveluratkaisuja kotona asumisen ja ympärivuorokautisen (entisen tehostetun) palveluasumisen väliin.
Sosiaalihuoltolain mukaan asumispalveluja ovat nykyään yhteisöllinen asuminen (entinen palveluasuminen), johon kuuluvat asiakkaalle sopiva asunto sekä sosiaalista kanssakäymistä edistävää palvelua, ympärivuorokautinen palveluasuminen (entinen tehostettu palveluasuminen) sekä tilapäinen ja tuettu asuminen. Uudistuksen myötä yhteisöllisessä palveluasumisessa asuminen ja palvelut järjestetään erikseen asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukaan.
Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella väestörakenteen muutoksen myötä nykyisellä palvelujen käytöllä yli 75-vuotiaiden asumisen palvelujen tarve kasvaa voimakkaasti. Nykyisellä palvelurakenteella kasvavaan palvelutarpeeseen vastaaminen johtaisi merkittävään hoitohenkilöstön tarpeen lisääntymiseen. Palvelurakennetta keventämällä pyrimme varmistamaan henkilöstön riittävyyttä ja siten turvaamaan palvelujen saatavuutta.
Tavoitteemme mukaan vuonna 2038 puolet paikoista olisi yhteisöllistä asumista ja puolet ympärivuorokautista asumista. Tämä tarkoittaa, että tavoittelemme yhteisöllisen asumisen paikkojen määrän kasvua nykyisestä yli 1000 paikalla vuoteen 2038 mennessä. Samalla vähennämme ympärivuorokautisen asumisen paikkoja.
Yhteisöllistä asumista ja ympärivuorokautista palveluasumista voidaan toteuttaa samaan rakennuskokonaisuuteen kuuluvissa tiloissa, ja rakennuskokonaisuuteen voi kuulua myös muita asuntoja. Tähän tähdätään myös meillä Siun sotessa monimuotoisten asumispalvelujen kehittämisellä. Tavoitteena meillä Siun sotessa on muuttaa entisiä tehostetun palveluasumisen yksiköitä sekä ympärivuorokautista palveluasumista että yhteisöllistä palveluasumista tarjoaviksi yhdistelmäyksiköiksi, joissa tarjotaan asiakkaille sekä ympärivuorokautista palveluasumista että yhteisöllistä palveluasumista asiakkaan tarpeiden mukaan. Tavoitteena tällä on vähentää asukkaiden palvelutarpeiden muutoksesta johtuvia muuttoja ka kebventää palvelurakennetta. Ajatuksena on, että asukas ei muuta, vaan palvelut muuttuvat.
Miun koitutuminen -asumsiena rviointijakso on osa ilaajempaa asumsipalvelujen monimuotoistamisen kehittämisen kokonaisuutta. Osa-alueet linkittyvät toisiinsa. Kokonaisuudessa tueyttiin muun muassa asumispalveluissa tapahtuvaa muutosta tukemalla yhetisöllisyyteen pyrkivää toimintakulttuuria, luotiin asumsipalvelujen toimintafilosofia ja sen jalkauttamisen ja juurruttamisen toimintamalli, sekä luotiin opas järjestö- ja vapaaehtoistoiminnan hyödyntämiseksi asumsipalveluissa.
Asumispalvelujen monimuotoistamiseen liittyen järjestettiin työpajoja, joihin osallistettiin ikäihmisten toimialueen johtoa, keskijohtoa, esihenkilötasoa ja työntekijöitä sekjä sidosryhmiä ja ikääntyneitä vanhusneuvostojen kautta. Miun kotiutuminen asumisen arviointijakson kehittämistä varten perustettiin oma työöryhmä, jossa oli mukana sekä esihenkilöitä että ttöntekijöiden edustajia.
Toimintamallin suunnitetlusa tulee osallsitaa arviointijaksoa toteuttava henkilöstö.
Toimintamallin pilotoinnin aikana säännöllinen seuranta sovittujen kokonaisuuksien suhteen.
Vastuuhenkilöiden määrittäminen.
Mallin pilotinti alkanut 10.2023