Poikkeamiin puuttuminen ja niistä oppiminen (RRP, P4, I1)

Palvelupoikkeamien havainnointi, raportointi, puuttuminen ja niistä yhteisesti oppiminen Helsingissä ikääntyneiden kotiin vietävissä palveluissa.

Toimintamallin nimi
Poikkeamiin puuttuminen ja niistä oppiminen (RRP, P4, I1)
Toimintamallin lyhyt kuvaus

Palvelupoikkeamien havainnointi, raportointi, puuttuminen ja niistä yhteisesti oppiminen Helsingissä ikääntyneiden kotiin vietävissä palveluissa.

Toteutuspaikka
Helsingin kaupunki, ikääntyneiden kotiin vietävät palvelut
Paikkakunta, maakunta tai hyvinvointialue
Helsinki
Toimintamallin rahoittaja
Muu EU-rahoitus
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)

Tekijä

Kirsi Ylinen

Luotu

15.11.2024

Viimeksi muokattu

15.8.2025
Ratkaisun perusidea

Tavoitteena on luoda malli integroitujen palvelujen poikkeamien case-tarkasteluun ja poikkeamista oppimiseen. Malli on pyritty rakentamaan käyttäjälle helpoksi ja käyttöönoton kynnys matalaksi.

Mallin toimintaperiaate:

I-vaihe

  • havaittuaan mahdollisen poikkeaman tai muun toiminnan joka ei vastaa olemassa olevia ohjeita, työntekijä ilmoittaa asiasta ilmoitettuun sähköpostiin. Sähköposti on vapaamuotoinen, ja mikäli asia on haasteellinen kuvata, voi sähköpostiin laittaa vain yhteydenottopyynnön ja toivotun tavan ottaa yhteyttä
  • sähköpostiin ilmoitetut mahdolliset poikkeamat käsittelee projektin henkilöstö
    • perehdytään ilmoitukseen ja tarvittaessa ohjataan ilmoittajaa tekemään haipro tai sospro ilmoitus
    • tutkitaan tilannetta; onko kyseessä esimerkiksi puuttuva, virheellinen, tulkinnanvarainen tai ristiriitainen ohjeistus tai prosessi
    • laaditaan mahdolliset toimenpide-ehdotukset jotta vastaavat tilanteet voi jatkossa estää
    • tarvittaessa ollaan yhteydessä poikkeamaan liittyviin toimijoihin vielä erikseen
    • ilmoitetuista poikkeamista laaditaan säännöllisesti anonyymi yhteenveto joka toimitetaan eri toimijoiden johdolle

II-vaihe

  • kun poikkeama-ilmoituksia on kerätty riittävä aika (suunnitelman mukaan 1 vuosi), on mahdollista aineistosta havainnoida ilmiöitä tai toimintamalleja joihin on syytä toiminnan kehittämisessä keskittyä
  • poikkeamien määristä riippuen (mikäli poikkeamia ilmoitetaan runsaasti) laaditaan automatisoitu järjestelmä joka ilmoituksen saapuessa lähettää herätteen oikeille toimijoille
Toimintaympäristö

Helsingin kotihoidossa on kuukausittain noin 6000 säännöllistä asiakasta ja lisäksi kuntouttavalla arviointijaksolla noin 500 asiakasta kuukausittain. Henkilöstöä on kotihoidossa noin 1800.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmän iäkkäiden ja monisairaiden tai vammaisten kotiin vietäviä palveluita voidaan järjestää kotihoidon omana toimintana, ostopalveluna tai palvelusetelillä. Kotiin vietäviin palveluihin liittyy myös esimerkiksi asiakasohjaus, gerontologinen sosiaalityö ja erilaisten tukipalveluiden järjestäminen.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Malli on esitelty kotihoidon yksiköille, kuntouttavalle arviointiyksikölle, asiakasohjaukselle sekä geriatriselle sosiaalityölle ja sen käyttöön on kannustettu käyttöönoton jälkeen toistuvasti.

Malli itsessään on kustannuksiltaan neutraali, eikä siihen sisälly tarvetta erillisten järjestelmien ylläpitoon. Ilmoitukset käsitellään osana omaa työtä.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

I-vaihetta on toteutettu alkuvuodesta 2024 ja jo alkuvaiheessa todettiin, että lähtökohtaisesti taustalla on ollut puutokset prosesseihin sitoutumiseen tai ohjeiden sisäistämisessä. Toiminnan jatkuessa poikkeamien määrä on lähtenyt voimakkaaseen laskuun ja on todettu, ettei II-vaiheeseen suunniteltua automatisoitua järjestelmää näillä poikkeamailmoitusmäärillä ole kustannustehokasta toteuttaa. Eri toimijat onnistuvat työssään kiitettävästi, ja mahdolliset poikkeamat on yksilöistä riippuvia. 

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamalli periaatteessa sopii hyvin erilaisiin toimintaympäristöihin, jossa tehdään palvelut ylittävää yhteistyötä. Kun ilmoitukset pidetään yleisluonteisena, ei henkilötietojen käsittelyä järjestelmän kannalta tarvitse miettiä. Toimintamallin soveltamisen edellytys on kuitenkin, että ilmoituksia arvellaan tulevan kohtuullinen määrä ja että käsittelevässä organisaatiossa on osoittaa ilmoitusten käsittelyyn luotettava, uskottava ja riittävän helposti lähestyttävä taho.

Jos toimintamallia lähtee soveltamaan, se vaatii johdon sitoutumista, tiedottamista, yliviestintää, asiasta muistuttelua ja kannustusta.

Kansikuva
Poikkeamiin puuttuminen ja niistä oppiminen

Kehittämisen vaihe

Valmis

Kohderyhmä