Päijät-Hämeen hyvinvointialue: Tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut iäkkäille –hanke
Tavoittelemme asiakaslähtöisiä, osallistavia ja oikea-aikaisia kotona asumista tukevia palveluita. Lisäksi pyrimme turvaamaan ammattitaitoisen henkilöstön riittävyyden ja saatavuuden.
Hankekokonaisuus:
1) Kotihoidon toimintamallin kehittäminen
2) Geriatristen asiakkaiden palvelukokonaisuuden toimintamallin kehittäminen
3) Kotiarviointimallin kehittäminen
4) Muistisairaan asiakkaan kotiutuksen kehittäminen
5) Monimuotoisen ja koordinoidun oppisopimusmallin kehittäminen
6) Asiakkaan ja omaisten osallisuuden vahvistaminen
7) Sosiaalisen kuntoutuksen kehittäminen ikääntyneille
Katso kokonaisuuteen liitetyt toimintamallikuvaukset 1, 3, 5, 6 ja 7.
Kokonaisuuden nimi
Tavoittelemme asiakaslähtöisiä, osallistavia ja oikea-aikaisia kotona asumista tukevia palveluita. Lisäksi pyrimme turvaamaan ammattitaitoisen henkilöstön riittävyyden ja saatavuuden.
Hankekokonaisuus:
1) Kotihoidon toimintamallin kehittäminen
2) Geriatristen asiakkaiden palvelukokonaisuuden toimintamallin kehittäminen
3) Kotiarviointimallin kehittäminen
4) Muistisairaan asiakkaan kotiutuksen kehittäminen
5) Monimuotoisen ja koordinoidun oppisopimusmallin kehittäminen
6) Asiakkaan ja omaisten osallisuuden vahvistaminen
7) Sosiaalisen kuntoutuksen kehittäminen ikääntyneille
Katso kokonaisuuteen liitetyt toimintamallikuvaukset 1, 3, 5, 6 ja 7.
1.1.2022 - 31.12.2023
Hanke on Päijät-Hämeen hyvinvointialueen Ikääntyneiden palvelujen ja kuntoutuksen toimialan eri tulosalueet yhdistävä kokonaisuus. Hankkeessa toimitaan yhteistyössä niin asiakkaiden kuin ammattilaisten kanssa ja hyödynnetään olemassa olevia verkostoja.
Päijät-Hämessä tarve kotona-asumisen tukemiselle voidaan perustella ikääntyvän väestön palvelutarpeella ja sen jyrkällä kasvulla. 75 vuotta täyttäneen väestön osuuden Päijät-Hämeessä on ennustettu olevan 17,7 % vuonna 2030, mikä on koko maan ennustettua osuutta (14,3 %) korkeampi ja Suomen kaikista maakunnista kuudenneksi korkein. Uudet innovatiiviset palveluratkaisut, erityisesti kotona asumista tukeviin palveluihin, ovat edellytys palvelurakenteen ongelmien korjaamiseksi ja tulevaisuuden turvaamiseksi. Tarvetta tämän hankkeen mukaiselle kehittämistyölle on selvitetty myös ikääntyneille, omaisille ja sidosryhmille kohdistettujen kyselyiden ja työpajojen avulla. Päijät-Hämäläiset ikääntyneet haluavat asua kotonaan ja kotikunnassaan mahdollisimman pitkään.
Tämä hanke on Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymän (Päijät-Sote), Heinolan ja Sysmän yhteinen hanke. Väestön ikääntyminen on asettanut Päijät-Soten ja kunnat uusien haasteiden äärelle, joiden vuoksi palvelutuotantoa täytyy uudistaa ja miettiä uusia vaihtoehtoisia rahoituskanavia palveluiden turvaamiseksi. Osana Päijät-Soten Muutosohjelman 2020–2024 valmistelutyötä toteutettiin nykytilan ongelma-analyysi hyödyntäen monipuolisesti raportti- ja kyselyaineistoja, jossa ydinongelmaksi tunnistettiin palvelujen riittämätön kustannustehokkuus ja vaikuttavuus suhteessa maksukykyyn.
Päijät-Soten strategiset tavoitteet ja meneillään olevat kehittämishankkeet kohtaavat Tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut -rahoituksen tavoitteiden, Hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2020–2023-Laatusuosituksen sekä alueellisen Suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi 2021–2025 kanssa. Kotona asumisen ja sitä tukevien palveluiden lisääminen ikääntyneille on kärkenä Päijät-Soten strategiassa, muutosohjelmassa 2020–2024 sekä ikääntyneiden toimialan toiminnallisissa tavoitteissa. Rahoituksen mahdollistavaan kehittämistyöhön on sitouduttu kuntayhtymän tasolla ja keskeiset päätökset on jo tehty, joten rahoitus mahdollistaisi suunnittelun ja
käytännön toteutuksen aloittamisen välittömästi.
