Satakunta: tulevaisuuden sote-keskus
Satakunnan hankekokonaisuus Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelmassa.
Hankkeessa kehitetään perustason sosiaali- ja terveyspalveluja Satakunnan maakunnan alueella Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelman tavoitteiden mukaisesti. Hankkeen myötä maakunnassa valmistellaan ja otetaan käyttöön uudenlainen, laaja-alainen sosiaali- ja terveyskeskus, jossa asiakas saa tarvitsemansa avun sujuvasti yhdellä yhteydenotolla.
Kansallinen Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelma Innokylässä
Perustiedot
Kokonaisuuden nimi
Satakunnan hankekokonaisuus Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelmassa.
Hankkeessa kehitetään perustason sosiaali- ja terveyspalveluja Satakunnan maakunnan alueella Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelman tavoitteiden mukaisesti. Hankkeen myötä maakunnassa valmistellaan ja otetaan käyttöön uudenlainen, laaja-alainen sosiaali- ja terveyskeskus, jossa asiakas saa tarvitsemansa avun sujuvasti yhdellä yhteydenotolla.
Kansallinen Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelma Innokylässä
2020-2022
Hankkeen toteutuksessa ovat mukana kaikki Satakunnan 17 kuntaa sekä Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä, Pohjois-Satakunnan peruspalvelukuntayhtymä, Porin perusturva ja Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä.
Päämäärä ja tavoitteet
Satakunnan Tulevaisuuden sote-keskus -hanketta tehdään vahvassa yhteiskehittämisen hengessä maakunnallisesti. Hankkeen hallinnoijana toimii Satakuntaliitto.
Satakunnan ja STM:n maakuntaneuvotteluissa 22.1.2020 nostettiin Satakunnan keskeisiksi kehittämistarpeiksi
- palvelujen painopisteen siirtäminen avopalveluihin ja kevyempiin palvelumuotoihin
- päihde- ja mielenterveysongelmien ehkäisy ja palvelujen kehittäminen sekä
- ikääntyneiden palveluiden kehittäminen.
STM:n arvio perustuu THL:n raporttiin. Satakunnan väestön sote-palvelujen tarve on lähellä maan keskitasoa, vaikka väestön sairastavuus on hieman keskimääräistä suurempi. Satakunnan palvelurakenne painottuu raskaampiin, korjaaviin palveluihin. Sekä lastensuojelussa että sosiaali- ja vammaispalveluissa ympärivuorokautisten asumispalvelujen osuus on suuri. Erikoissairaanhoidon käyttö on runsasta. Indikaattoreiden valossa ehkäisevä päihdetyö ja päihdepalvelut ovat alimitoitettuja. Erityisesti mielenterveyden avopalvelut ovat riittämättömiä. Väestön elintavat ovat monilta osin huonot. Iäkkäiden palveluissa on huomattavissa mm. henkilöstön vähäisyys, hoitohenkilöstön käyttö avustavissa tehtävissä ja puutteet asiakassuunnitelmien asiakaslähtöisyydessä. Perustason avopalveluille ja kevyemmille palvelumuodoille on tarve. Satakunnassa on kiinnitettävä erityistä huomiota ennaltaehkäisyn ja ennakoinnin parantamiseen.
Satakunnan sote-uudistuksen Satasoten valmisteluelimissä keskeisiksi maakunnallisesti kehitettäviksi kohteiksi ovat nousseet erityisesti
- Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen
- Palvelurakenteen painopisteen muutos pois raskaista, korjaavista palveluista lisäämällä ennaltaehkäiseviä ja varhaisen vaiheen palveluja
- Päihde- ja mielenterveyspalveluiden kehittäminen
- Ikääntyneiden palveluiden, erityisesti ennaltaehkäisevien palveluiden, kotihoidon sekä omais- ja perhehoidon kehittäminen
- Palveluiden saatavuuden ja palveluohjauksen kehittäminen
- Lasten ja perheiden muutosohjelman jalkauttaminen käytäntöön
- Digitaalisten palveluiden ja ratkaisujen käyttöönoton tehostaminen
Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeella pyritään vastaamaan näihin kehittämistarpeisiin. Valmistelussa hyödynnetään aiempaa maakunnallista ja kansallista sote-kehittämistyötä sekä muita meneillään olevia tai päättyneitä hankkeita. Kehittämistyötä tehdään sekä tutkittuun että hankeaikaiseen arviointitietoon perustuen.
Satakunnassa Tulevaisuuden sote-keskushankkeen yhteisiksi tavoitteiksi on sovittu:
1. Saatavuus, oikea-aikaisuus, jatkuvuus
Tärkeimpänä päämääränä on, että asiakkaat saavat tarpeensa mukaisia oikeita palveluita oikeaan aikaan oikeassa paikassa. Toimintamalleja uudistetaan asiakkaan saaman hyödyn näkökulmasta, mikä parantaa vaikuttavuutta. Panostusta lisätään tietoon perustuen vaikuttaviin toimenpiteisiin.
