Terveys- ja hoitosuunnitelmat Kymenlaakson hyvinvointialueen perusterveydenhuollon vastaanottopalveluissa
Terveysasemilla laaditaan terveys- ja hoitosuunnitelmat kaikille, joiden hoito edellyttää koordinoimista ja jotka hyötyvät terveys- ja hoitosuunnitelmasta. THS:sta hyötyvät asiakkaat tunnistetaan asiakasohjauksessa sekä vastaanotoilla.
Toimintamallin nimi
Terveysasemilla laaditaan terveys- ja hoitosuunnitelmat kaikille, joiden hoito edellyttää koordinoimista ja jotka hyötyvät terveys- ja hoitosuunnitelmasta. THS:sta hyötyvät asiakkaat tunnistetaan asiakasohjauksessa sekä vastaanotoilla.
Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan osana määräaikaiskontrolleja tai hoidon suunnittelua kaikille, joiden hoito edellyttää koordinoimista ja jotka hyötyvät suunnitelmasta. Näitä asiakasryhmiä ovat mm. pitkäaikaissairaat, monisairaat, paljon palveluja käyttävät, asiakkaat joiden hoitoa toteutetaan usean yksikön toimesta. Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan myös aina kun asiakas itse sitä toivoo. Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan potilaan ja terveydenhuollon ammattihenkilön yhteistyönä. Suunnitelmaan kirjataan tunnistetut hoidon tarpeet ja hoidolle asetetut tavoitteet sekä asiakkaan että terveydenhuollon keinot tavoitteiden toteuttamiseksi. Suunnitelma on osa sairauskertomusta, ja sen ylläpitoon osallistuvat kaikki asiakkaan hoitoon osallistuvat ammattihenkilöt. Terveys- ja hoitosuunnitelma on kaikkien asiakkaan hoitoon osallistuvien terveydenhuollon ammattilaisten käytettävissä yli organisaatiorajojen, kun asiakas on antanut luvan tietojensa luovuttamiseen. Terveys- ja hoitosuunnitelman ylläpidosta ja koordinoimisesta huolehtii ensisijaisesti perusterveydenhuolto.
Asiakkaalle varataan sairaanhoitajan 60 min vo-aika terveys- ja hoitosuunnitelman laatimiseksi. Ennen vastaanottoa asiakas täyttää joko sähköisesti Hyvis -palvelussa tai kirjeitse paperilomakkeena saamansa esitietolomakkeen (liitteenä). Esitietolomakkeen tavoitteena on saada paitsi perustietoa asiakkaasta, myös haastaa asiakasta jo ennalta pohtimaan hyvinvointiaan ja terveyttään ja miettimään mihin toivoisi muutosta ja millaisia toimia olisi muutosten aikaansaamiseksi valmis tekemään. Asiakas saapuu vastaanotolle jossa sairaanhoitaja yhdessä asiakkaan kanssa aloittaa asiakkaan voimavarojen ja tavoitteiden pohjalta terveys- ja hoitosuunnitelman laatimisen sovitun työnjaon mukaisesti. Tarvittaessa asiakkaalle varataan lääkärin vo-aika tai mikäli tälle ei havaita tarvetta, laadittu terveys- ja hoitosuunnitelma täydennetään lääkärin osalta konsultaatioajalla.
Työnjako:
Sairaanhoitaja:
- Määrittää yhdessä potilaan kanssa tarpeen Terveys- ja hoitosuunnitelmalle
- Määrittää yhdessä potilaan kanssa keskeiset tavoitteet
- Suunnittelee hoidon toteutusta ja keinoja tavoitteiden saavuttamiseksi
- Sopii tukeen ja seurantaan liittyvistä toimista potilaan kanssa
- Konsultoi lääkäriä työnjaon mukaisesti
- Postittaa tarvittaessa valmiin Terveys- ja hoitosuunnitelman potilaalle
Lääkäri:
- Tunnistaa tarpeen hoitosuunnitelmalle, vastaa konsultaatioon hoitosuunnitelmasta tai ottaa potilaan vastaan
- Tarkastaa ja asettaa diagnoosit LC:ssä, tuo THS sovellukseen
- Tarkastaa lääkelistan ajantasaisuuden, tekee tarvittavat päivitykset lääkelistalle (kuittaus lääkehoitosovellukseen) ja tuo THS sovellukseen
- Määrittää lääketieteelliset tavoitteet ja -keinot.
- Määrittää lääketieteellisten tavoitteiden toteutumisen seurannan (laboratorio- ja kliiniset kontrollit, jatkohoito)
THS tallennetaan hyväksyttynä vasta kun molemmat ovat päivittäneet suunnitelman. Ensimmäiset tallennukset tehdään luonnoksena. Kun tallennus tehdään hyväksyttynä, nousee se Kantaan ja muihin organisaatioihin katseltavaksi.
Kymenlaakson hyvinvointialueen tehtävänä on järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelut noin 162 000 Kymenlaaksolaiselle asukkaalle. Maakuntaan kuuluvat Hamina, Kotka, Kouvola, Miehikkälä, Pyhtää ja Virolahti. Olemme toimineet sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymänä vuodesta 2019.