Päijät-Häme haluaa olla strategisen kehittämistyön myötä edelläkävijä innovatiivisten kotona-asumista tukevien palvelujen järjestäjänä ja toteuttajana. Palveluiden asiakaslähtöinen kehittäminen ja järjestäjänäkökulman vahvistaminen mm. kuntoutustarpeen arviointia vahvistamalla, valvontaa ja seurantaa kehittämällä, mahdollistaa julkisen toimijan vahvemman ohjauksen ja mahdollisesti oman palvelutuotannon lisäämisen näiden palveluiden osalta. Hankkeen vaikutus palveluiden ja erityisesti palveluntarjoajien kilpailutilanteeseen on positiivinen; se vahvistaa julkista järjestäjää ja mahdollistaa nykyistä ohjatumman ja hallitumman markkinoiden hyödyntämisen.
OSAPROJEKTI 1: Kotihoidon toimintamallin kehittäminen
Tavoitteet
- Varmistetaan palveluiden asiakasnäkökulma, yksilöllisyys ja joustavuus
- Jaetaan käynnit asiakastarpeen mukaisesti siten, että oikea-aikaisuus ja työntekijän osaaminen kohtaavat
Toimenpiteet
- Kehitetään olemassa olevaa, kotiin vietäviä palveluja laaja-alaisesti hyödyntävää toiminnanohjaus- ja optimointiohjelmaa
- Luodaan toiminnanohjausta tukevat toimintatavat
- Luodaan uudet ja selkeät käytänteet töiden jakamiselle
OSAPROJEKTI 2: Geriatristen asiakkaiden palvelukokonaisuuden toimintamallin kehittäminen
Tavoitteet
- Luodaan toimintamalli, jolla turvataan riittävät terveydenhuoltopalvelut ja erityisesti geriatrinen osaaminen
- Varmistetaan riskiryhmän tunnistaminen ja ohjaaminen ennaltaehkäisevien palveluiden piiriin monialaisella sote-yhteistyöllä
Toimenpiteet
- Koko geriatrisen osaamiskeskuksen henkilöstön ja kohdennetusti toimialan muulle henkilöstölle täydennyskoulutus (verkkoympäristö PÄTEVÄän) ulkopuolisen kouluttajan toimesta
- Geriatrisen kokonaisarviointityökalun käyttöönotto (CGA-avain)
- Systemaattisen kirjaamisen kehittäminen osaksi potilastietojärjestelmää
OSAPROJEKTI 3: Kotiarviointimallin kehittäminen
Osaprojektia on toteutettu kahdessa osassa hankkeen aikana ja toteutukset poikkeavat hiukan toisistaan. Asiakkaan näkökulmasta lopputulos on kuitenkin sama.
Tavoitteet
- Kotiarviointikäytäntö luodaan ja laajennetaan koko maakuntaan. Tämän avulla asiakkaan toimintakykyä ja voimavaroja tuetaan asiakkaan kotona.
Toimenpiteet
- Kehitetään, systematisoidaan ja otetaan käyttöön kotiarvioinnit maakunnallisena toimintamallina. Selvitetään ja sovelletaan muualla käytössä olevia malleja.
- Perustetaan alueellinen moniammatillinen kotiarviointitiimi. Toinen toteutunut kokonaisuus tehty yhteistyössä TulSote-hankkeen kanssa ilman erillistä kotiarviointitiimiä.
- Toimintamallin, käytäntöjen ja tiimin perustamisen lisäksi luodaan toimintakokonaisuuden vaikuttavuuden ja laadun arvioinnin malli.
- Luodaan systemaattinen yhteistyömalli kuntien ja kolmannen sektorin HYTE-palveluiden kanssa. Tehty yhteistyössä osaprojekti 6 ja TulSote-hankkeen kanssa. "Verkostoyhteistyö ikääntyneiden parissa toimivien sote-ammattilaisten ja järjestöjen välillä"-toimintamalli löytyy Innokylästä.
- Arvioidaan kotiarviointimallin toimivuutta ja soveltuvuutta koko maakuntaan.
OSAPROJEKTI 4: Muistisairaan asiakkaan kotiutuksen kehittäminen
Tavoitteet (muuttuneet alkuperäiseen hankesuunnitelmaan nähden)
- Ikääntyneen asiakkaan kotiutuksen onnistuminen
Toimenpiteet
- Kehitetään olemassa olevaa kotiuttamisprosessia, selvitetään nykyisen prosessin solmukohdat ja tehdään näkyväksi kotiuttamiseen liittyvät kehitettävät kohdat.