Tavoitteena on erityisesti
- Parantaa ihmisten osallisuutta ja tyytyväisyyttä sekä palveluiden vaikuttavuutta kaikissa asiakasryhmissä. Erityistä huomioita kiinnitetään paljon palveluja tai erityistä tukea tarvitseviin asiakkaisiin.
- Madaltaa avun ja tuen hakemisen kynnystä sekä tuoda palvelut lähelle ihmisten elinympäristöä ja arkea.
- Parantaa palvelutarpeen nykyistä oikea-aikaisempaa tunnistamista ja segmentointia. - Taata tarpeen mukaiset monikanavaiset asiointipalvelut.
- Vaikuttaa painopisteen siirtoon raskaammista palveluista kevyempiin mm. luomalla uusia toimintatapoja ja kehittämällä perus- ja erikoistason yhteistyötä.
- Vahvistaa henkilöstön osaamista ja työhyvinvointia.
- Yhtenäistää vaiheittain eri palvelukokonaisuuksien toimintaprosessit ja -mallit maakunnallisesti osana sote-keskusten palvelurakennetta.
2. Ennaltaehkäisy ja ennakointi
Päämääränä on siirtää palveluiden painopistettä ennaltaehkäisevään työhön ja varhaisen vaiheen tukeen. Tavoitteena on parantaa asiakkaiden hyvinvointia sekä vähentää mm. huonoista elintavoista tai sosiaalisista syistä johtuvaa raskaampaa palvelutarvetta tukemalla kansalaisia heti, kun riskit tunnistetaan.
3. Laatu ja vaikuttavuus
Päämääränä on parantaa palveluiden tarvelähtöisyyttä siten, että asiakkaan saama hyöty sekä palvelun vaikuttavuus ja tuottavuus paranevat. Tarkoituksena on vahvistaa asiakkaiden myönteistä kokemusta palvelusta. Lisäksi tavoitteena on parantaa tiedolla johtamista ja toiminnan näyttöön tai tutkittuun tietoon nojautumista. Tavoitteena on myös vahvistaa ammattilaisten osaamista ja eri toimijoiden yhteistyötä.
4. Monialaisuus ja yhteentoimivuus
Päämääränä on vähentää palveluiden siiloutumista, päällekkäisyyttä ja pirstaleisuutta siten, että asiakkaan palvelupolku on yhtenäinen riippumatta siitä, mitä palveluita hän tarvitsee, missä hän asuu tai mikä taho palvelut tuottaa. Tavoitteena on ammattilaisten saumaton yhteistyö asiakkaan hyväksi. Saumattomuus on asiakkaan elämäntilanteen ja tarpeiden kokonaisvaltaista, systeemistä ymmärrystä palvelujen yhteentoimivuuden parantamiseksi.
5. Kustannusten nousun hillintä
Tavoitteena on parantaa tuottavuutta ja vähentää raskaampien palveluiden tarvetta. Edellä mainittujen muiden tavoitteiden toteutuminen hillitsee kustannusten nousua. Ennaltaehkäisevä Satakunnan tulevaisuuden sote-keskustyö on tehokkain tapa pienentää kustannuksia. Palveluketjujen raja-aitojen poistaminen vähentää päällekkäistä työtä ja parantaa saatavuutta ja vaikuttavuutta.
OSAHANKKEET
Satakunnan Tulevaisuuden sotekeskus-hanke jakaantuu neljään osahankkeeseen:
Oma hyvinvointi -osahanke
Otamme käyttöön malleja ja kehitämme edelleen toimintaa, joilla tuemme ihmisen oman terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä. Panostamme varhaisen vaiheen tukeen, elintapaohjauksen kehittämiseen, ehkäisevään päihde- ja mielenterveystyöhön sekä vanhemmuuden tukeen.
Monialainen tiimityömalli sisältäen konsultaatio- ja etävastaanottomallit -osahanke
Kehitämme asiakaslähtöistä monitoimijaista tiimityötä, parannamme ammattilaisten työnjakoa ja otamme käyttöön omatyöntekijämallin koko maakunnassa. Parannamme palveluohjausta ja viiveetöntä palvelutarpeen arviointia ja otamme käyttöön yhdenmukaisemmat asiakas- ja palvelusuunnitelmat. Otamme käyttöön asiakasta hyödyttäviä sähköisiä etä-, asiointi- ja omahoitopalveluja ja teknologisia ratkaisuja ja kehitämme liikkuvia ja matalan kynnyksen palveluja. Vahvistamme rakenteellisen sosiaalityön ja sen vaikuttavien menetelmien käyttöä. Parannamme päihde- ja mielenterveyspalvelujen osaamista perustason palveluissa. Suun terveydenhuollon kärkitoimena panostamme kiireettömän vastaanoton kolmen kuukauden hoitotakuu sekä kehitämme ikääntyneiden suusairauksien ehkäisemistä.
Lasten ja nuorten hyvinvointi -osahanke
Jalkautamme perhekeskustoimintamallin koko maakuntaan. Panostamme erityisesti nuoren psykososiaalisten palveluiden kehittämiseen. Tiivistämme yhteistyötä perhepalveluiden ja psykososiaalisten palveluiden välillä sekä yhteistyötä sivistys- ja sote-toimijoiden välillä. Vahvistamme maakunnallista perhetyötä.
