Kymenlaakso-TulKoti

Kuntoutus ja monialainen yhteistyö

Asiakaslähtöisten palveluiden tavoitteena on luoda turvallinen ja toimintakykyinen arki ikääntyneelle sekä helpottaa asiakkaan yhteydenottoa ja palveluiden saatavuutta ensikontakteista lähtien, mikä mahdollistetaan vahvistamalla oikea-aikaista ja monialaista palvelutarpeen arviointia ja rakentamalla kuntoutumista ja toimintakykyä ylläpitävää toimintaa. Perustason osastoilla sekä kotiutusyksiköissä toteutettu päivittäisjohtamisen toimintamalli lisäsi aamupalaverin lisäksi moniammatillista yhteistyötä osana perustyötä, vahvisti tiimiytymistä sekä mahdollistaa moniammatillisen yhteistyön kehittämisen edelleen. Lisäksi toimintamalli yhdenmukaistaa asiakkaan saamaa osastokuntoutusta. Henkilöstön osallistaminen auttoi varmistamaan, että kehitetyt toimintamallit otettiin sujuvasti käyttöön ja pysyivät osana päivittäistä työtä. 

Kuntoutustarpeen arviointi ja varhaisen puuttumisen toimintamalli apuvälinepalveluissa on perusterveydenhuollon apuvälinepalveluissa käytössä oleva toimintamalli, jossa ikääntyneen asiakkaan kuntoutustarve arvioidaan ensimmäisen apuvälineen lainan yhteydessä. Toimintamallin systemaattisen toiminnan avulla asiakkaan kuntoutustarpeen laaja-alainen tunnistaminen helpottuu, ennaltaehkäiseviin palveluihin ohjautuminen paranee, ja asiakkaalle voidaan tarjota aina hänen tarvettaan vastaavaa palvelua.

Sairaaloissa ja kotiutusyksiköissä toimintamallit jäävät osaksi perustyötä. Kotihoidon ja kotikuntoutuksen yhteistyömallin vahvistaminen jatkuu kotihoidon toimesta. Palveluihin ohjaamisen vahvistaminen ammattilaisen tukiportaalin avulla jää käyttöön ja sitä kehitetään edelleen osana palveluita.

Kotihoidon tarvepohjainen toimintamalli

Tavoitteena on riittävä, ammattitaitoinen ja tyytyväinen henkilöstö, jota tuetaan läsnä olevalla ja systemaattisella arjen johtamisella. Tarvepohjaisessa toimintamallissa kotihoidon hoitorinkien toiminta ja vahvuus perustuvat asiakastarpeen mukaisiin vaatimuksiin, eli hoitorinkien henkilöstömäärää peilataan jatkuvasti muuttuvaan asiakastarpeiden mukaisiin palvelutuntimääriin. Tällä toimintamallilla taataan se, että työnkuorma on tasainen, huolimatta siitä missä työntekijä työskentelee. 

Hoitorinkien hoitajilla ei aikaisemmin ollut näkymää koko hoitoringin asiakaskäyntien sijoittumiseen. Asiakaskäyntien sijoittumisen tarkastelu aikaikkunoittain mahdollistaa jokaiselle näkymän asiakaskäyntien sijoittumiseen hoitoringeittäin. Kokonaisuutta on näkymän myötä helpompi suunnitella realistisesti toteutettavaksi kokonaisuudeksi hoitoringin sisällä, mikä mahdollistaa ruuhkahuippujen purkamisen, hoitajille realistisemmin toteutettavat käyntilistat, ja asiakkaille todennäköisemmin käynnit heidän tarpeenmukaisina ajankohtinansa. Projektikoordinaattori on jalkautunut jokaiselle kotihoidon alueelle ja käynyt Hilkka-toiminnanohjausjärjestelmästä ajanvarauksen, suunnitelman, tiimien kuormituksen ja tiimien asiakkaiden -näkymiä sekä niiden tulkitsemista läpi yhdessä jokaisen hoitoringin tiimivastaavan kanssa. Toimintamallia on käyty läpi myös kotihoidon palveluesimiesten sekä hoitorinkien hoitajien, kotihoidon digitaalisen palvelutoiminnan keskuksen työntekijöiden ja kotihoidon palveluohjaajien kanssa. 