Hyvinvointialueen tavoitteena on toteuttaa tarpeenmukaiset ja vaikuttavat palvelut kaikille kymenlaaksolaisille. Talouden tasapainoa haetaan uudistumisen kautta. Palveluiden kustannusten kasvua tulee hillitä, sillä valtionrahoitus ei kata palveluiden nykyisiä kustannuksia. Painotamme vahvasti etä- ja digipalveluita, parannamme ennaltaehkäisevien ja peruspalveluiden saatavuutta ja toimimme palveluita yhteensovittaen. Pyrimme vahvistamaan työhyvinvointia edistäviä tekijöitä ja henkilöstömme on mukana työn ja työyhteisön kehittämisessä.
Kymenlaaksossa terveyspalveluiden käyttö on suurta ja väestön sairastuvuus aivoverisuonitauteihin, mielenterveyssairauksiin, sepelvaltimotautiin, syöpätauteihin sekä tuki- ja liikuntaelin sairauksiin on suurempaa kuin Suomessa keskimäärin. Palvelutarve etenkin raskaissa palveluissa on suuri. Korkean sairastavuuden lisäksi väestön ikääntyminen ja sosioekonomiset haasteet kuormittavat Kymenlaakson sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää. Eläkeikäisen väestön osuus on koko maan suurimpien joukossa ja syntyvyys on maan matalimpia. Ennusteen mukaan Kymenlaakson väestö vähenee -9 % vuoteen 2030 mennessä ja -15 % vuoteen 2040 mennessä. Väestön ikääntymisen mukanaan tuoma nopea eläköityminen näkyy myös sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön saatavuudessa. Merkittävät rekrytointihaasteet ja pula useista sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmistä luo haasteita palveluiden järjestämiselle.
Tuotamme Kymenlaaksossa perusterveydenhuollon vastaanottotoimintaa omana palvelutuotantona 12 terveysasemalla. Yksi terveysasemistamme on ulkoistettu yksityiselle palveluntuottajalle. Terveysasemien keskitetty asiakasohjaus aloitti toimintansa 1/22. Palvelun tuottaa Kaiku 24 Oy.
Terveys- ja hoitosuunnitelmaprosessia ja sovelluksen käyttöä opetettiin terveysasemien ja keskitetyn asiakasohjauksen henkilökunnalle kaikille avoimissa Teams koulutuksissa. Kullekin terveysasemalle valittiin lisäkoulutusta saanut THS-vastaava, joka toimi oman yksikkönsä tuki- ja yhteyshenkilönä terveys- ja hoitosuunnitelmiin liittyen. Koulutusten jälkeen mallin kehittäjät jalkautuivat kullekin terveysasemalle käymään mallia ja sovellusta kertauksen omaisesti läpi. Tällöin henkilökunnalla oli myös mahdollisuus opetella terveys- ja hoitosuunnitelmasovelluksen käyttöä ohjatusti. Henkilökunnalle jaettiin kirjallinen ohje Terveys- ja hoitosuunnitelmasta (liitteenä) ja sen laatimisesta ja tarjolla olevasta avusta muistuteltiin erilaisissa yksiköiden tapaamisissa.
Terveys- ja hoitosuunnitelmasovelluksen käyttö Lifecare potilastietojärjestelmässä koetaan haastavaksi. Sovelluksessa on myös joitakin virheitä jotka hidastavat käyttöä. Koska sovellukseen kirjattava tieto on muokkautuvaa ja korvautuu päivitettäessä, joudutaan kullakin käynnillä laadittava teksti tallentamaan myös jatkuvaan kertomukseen. Kirjaamista helpottamaan on tehty fraasit, jotka noudattavat terveys- ja hoitosuunnitelman rakennetta. Näin terveydenhuollon ammattilainen voi kirjata perinteiseen tapaan jatkuvaan kertomukseen ja kopioida sieltä soveltuvin osin tietoa Terveys- ja hoitosuunnitelmasovellukseen. Tämä "kaksoiskirjaaminen" koetaan kuitenkin turhan työlääksi. Terveys- ja hoitosuunnitelmien laatiminen ei ole toteutunut toivotussa laajuudessa ja syynä tähän ovat olleet lähinnä tekniset haasteet kirjaamisen suhteen. Työ terveys- ja hoitosuunnitelmien systemaattisen käytön edistämiseksi jatkuu edelleen. Terveys- ja hoitosuunnitelmien käyttöönottoa vauhdittamaan aloitettiin terveys-ja hoitosuunnitelma etävastaanotot, joihin asiakas voidaan ohjata joko vastaanotoilta, asiakasohjauksesta tai asiakas voi itse varata sähköisesti ajan ja terveys- ja hoitosuunnitelmia laaditaan nyt jonkin verran etävastaanotoilla digihoitajien toimesta. Etävastaanotoilla tehtävistä terveys- ja hoitosuunnitelmista on erillinen toimintamallikuvaus Innokylässä (ks. linkki).