Kotiin järjestettävät palvelut -osahanke
Lisäämme kaikenikäisillä kotiin ja eri toimintaympäristöihin vietävää tukea. Laajennamme kotihoitoa ympärivuorokautiseksi. Kehitämme kotikuntoutusta sekä vahvistamme sen osaamista ja toimintamalleja. Kehitämme palliatiivista hoitoa sekä saattohoitoa.
Kaikissa osahankkeissa kehitetään ja otetaan käyttöön sellaisia digitaalisia, liikkuvia ja matalan kynnyksen palveluita, jotka vahvistavat osahankkeiden kohdealueen palveluja. Osahankkeissa kehitetään myös vaikuttavien työmenetelmien käyttöönottoa, tiedolla johtamisen ja prosessi- ja kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämistä, rakenteellista sosiaalityötä sekä maakunnallisten palveluketjujen ja -kokonaisuuksien käyttöönottoa.
Hankkeessa odotetaan mm. seuraavia tuotoksia:
- Maakunnalliset palveluketjut, toimintamalli- ja prosessikuvaukset, niiden pilotit ja käyttöönotot
- Digitaaliset palvelut sekä arviointi- ja suunnittelutyökalut
- Koulutukset ja valmennukset
- Raportit ja selvitykset
- Arviointi- ja seurantamittarit ja –keinot
Hankkeella oletetaan alustavasti saavutettavan seuraavia tuloksia ja vaikutuksia:
- Asiakkaiden osallisuus ja tyytyväisyys palveluihin kasvavat
- Palveluiden asiakaslähtöisyys, oikea-aikaisuus ja saatavuus paranee
- Elintapaohjauksen käytännöt tehostuvat. Kansalaisten hyvinvointi ja terveys kohenevat, mikä vähentää korjaavien palveluiden tarvetta. Mm. ylipainoisuus ja päihde- ja mielenterveysongelmat vähenevät, kun tukea saa matalalla kynnyksellä. Kansansairauksien ehkäisy ja hoito paranee.
- Alueellinen ja/tai sosiaalinen eriarvoisuus vähenee
- Ammattilaisten yhteistyö, osaaminen ja työtyytyväisyys lisääntyy
- Palvelut ovat nykyistä vaikuttavampia ja tuottavuus kasvaa
- Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyö kehittyy saumattomaksi yhteistyöksi potilaiden hoidossa.
Arviointi
Tiivistelmä oma-arvioinnista, syksy 2022
Satakunnan tulevaisuuden sote-keskus –hanke on laajentunut täydennysrahoituspäätöksen jälkeen. Hankkeessa edistetään aiemman laajan kehittämistyön lisäksi lastensuojelun sekä sosiaalihuollon kehittämistoimenpiteitä. Syksyn 2022 arvioinnissa tehtiin lähtötilannearvio uusien kehittämistoimenpiteiden osalta.
Yhteistyö hyvinvointialueen valmistelutyön kanssa on tiivistä ja kehittämistoimenpiteitä vaiheistetaan hyvinvointialueen rakentumisen tahdissa. Satakunnan hyvinvointialueen organisaatiorakenteeksi on valittu elämänkaarimalli. Hankkeen kehittämistä suunnataan organisaatiomallin mukaisesti ja yhdyspintatyöhön on panostettu sote-uudistuksen mukaisen integraation edistämiseksi.
1. Palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden, oikea-aikaisuuden ja jatkuvuuden parantaminen
Satakunnassa on otettu käyttöön malli, jossa mahdollisimman monelle avosairaanhoidon asiakkaalle on nimetty hänen palveluistaan vastuussa oleva ammattilainen. Jokaisessa sote-organisaatiossa yhteyshenkilöiden/case managerien määrä on lähtenyt nousuun syksyyn 2021 verrattaessa. Nyt lähes kaikilla palveluiden piirissä olevilla on yhteyshoitaja. Omahoitaja-toimintatavalla on nähty olevan myönteinen vaikutus hoidon jatkuvuuden parantumiseen. Vuoden aikana laajentunut ja nyt viidessä sote-keskuksessa toimiva tiimimalli on myös edistänyt hoidon alkamista heti ensimmäisestä yhteydenotosta. Satakunnan yhteisenä suuntana on yksiköiden yhteiset tavoitteet, mittarit sekä monialainen ja asiakaslähtöinen työtapa.
Perhekeskustoimintamalli on saatu jalkautettua koko Satakuntaan. Tämä on edistänyt lasten ja perheiden osalta palveluiden yhdenvertaista saatavuutta sekä jatkuvuutta. Maksuton ehkäisy alle 25- vuotiaille nuorille -pilotti käynnistettiin ja tilannearvio sekä tarkennettu toimintasuunnitelma pilotille on tehty sekä keskeinen verkosto palvelujen yhdenmukaistamiseksi on koottu.