Myös välittömän työajan suunnitelman ja toteuman välisen eron seuranta ja raportointi koettiin onnistuneeksi toimintamalliksi. Toimintamallin ansiosta hoitajat, esimiehet ja johto saavat säännöllisesti tiedon asiakkaille suunnitelluista ja toteutuneista palveluajoista, mikä lisää tiedolla johtamista ja reaaliaikaisempaa asiakkaiden tarvepohjaista käyntisuunnittelua. Projektikoordinaattori on käynyt läpi raportteja sekä niiden käyttöä arjen työn tukena esihenkilöiden, tiimivastaavien ja hoitoringin hoitajien kanssa. Raportit tulevat automatisoitumaan osaksi kotihoidon raportointijärjestelmää. Siihen asti raportit tuotetaan käsin. 

Toimintamallien käyttöönoton tueksi hankkeesta jalkauduttiin useaan otteeseen kaikille kotihoidon alueille. Kehitettyjä toimintamalleja tulee edelleen kerrata ja vakiinnuttaa luonnolliseksi osaksi kotihoidon arkea. Jatkokehitystarpeena voisi olla esimerkiksi perehdytysmateriaaleiksi sopivien toimintamallien kuten Kotihoidon käsikirjan, Varahenkilöstön käsikirjan, ja Kotihoidon keskitetyn työnjaon toimintamalli -kuvauksen vieminen osaksi Intro-perehdytysohjelmaa. Jatkossa toimintamallit tulee ottaa järjestelmällisesti käyttöön jo perehdytysvaiheessa. Tulevaisuudessa tulee myös varmistaa raporttien automatisoituminen osaksi hyvinvointialueen raportointijärjestelmää. Kaikki tarvepohjaisen toimintamallin jatkokehitys -hankekokonaisuuden sisällä kehitetyt toimintamallit jäävät käyttöön kotihoitoon. Toimintamallien ja tulosten hyödyntäminen jatkuu kotihoidossa muun muassa arjen työn, päivittäisjohtamisen, resursoinnin ja tiedolla johtamisen tukena.

Päivittäisjohtaminen

Päivittäisjohtamisen kehittämistoimien avulla on luotu malleja ja tietopohjaa palvelujen järjestelmälliselle seurannalle. Sähköisten päivittäisjohtamisen taulujen avulla johtamista on tehostettu, mikä mahdollistaa hoitorinkien toiminnan ohjaamisen asiakastarpeiden mukaisesti ja parantaa tiedonkulkua. Päivittäisjohtamista on vahvistettu pystypalaverikäytännöllä, jossa henkilöstö voi viikoittain keskustella esihenkilön kanssa Teams-yhteyden välityksellä ja visualisoida työn eri osa-alueita valkotaulun avulla. Lisäksi on otettu käyttöön yhteinen käytäntö kotihoidon tiimivastaavan tehtävänkuvasta. Kotihoidon ja varahenkilöstön käsikirjat toimivat oppaina yhtenäisten toimintatapojen varmistamiseksi.

Päivittäisjohtaminen kotikuntoutuksessa on edistänyt yksikön sisäistä dialogista yhteistyötä ja tehostanut asiakkaiden moniammatillista kuntoutusta, mikä puolestaan tukee asiakkaiden kotiutumista yksiköstä. Päivittäisjohtamisen mallin käyttöönotto kotikuntoutuksessa on toteutettu alueittain, ja käyttöönottoa on tuettu henkilöstöinfotilaisuuksilla sekä hankkeen vahvalla tuella. Yksi mallien käyttöönoton haasteista oli pelko mahdollisesta lisätyöstä, sillä muutoksen tuomia hyötyjä ei aluksi nähty selkeästi. Siksi oli tärkeää tarjota riittäviä perusteluja hyötyjen ymmärtämiseksi ja varmistaa mallin onnistunut jalkautuminen. Päivittäisjohtamisen mallit jäävät elämään ja leviävät organisaation sisällä edelleen. Jatkossa tavoitteena on tiivistää etänä tapahtuvaa päivittäisjohtamista ja vuorovaikutusta esihenkilön ja henkilöstön välillä.