- Pidetään työpajoja, tehdään kysely "kotiutuksen tehoseurantaviikot", nostetaan esille tulevat asiat näkyville ja aloitetaan nopeasti kehitettävien asioiden eteenpäin vieminen.
- Tuotetaan materiaalia jatkokehittämiseen (Lean-kehittäminen jatkuu 2024)
OSAPROJEKTI 5: Monimuotoisen ja koordinoidun oppisopimusmallin kehittäminen
Tavoitteet
- Turvataan ammattitaitoisen henkilöstön riittävyys ja saatavuus ikääntyneiden palveluihin palvelutarpeen kasvaessa ja henkilöstön saatavuuden heikentyessä
Toimenpiteet
- Käynnistetään monimuotoinen, opiskelijoiden tulosalueiden välisen kierron mahdollistava oppisopimusmalli maakunnan alueelle
- Tukiprosessien luominen oppisopimusopiskelijoille että heidän ohjaajilleen
OSAPROJEKTI 6: Asiakkaan ja omaisten osallisuuden vahvistaminen
Tavoitteet
- Lisätään ja parannetaan asiakkaiden ja omaisten vaikuttamismahdollisuuksia ja palautekanavia
Toimenpiteet
- Luodaan asiakaspalautteen hyödyntämistä tukevat käytännöt
- Luodaan asiakkaan ja omaisten uudet osallistumis- ja vaikuttamiskanavat sekä niiden hyödyntämistä tukevat käytännöt
- Parannetaan nykyisin käytössä olevien seuranta- ja raportointityökalujen tuottaman tiedon käsittelyä ja hyödynnettävyyttä
- Kaikki strategiset palveluhankinnat toteutetaan monituottajuusstrategian mukaisesti
- Ikääntyneiden osallisuuden mahdollisuuksiin liittyen tehty yhteistyössä osaprojekti 3 ja TulSote-hankkeen kanssa kehittämistyötä yhdessä järjestöjen kanssa. "Verkostoyhteistyö ikääntyneiden parissa toimivien sote-ammattilaisten ja järjestöjen välillä"-toimintamalli löytyy Innokylästä.
Hankesuunnitelman ulkopuolelta hankekaudella käynnistettiin:
OSAPROJEKTI 7: Ikääntyneiden sosiaalinen kuntoutus
Tavoitteet
- Mallinnetaan sosiaalisen kuntoutuksen palvelut ikääntyneille asiakasohjauksen tulosalueelle gerontologiseen sosiaalityöhön.
Toimenpiteet
- Kehitetään ja otetaan käyttöön ikääntyneiden sosiaalinen kuntoutus hyvinvointialueen kattavana toimintamallina.
- Pilotoidaan ikääntyneiden sosiaalisen kuntoutuksen palvelua hyvinvointialueella.
- Valmistellaan prosessikuvaus ikääntyneiden sosiaalisesta kuntoutuksesta.
- Luodaan palvelukuvaus ikääntyneiden sosiaaliselle kuntoutukselle sekä työnkuvat sosiaalista kuntoutusta tuottaville sosiaaliohjaajille.
OSAPROJEKTI 1: Kotihoidon toimintamallin kehittäminen
Kotiin vietävien palvelujen toimintamalli muuttuu:
- Toimintamallin periaatteena on asiakkaiden palvelutarve eli tarvelähtöisyys.
- Arvioidaan ja toteutetaan, mikä toimintamalli parhaiten soveltuu Päijät-Hämeeseen ja toteutetaan se maakunnallisesti (alue, tiimi, vastuutiimi, vastuuhoitaja, keskitetty työnjako jne.)
- Uudella toimintamallilla vähennetään ajettujen kotihoidon kilometrien määrää, lisätään henkilöstön työhyvinvointia ja sitoutumista parantamalla työolosuhteita ja selkeyttämällä työnjakoa, tasapuolisuutta ja oikeudenmukaisuutta. Tällä muutoksella vastataan kotiin vietävien palveluiden henkilöstöpalautteessa esiin nousseisiin ongelmiin.