Matalan kynnyksen kohtaamispaikkojen sekä jalkautuvan ehkäisevän päihde- ja mielenterveystyön määrä on pysynyt Satakunnassa jokseenkin ennallaan ja kehittämistyötä on jatkettu yhdenvertaisten palvelujen saavuttamiseksi.
Hankkeessa on panostettu sähköisten palveluiden kehittämiseen. Matalan kynnyksen Pyydä apua! -napin käyttö laajentui kuudelle perhekeskusalueelle. Pyydä Apua! Nappi on osa sähköisen perhekeskuksen ja palveluohjauksen kehittämistä. Perheet saavat ketterämmin matalan kynnyksen apua ja heidän asiansa tulee käsitellyksi oikea-aikaisemmin. Myös sähköinen Omaolo-palvelu on käytössä Satakunnassa. Edellisten palveluiden kautta asiakkailla on mahdollisuus saada yhteys ammattilaiseen oikea-aikaisesti. Omaolo-palvelun käytön laajentamisella, sekä sen tehokkaammalla käytöllä edistetään kiireettömään hoitoon pääsyä, sekä parantamaan palvelujen entistä parempaa saatavuutta ja saavutettavuutta.
2. Toiminnan painotuksen siirtäminen raskaista palveluista ehkäisevään ja ennakoivaan työhön
Ankkuri-toiminta pilotti on käynnistynyt koko Satakunnan alueella, ja tuloksia on ollut todettavissa jo pilotin alkuvaiheessa. Pilotti vastaa erityisesti ennaltaehkäisevään tukeen, sillä lasten ja nuorten oirekäyttäytymiseen kyetään vastaamaan ripeästi ja jopa ongelmia ennaltaestävästi. Moniviranomaistyö kykenee toimimaan niin varhaisen tuen kuin vakavampien ongelmien parissa yksilön, perheen ja yhteisön tilanteissa. Palvelupolkuja on luotu. Ankkuritoiminnassa kuntien yhdyspintatyö on keskiössä.
Kokemustoimintaan liittyvä kehittämistyö on painottunut Satakunnan kokemusosaamisen keskuksen kehittämisen sisältöihin, kuten yhteisten ohjeistusten, viestinnän ja palkkiosuositusten linjaamiseen sekä yhteistyön tiivistämiseen. Kokemusasiantuntijatoimintaa ilmoitti käyttävänsä kaksi osatoteuttajaa seitsemästä, joissa molemmissa on myös koulutettu uusia kokemusosaajia ja hyödynnetty heidän osaamistaan uusissa palveluissa. Hankkeessa on hyödynnetty laajasti kokemusosaajien asiantuntijatietoa.
Perhekeskuksissa on kehitetty matalan kynnyksen palveluja ja kohtaamispaikkaverkosto on toiminnassa. Tukiperhepaikkojen lisäämiseksi on käynnistetty Tukiperhetalomalli-pilotti. Vauva- ja perhemyönteisyysohjelmalle on tehty juurruttamissuunnitelma. Lapset puheeksi -menetelmäosaamista on lisätty. Lastensuojelussa painopistettä siirretään kiireellisten laitossijoitusten sijaan perhesijoituksiin alle kouluikäisten lasten kohdalla tekemällä suunnitelma päivystävien vastaanottoperheiden pilotoinnista koko hyvinvointialueen käyttöön.
Elintapaohjausosaamisen vahvistamiseksi on valmisteltu koulutus sote-alan ja kunnan liikuntapalveluiden ammattilaisille.
Avosairaanhoidossa asiakaslähtöisellä ja valmentavalla työskentelytavalla toimivia terveysriskien suhteen valikoituja asiakkaita hoitavia tiimejä on saatu lisättyä Satakunnassa ja nyt niitä toimii viidessä kunnassa/kuntayhtymässä. Terveyshyötytiimissä hoito alkaa heti ja tiimeihin kirjattujen asiakkaiden määrä on ollut kasvussa. Terveyshyötytiimin mukainen toimintatapa edistää kansansairauksien ennaltaehkäisyä ja hoitoa.
Kotiin vietäviä palveluja kehittämällä kyetään vastaamaan palvelutarpeeseen laadukkaasti ja siirtämään painotusta raskaista palveluista ehkäisevään ja ennakoivaan työhön. Ikääntyneiden kotikuntoutuksen kokonaiskuva on laadittu. Se sisältää arkikuntoutuksen, tehostetun kotikuntoutuksen ja siihen kuuluvana arviointi ja kuntoutusyksiköt sekä etäkuntoutuksen. Lisäksi kehitetään omaishoitoa, johon on suunniteltu yhtenäinen omaishoidon malli. Omaishoitajuutta tukevia palveluja on kehitetty. Kotiin annettavaa perhehoitoa uudistetaan vastaamaan paremmin omaishoidon, mutta myös muiden asiakasryhmien tarpeita.