Kotihoidon digitaalisuuden kehittäminen

Digitaalisten ratkaisujen vahvistaminen ja laajentaminen tuo muutoksen kotihoidon toimintamalleihin. Kymen hva:n kotihoidon tavoitteena on nostaa digitaalisten ratkaisujen kautta saavien kotihoidon asiakkaiden määrää 20 prosenttiin.  Hankkeessa tavoitetta edesautetaan pilotoimalla uusia digitaalisia ratkaisuja (lääkeannosteluautomaatti) sekä vahvistamalla kuvapuhelinlaitteiden käyttöä. 

Gerontologisen sosiaalityön ja -ohjauksen asiakkaille on perinteisen kotikäynnin vaihtoehtona tarjottu mahdollisuus kotihoidon etätapaamiseen kuvapuhelinpalvelun laitteiden avulla. Kyseisen pilotin tarkoituksena on ollut kerätä tietoa kotihoidon asiakkaiden käytössä olevien kuvapuhelinpalvelun laitteiden hyödynnettävyydestä gerontologisen sosiaalityön tapaamisiin. Lisäksi henkilöstön työskentelyä helpotetaan digitaalisilla ratkaisuilla ja automatiikkaa lisäämällä. Toimintamallin ohessa virkistetty olemassa olevaa toimintamallia yhteiskäyttölaitteista ja jatkokehitetty mallia niin, että kotihoidon, kotihoidon palveluohjaajien, ikääntyneiden asiakasohjauksen ja gerontologisen sosiaalityön yhteisasiakkaiden ja uusien asiakkaiden kohdalla pystytään hyödyntämään alueilla (n. 10) olevia yhteiskäyttölaitteita moniammatillisesti ja tehokkaasti etäyhteydenpitoon.

Kirjastokeskiviikko osoittautui menestyksekkääksi toimintamalliksi, toimien siten pohjana hankkeen muille kotihoidon ja kotikuntoutuksen ryhmätoiminnoille. Kotihoidossa ja kotikuntoutuksessa etäryhmätoiminnan pilotoinnit olivat merkittäviä, sillä niistä saatiin arvokasta tietoa siitä, millaisille asiakasryhmille ryhmätoimintoja voidaan tarjota. Kotihoidon yhteiskäyttölaitteiden toimintamalli gerontologisen sosiaalityön ja sosiaaliohjauksen etätapaamisten muodossa tuotti piristystä vanhaan toimintatapaan. Tämän ansiosta kotihoidon palveluohjaajat ja gerontologisen sosiaalityön palveluohjaajat alkoivat hyödyntää kotihoidon kuvapuhelimia etävastaanotossaan. Uudistettu toimintamalli käytiin myös läpi ikääntyneiden palveluiden asiakasohjaajien kanssa. Laiteparkki -toimintamallin avulla helpotettiin laitteiden määrän hallintaa ja tehostettiin laitelogistiikkaa. Laiteparkki tukee myös laitteiden tehokkaampaa käyttöä, vähentää kustannuksia ja säästää hoitajien aikaa laitteiden kuljetukselta. Lisäksi digitaalisen laitepassin toimintamalli kotihoidossa sai hyvän vastaanoton, sillä se tunnisti tarpeen kotihoidon henkilöstön systemaattisille koulutuksille teknologisten apuvälineiden osalta. Kuntoutuksen etäryhmätoiminnot ja kotihoidon etäryhmätoiminta jatkuvat myös hankkeen jälkeen.

Laiteparkit ovat olleet jatkuvassa käytössä niiden perustamisesta alkaen, ja toimintamalli on käyty jokaisessa kotihoidon ringissä läpi. Laiteparkkeja rakennettiin jalkautumalla kotihoidon alueille, ja laiteparkit standardisoitiin jokaiselle alueelle samanlaisiksi. Laiteparkki-toimintamallista on lisäksi tehty Lean Master-Kaizen ja PDCA-malli, mitkä ovat Kymenlaakson hyvinvointialueen Lean-verkoston hyödynnettävissä.