OSAPROJEKTI 2: Geriatristen asiakkaiden palvelukokonaisuuden toimintamallin kehittäminen
Maakunnan väestö ikääntyy voimakkaasti. Ikääntyneiden parissa työskentelevä henkilöstö taitaa geriatrisen laaja-alaisen arvioinnin ja sen merkityksen
- Geriatrian kulmakivi on sairaalassa tapahtuva ikääntyneiden kokonaisvaltainen arviointi. Kokonaisvaltaisen geriatrisen arvioinnin (comprehensive geriatric assessment, CGA) vaikuttavuudesta on erittäin vahva näyttö. Kokonaisvaltaiseen geriatriseen arvioon kuuluu iäkkään ihmisen systemaattinen arviointi moniammatillisena yhteistyönä: arvio fyysisestä, psyykkisestä, kognitiivisesta ja sosiaalisesta toimintakyvystä validoituja mittareita hyväksi käyttäen.
- Geriatrisen kokonaisarvioinnin tavoitteena on ehkäistä ja hidastaa ikääntyneiden toimintakyvyn heikkenemistä, kognitiivisen toimintakyvyn laskua sekä pitkäaikaiseen laitoshoitoon joutumista sekä tukea kotona pärjäämistä.
OSAPROJEKTI 3: Kotiarviointimallin kehittäminen
Tunnistetaan kotiarvioinnista hyötyvät asiakkaat
- Arviointijaksolla tehdään laaja-alainen arviointi. Asiakkaan itsenäisyyttä tuetaan, ja pyritään parantamaan hänen itsenäistä toimintakykyänsä arviointijakson aikana.
- Jakson päätyttyä asiakkaalle tehdään palvelutarpeenarviointi hyödyntäen moniammatillisesti toteutetun arviointijakson tuloksia ja havaintoja.
- Läpinäkyvyys ja laadun arviointi paranevat.
- Yhteistyö kuntien ja kolmannen sektorin HYTE-palveluiden kanssa mahdollistaa sen, ettei sote-palveluiden piiriin päädy kuin juuri ne asiakkaat, jotka sitä tarvitsevat.
OSAPROJEKTI 4: Muistisairaan asiakkaan kotiutuksen kehittäminen
Asiakkaan sairaalasta kotiutuminen paranee ja pyöröovi-ilmiö/samoihin palveluihin palaaminen vähenee
- Nykyinen kotiuttamisprosessi on tunnistettu ja tehty näkyväksi, kotiutusten solmukohtien kehittäminen on aloitettu
- Kotiuttamisprosessi on asiakaslähtöinen
- Ikääntyneiden kotiutus paranee ja vältetään pyöröovi-ilmiö
OSAPROJEKTI 5: Monimuotoisen ja koordinoidun oppisopimusmallin kehittäminen
Varmistetaan henkilöstön oikea osaaminen ja riittävyys tilanteessa, jossa ikääntyneiden palvelutarve nousee nopeammin kuin saatavilla olevan henkilöstön määrä
- Oppisopimusmallin avulla turvataan monipuolisen osaamisen kehittyminen opiskelun aikana ja turvalliset oppimisympäristöt.
- Opiskelijoiden määrä kasvaa.
- Opiskelijoilla on myönteinen mielikuva Päijät-Hämeen hyvinvointialueesta työnantajana, mikä edistää opiskelijoiden jäämistä organisaation työntekijäksi myös valmistumisen jälkeen.
OSAPROJEKTI 6: Asiakkaan ja omaisten osallisuuden vahvistaminen
Ikääntyneiden palveluissa toiminta on asiakaslähtöistä
- Selvitetään, millaisia mittareita markkinoilla on ja viedään tietoa eteenpäin hyvinvointialueen asiakaspalautejärjestelmän hankintaa suunnittelevalle työryhmälle
- Hyvinvointialueen asiakaspalautejärjestelmää suunnittelevaan työryhmään viedään tietoa iäkkäiden ja muistisairaiden tarpeista ja huomioidaan hankinnassa muistisairaan ikääntyneen palvelupalautteen antamismahdollisuudet
- Lisätään asiakkaiden osallisuutta palvelujen kehittämisessä
- Nykyistä parempi olemassa olevien asiakasosallisuutta lisäävien toimintatapojen käyttö
- Nykyisten raportointi ja seurantatyökalujen tuottaman tiedon merkittävästi laajempi hyödyntäminen
Hankesuunnitelman ulkopuolelta hankekaudella käynnistettiin:
OSAPROJEKTI 7: Ikääntyneiden sosiaalinen kuntoutus
Ikääntyneiden sosiaalisen kuntoutuksen mallinnus gerontologisen sosiaalityön yksikköön
- Ikääntyneiden sosiaalisen kuntoutuksen asiakassegmentti tarkentuu
- Gerontologisen sosiaalityön yksikkö toimii aktiivisena osana kehittämistyötä
- Asiakkaat ohjautuvat oikeisiin ja tarkoituksenmukaisiin palveluihin