3. Palveluiden laadun ja vaikuttavuuden parantaminen
Monialaisen tiimityön edistämiseksi on perustettu ylilääkäreistä ja osastonhoitajista koostuva työryhmä. Satakunnan avoterveydenhuollon yhteisistä nelimaalitavoitteista (tuottavuus, vaikuttavuus, asiakaskokemus ja henkilöstötyytyväisyys paranevat), terveyshyötyasiakkaan kriteereistä, terveysindikaattoreista, asiakaslähtöisen terveys- ja hoitosuunnitelman minimivaatimuksista sekä valmentavasta työotteesta on päästy konsensukseen. Sosiaalisen hyvinvoinnin ja puheeksiottamisen indikaattoreista ja yhdyspintakeskusteluista on käynnistetty yhteistyö asiakkaan kokonaisvaltaisen tuen ja erityistarpeiden näkökulmasta.
Terveysindikaattoreiden kirjaamiskattavuus on edennyt viime vuoteen verrattuna, jolloin myös tulosten seurannan arviointi tehostuu. Tällä hetkellä neljässä sote-organisaatiossa seitsemästä kirjataan viisi terveys- ja hyvinvointiriskien indikaattoria. Niiden asiakkaiden osuudet, joilla terveys- ja hyvinvointitiedot on kartoitettu, vaihtelee kunnittain / kuntayhtymittäin; parempi kirjauskattavuus on niissä kunnissa / kuntayhtymissä, joissa tiimimalli on jo ollut käytössä pidempään.
Sosiaalihuollon toiminnan ja tiedonhallinnallisen kehittämisen yhteensovittamisen projekti on aloitettu ja tiedon kerääminen tilannekuvan arvioimiseksi on käynnistetty.
Kotisairaalan hoitamien kotikuolemien määrä on kasvanut vuodesta 2020, mikä kertoo, että valmiudet ja mahdollisuudet hoitaa saattohoitopotilaiden loppuvaiheen elämä kotona ovat parantuneet.
Lastensuojelun systeemistä tiimimallia on kehitetty lastensuojelun laadun ja vaikuttavuuden parantamiseksi. Syksyllä 2022 Satakunnassa systeeminen tiimimalli toteutuu viidellä alueella seitsemästä vakiintuneesti. Myös jälkihuollon yhtenäistämistä on edistetty.
4. Palveluiden monialaisuuden ja yhteen toimivuuden varmistaminen
Perhekeskustoimintamallin jalkauttamiseksi Satakuntaan toteutettiin perhekeskuskonseptointi. Keskeisistä yhteistyökäytännöistä on sovittu ja perhekeskuksissa toimii monialaisia tiimejä. Lapsiperheiden ja nuorten palveluiden yhteen toimivuuden varmistamiseksi SI-SOTE yhteistyötä on mallinnettu. Hyvinvointialueelle siirtyvän sivistysalan henkilöstön muutoksen tuki on aloitettu. Tulevaisuuden sote-keskus –hankkeen avulla on lisätty SI-SOTE-koordinaatiota koko Satakunnan laajuudella. Myös Ankkurin moniviranomaistyö on jalkautettu pilottina koko Satakuntaan.
Hankkeessa on aloitettu väkivallan ehkäisyn kokonaisuuden tarkastelu suhteessa rakenteisiin ja toimintoihin yhteistyössä alueen toimijoiden kanssa. Kehittämistyötä varten perustettu monialainen työryhmä on kokoontunut.
Tulevaisuuden sote-keskus –hankkeessa on luotu SO sotessa -foorumi, joka on lisännyt ammattilaisten välistä keskustelua sekä eri tahojen tietoisuutta sosiaalihuollon osa-alueista koskevista teemoista.
Palveluiden monialaisuutta ja yhteentoimivuutta on lisätty kehittämällä kotisairaalan vapaaehtoistoiminnan toimintamallia. Kotisairaalan vapaaehtoistyö käynnistettiin kevään 2022 aikana. Työ jatkuu yhteistyönä seurakunnan ja kotisairaalan vastuuhoitajien kanssa, jotta verkosto tukee toiminnan jatkuvuutta. Yhteistyörakenne toimintamalliin on luotu.
Tiivistelmä oma-arvioinnista, syksy 2021
1. Palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden, oikea-aikaisuuden ja jatkuvuuden parantaminen
Monialaisen sotekeskus-mallin kehittäminen on hyvin käynnissä Satakunnassa. Tätä ovat edistäneet maakunnalliset kehittämiskokoukset ja –koulutukset, aloittaminen THL:n Hyvä vastaanotto –valmennuksessa sekä ulkopuolisen muutostuen ostaminen. Kaikkialla Satakunnassa on otettu käyttöön malli, jossa mahdollisimman monelle avosairaanhoidon asiakkaalle on nimetty hänen palveluistaan vastuussa oleva ammattilainen. Kahdessa kunnassa omahoitajakäytäntö on vakiintunutta ja merkittävälle osalle asiakkaista on nimetty omahoitaja. Toimintatavalla on nähty olevan selkeä positiivinen vaikutus hoidon jatkuvuuden parantumiseen.