Kirjaamisosaamisen vahvistaminen

Keskeinen osa palvelujen laatua on varmistaa kirjaamismallien kehittyminen sosiaalihuollon Kanta-rakenteen mukaisesti. Rakenteisen kirjaamisen edellytys on, että toimintamallit, prosessit, johtamiskäytännöt sekä henkilöstön osaaminen on kehitetty vastaamaan tarvetta. Tämän hankkeen tavoitteena on varmistaa, että kehittäminen toteutetaan näiden vaatimusten mukaisesti. 

Kotihoidon kirjaamisvastaavat -toimintamallin avulla vahvistettiin sosiaalihuollon osaamisen jalkauttamista palvelussa sekä dokumentoinnin yhdenmukaisuutta ja laatua. Toimintamalli mahdollistaa myös palvelun sisäisen yhteiskehittämisen asiakaslähtöisen kirjaamisen ja yhteisten käytäntöjen vahvistamiseksi. Projektikoordinaattorin tehtävänä on ollut luoda alustava runko tapaamisten sisällöstä, aikatauluttaa tapaamiset ja tiedottaa henkilöstöä ja lähiesimiehiä toiminnan tavoitteista ja sisällöstä. Sisällön laatimiseksi on tehty yhteistyötä kotihoidon johdon kanssa henkilöstöltä nousseiden kehittämistarpeiden pohjalta. Toimintaa tavoitteineen on esitelty yhteisesti esihenkilöille korostaen sitoutumisen merkitystä kehittämistyön juurruttamiseksi. 

Kirjaamisvastaavat jatkuu palvelun sisäisenä ja palvelun itse ohjaamana toimintana. Palaute toimintaan osallistuneilta henkilöstön edustajilta oli positiivista ja dokumentoinnin yhdenmukaistamiselle ja laadun vahvistamiselle koettiin olevan todellinen ja jatkuva tarve. Asiakastyön dokumentointi on palvelun osa-alue, joka vaatii koko ajan panostusta laadun ja yhdenmukaisuuden toteutumiseksi. Lisäksi asiakaslähtöisyyden vahvistaminen ja ylläpitäminen ovat tärkeä osa dokumentointia. 

Laadukas kotiutuminen

Hankkeessa on toteutettu laaja-alaisesti erilaisia kotiutumista tukevia kehittämistoimia ja toimintamalleja, joiden tarkoituksena on varmistaa laadukas ja sujuva kotiutumisen prosessi sekä lisätä asiakkaan osallisuutta ja jatkuvaa palvelutarpeen arviointia. Asiakaskeskeisen lähestymistavan varmistamiseksi on tärkeää tunnistaa asiakkaan toiveet ja resurssit jo aloituspalaverista alkaen sekä ennakoida ja suunnitella kotiutumista kokonaisvaltaisesti huomioiden lääkehoito, ravitsemus, kuntoutus ja digitaalisten apuvälineiden hyödynnettävyys niin osastolla kuin kotioloissa. Moniammatillisen yhteistyön korostaminen, kotiutusprosessin selkeät tavoitteet ja tiedonkulun varmistaminen ovat avainasemassa onnistuneen kotiutumisen tukemisessa. Tiivistämällä kotiutusyksiköiden ja kotihoidon välisen palveluohjauksen yhteistyötä, voidaan sujuvoittaa ikääntyneiden kotiutumista ja lisätä asiakkaiden turvallisuuden tunnetta ja mahdollisesti vähentää päivystyspalveluiden käyttöä.

Hankkeen myötä luotu malli tarjosi selkeän rakenteen asiakkaan polulle kotiutusyksiköstä kotiin kotihoidon tuella. Mallissa korostuvat asiakkaan keskiössä pitäminen, ammattilaisten roolit ja tehtävät sekä tiedonkulun varmistaminen eri toimijoiden välillä. Mallin avulla varmistetaan laadukas kotiutumisprosessi, joka tukee kaikkien osapuolten toimintaa yhteisten tavoitteiden saavuttamiseksi. Lisäksi malli tarjoaa hyvän pohjan jatkokehitykselle ja varmistaa, että hankkeessa tuotettua tietoa voidaan hyödyntää myös tulevaisuudessa.