Perhekeskuskehittämisessä aloitettiin Vanhempien kohtaamispaikka –webinaaripilotointi ja keskustelua muiden hankkeiden kanssa on käyty. Perhekeskuskonseptointi käynnistyi syksyllä. Perhekeskusten määrä on noussut neljästä viiteen. Yhteinen hyvinvointialueen perhekeskussivusto koetaan vielä tarpeelliseksi kehittämiskohteeksi.
Kotiin annettavien palvelujen osahankkeessa on keskitytty edistämään sidosryhmäyhteistyötä ja luomaan uusia yhteistyön toimintatapoja ja mahdollisuuksia. Myös so-te-yhteistyötä on vahvistettu.
Kohtaamispaikkojen määrä on pysynyt jokseenkin ennallaan, mutta koronapandemia on heijastunut kohtaamispaikkojen toimintaan. Matalan kynnyksen kohtaamispaikat sekä jalkautuva ehkäisevä päihde- ja mielenterveystyö ovat lisääntyneet, kun taas erityisryhmille suunnattu vertaistoiminta on vähentynyt. Kehittämistyötä ja suunnitelmia on kuitenkin jatkettu useimmissa kunnissa. Matalan kynnyksen ehkäisevää päihde- ja mielenterveystyötä toteutetaan myös nuorisopäivystyksessä sekä osana verkostomaista perhekeskustoimintamallia.
Ankkuri-toiminnan laajentamiseksi maakunnalliseksi toiminnaksi on tehty yhteistyötä Poliisin ja jo toimivien Porin ja Rauman Ankkuri-tiimien ja keskeisten sidosryhmien kanssa.
2. Toiminnan painotuksen siirtäminen raskaista palveluista ehkäisevään ja ennakoivaan työhön
Kokemustoimintaan liittyvää kehittämistyötä on jatkettu mm. tiedottamisella, kokemusosaamisen hyödyntämisellä hankkeen omissa kehittämistehtävissä sekä kokemusasiantuntijoiden palkkiokustannuksia korvaamalla. Kokemusasiantuntijatoimintaa ilmoitti käyttävänsä kolme osatoteuttajaa seitsemästä. Kokemusasiantuntijoita on koulutettu lisää ja tarve on koettu suureksi niiden osatoteuttajien parissa, missä kokemustoiminta on otettu osaksi toimintaa ja kehittämistyötä. Kokemusosaamista hyödynnetään myös kuntien omassa hyte-työssä sekä nuorisotoimessa ja sivistystoimessa (esim. päihdekasvatuksessa).
Systeemisen ja suhdeperustaisen työn keinoja on edistetty sekä koulutettu SI-SOTE henkilöstöä. Palveluiden yhteensovittaminen ja verkostojohtaminen tunnustetaan tarpeellisena. Monialainen yhteistyö SI-SOTE toimijoiden välillä on vahvistunut keväästä.
Kotikuntoutuksessa on saatu luotua malli, joka koostuu eri kuntoutuksen vaiheista sisältäen myös etäkuntoutuksen, jonka pilotti käynnistyi syyskuussa. Mallin mukainen toiminta etenee eri vaiheissa maakunnassa.
Terveyshyötytiimimallin edistäminen on edennyt keväästä. Terveyshyötytiimimallin mukainen toiminta on käynnissä neljän osatoteuttajan sotekeskuksessa. Kehittämistyö näkyy terveyshyötytiimiin kirjattujen asiakkaiden määrän kasvussa. Hoidon jatkuvuuden parantaminen ja parempi kansansairauksien ehkäisy ja hoito ovat keskeisiä tavoitteita, kun hyvinvointialueen sote-keskusta lähdetään mallintamaan ja toteuttamaan vuonna 2022.
3. Palveluiden laadun ja vaikuttavuuden parantaminen
Syksyllä 2021 organisaatiot ovat saamassa käyttöön Exreport-ohjelman, mutta ohjelman jalkauttaminen on vielä kesken. Pegasos-potilastietojärjestelmää käyttävillä organisaatioilla on alkanut Duodecimin terveyshyötyarvion pilotointi rakenneuudistuksen kehittämishankkeen tuella. Terveyshyötyarvio on arvokas lisä hoidon vaikuttavuuden mittaamiseen. Syksyllä on myös aloitettu ulkopuolinen arvio avosairaanhoidon toimintamalleista ja erityisesti tiimimalliin siirtymisen vaikutuksista ja vaikuttavuudesta.
4. Palveluiden monialaisuuden ja yhteen toimivuuden varmistaminen
Palvelujen välisen yhteen toimivuuden parantamiseksi Satakunnassa on kuvattu kymmenen eri alueellista hoito- ja palveluketjua. Syksyllä 2021 palveluketjujen kokonaisuus on täydentynyt niin, että Satakunnan alueellinen saattohoitosuunnitelma ja aikuisten lihavuuden palveluketju ovat valmistuneet. Lisäksi Itsemurhien ennaltaehkäisyn palveluketju ja Diabetesasiakkaan palveluketju on kuvattu. Uutena kokonaisuutena on aloitettu Ikääntyneiden mielenterveyden tukeminen -palveluiden kuvaaminen.
Jatkossa palvelukokonaisuuksien mallintamisessa tullaan kuvaamaan hyvinvointialueen palvelukokonaisuuksia THL:n PKPK-verkoston käsikirjan ohjaamalla tavalla. Tämä työskentely on alkanut niin, että organisaatioiden tietämystä PKPK-mallista on lisätty ja maakunnallisten palvelukokonaisuuksien hahmottamiseksi on pidetty työpajat, joihin osallistui ammattilaisia kaikista sote-organisaatioista. Alustavasti on päätetty, että palvelukokonaisuudet mallinnetaan elämänkaariajattelun mukaisesti eri ikäryhmien mukaan ja aiemmin tehdyt palveluketjut, -polut ja -kuvaukset sisällytetään ikäryhmien laajoihin palvelukokonaisuuksiin.
Tiivistelmä oma-arvioinnista, kevät 2021
Satakunnan Tulevaisuuden sote-keskus -hanke jakaantuu neljään osahankkeeseen, jotka ovat Monialainen tiimityö, Lasten ja nuorten hyvinvointi, Oma hyvinvointi ja Kotiin annettavat palvelut. Koko hankkeen läpileikkaavat teemat ovat asiakaslähtöisyys, osallisuus-ajattelu ja yhteistyö sidosryhmien kanssa. Hankkeen tarkoituksena on edetä kohti asetettuja hyöty- ja prosessitavoitteita. Käytännössä tehtäviä toimenpiteitä ohjaavat osatoteuttajien (Satakunnan kunnat, sote-kuntayhtymät ja Satasairaala, yhteensä kahdeksan) omat kehittämistarpeet. Maakunnalliset koordinaattorit suunnittelevat ja toteuttavat hyvinvointialueen yhteisiä kehittämiskokonaisuuksia ja toimivat osatoteuttajien tukena sekä paikallisten toimenpiteiden suunnittelussa että toteutuksessa, jotta aidosti edetään kohti yhtenäisempiä toimintamalleja ja yhteisiä tavoitteita.
Satakunnan tulevaisuuden sote-keskus -hankkeen oma-arvioinnin mittareita työstettiin siitä lähtökohdasta, että ne täydentäisivät kansallisen arvioinnin mittareita ja kertoisivat osahankkeisiin valittujen toimenpiteiden onnistumisesta. Oma-arvioinnin mittarit ensimmäiselle hankekaudelle päätettiin Satasoten palvelurakenne-ryhmän toimesta 25.11.2020. Palvelurakenneryhmä asetti jo valmisteluvaiheessa tavoitteeksi, että mittareita olisi enintään neljä hyötytavoitetta kohden. Käytännössä jokaista hyötytavoitetta kohden pyrittiin löytämään yksi hankkeen etenemistä kuvaava mittari jokaisesta osahankkeesta. Hankkeen edetessä mittareita on tarkoitus uudelleen arvioida ja tarvittaessa täydentää ja kohdentaa paremmin. Lähtötilanteen arvioinnissa kartoitettiin alueen tilannetta valittujen mittareiden suhteen. Käytännössä tätä työtä päästiin tekemään vasta alkuvuonna 2021, joten lähtötilanne ja huhtikuun 2021 tilanne raportoitiin yhtä aikaa.
Yhteenvetona voidaan kuitenkin todeta, että työ on varsin alussa, mutta kyllä käynnistynyt. Kunnat ovat erilaisissa kehittämisvaiheissa ja etenevät oman suunnitelmansa mukaisesti.
1. Palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden, oikea-aikaisuuden ja jatkuvuuden parantaminen
Monialaisen tiimityön kehittäminen on alkanut Satakunnassa hyvin. Huhtikuuhun 2021 mennessä on pidetty kaksi kaikkien sote-keskusten yhteistä kehittämiskokousta, joissa on luotu yhteistä tilannekuvaa, kuultu käynnissä olevasta kehittämisestä ja keskusteltu kehittämistarpeista. Hankkeen maakunnallisesti koordinoitavia kehittämistoimia on suunniteltu ja suunnattu osatoteuttajien tarpeiden ja toiveiden mukaan. Kaikilla osatoteuttajilla on kehittäminen käynnissä ja toiminnan uudistuksia on otettu käytäntöön. Hankkeen etenemisen mittarina on avosairaanhoidon omahoitoja/yhteyshenkilö/case manager-asiakkaiden määrä ja se on selvästi kasvanut hankkeen alusta.
Lasten ja nuorten hyvinvointi -osahankkeessa kaikki osatoteuttajat kehittävät perhekeskus- ja kohtaamistoimintaa THL:n kriteeristön mukaisesti. Toiminnan tavoitteena on yhtenäistää jokaisen alueen lapsi- ja perhepalveluja ja integroida palvelut kokonaisuuksiksi. Varsinainen tavoite on varmistaa koko Satakunnassa perheitä lähellä olevat saavutettavat ja oikea-aikaiset palvelut. Lähtötilannearvioinnissa kartoitettiin perhekeskuksien lähtötilannetta. Satakunnassa toimii neljä perhekeskusta, joista yksi ilmoittaa toimivansa verkostomaisena perhekeskuksena. Perhekeskusmallin käyttöönoton suunnitteluvaiheessa on kolme aluetta. Kriteeristön mukaista perhekeskusten kohtaamispaikkatoimintaa on kehitteillä kaikilla alueilla. Perhekeskuksissa tarjolla olevat palvelut lähtötilanteessa on kuvattu tarkemmin liitteenä olevassa oma-arviointiraportissa. Alueet ovat eri kehittämisvaiheissa, joten kehittämiskohteet vaihtelevat. Lasten ja nuorten hyvinvoinnin –osahankkeessa kehitetään yhteiskehittämisen periaatteella ja verkostomaisella työotteella.
Oma hyvinvointi -osahankkeeseen on koottu ehkäisevän työn parantamisen toimenpiteitä. Mittariksi saatavuus-hyötytavoitteen osalta on valittu Matalan kynnyksen päihde- ja mielenterveyspalveluiden tarjonta etenkin jalkautuvan ja etsivän työn, kohtaamispaikkojen, vertaistoiminnan ja sähköisten palveluiden osalta. Näitä palveluita on Satakunnassa lähtötilanteessakin kohtuullisen hyvin tarjolla, mutta palveluiden tasavertainen toteutuminen eri puolilla Satakuntaa halutaan turvata. Osahanke toimii verkostomaisesti ja kehittäminen on hyvin käynnissä, Satakunnan ehkäisevän päihde- ja mielenterveystyön verkosto on kokoontunut kolmesti keväällä 2021. Ankkuri-toiminnan laajentamista maakunnalliseksi on valmisteltu intensiivisesti ja työ sen suhteen on edennyt hyvin.
Ympärivuorokautista kotihoidon toteutumista ei erikseen edistetä hankkeessa. Muu kotihoidon kehittäminen on lähtenyt hyvin käyntiin Kotiin annettavat palvelut -osahankkeessa. Yöaikaisista palveluista tehtiin tarkempaa kartoitusta alkukeväästä ja lähtötilanteena on, että joka paikassa Satakunnassa on turvattu yöaikaiset palvelut kotiin ja yöaikaankin on mahdollista saada kotiin sekä säännöllistä, ennalta sovittuja että akuutteja palveluita. Turvapuhelinpalvelu on järjestetty kaikkialla Satakunnassa. Kotihoidon kehittämistä on lähdetty tekemään verkostomaisesti ryhmissä, joissa on ollut edustus kaikkien osatoteuttajien kotihoidon toimioilta sekä monialaisesti sidosryhmiltä. Syksyn 2021 arvioinnissa tullaan miettimään uusia mittareita kotihoidon palveluiden toteutumiselle ja hankkeen kehittämiskohteille.
2. Toiminnan painotuksen siirtäminen raskaista palveluista ehkäisevään ja ennakoivaan työhön
Vertaistuki- ja kokemusasiantuntijatoiminnan hyödyntämisen määrä kunnissa valittiin alkuvaiheessa yhdeksi mittariksi, jota tahdotaan seurata ja parantaa. Hankkeen alkaessa vertaistuki- ja kokemusasiantuntijatoimintaa hyödynnetään neljässä kunnassa seitsemästä. Oma hyvinvointi -osahankkeessa on lähdetty koordinoimaan kokemusasiantuntijapankkia Satasote-kehittämistyön tueksi, jotta asiakkaiden osallisuutta päästään lisäämään jo palveluiden kehittämisvaiheessa.
Lasten ja nuorten hyvinvointi -osahankkeen tavoitteeksi asetettiin vakiintunut malli sivistys-sote-yhteistyölle. Lähtötilanteessa kartoitettiin jo tehtävää yhteistyötä. Kuusi kuntaa ja sote-kuntayhtymää seisemästä ilmoitti, että yhteistyölle on vakiintunut malli. Näitä yhteistyömuotoja tullaan käyttämään pohjana kun yhteistyömallia luodaan hyvinvointialueen ja kuntien sivistystoimijoiden välille. Käytännössä tätä työtä viedään eteenpäin Lape-yhteystyöryhmässä, joka Satakunnassa on nyt jatkunut ja toimii.
Kotiin annettavien palveluiden osalta hyötytavoite 2 mittariksi valittiin kotikuntoutuksen asiakkaiden määrä ja kuntoutuksen muodot. Kotiin annettavaa kuntoutusta ja palveluita on lähdetty kehittämään kokoamalla maakunnallinen verkosto, joka koostuu esimiesten lisäksi käytännön työntekijöistä. Yhteinen päämäärä kotihoidon kanssa yhteisesti toteutettavasta kotikuntoutuksen mallista on selkiytynyt ja mallia on lähdetty viemään eteenpäin.
Monialainen tiimityö -osahankkeessa asetettiin mittariksi terveyshyötytiimin tai muun asiakaslähtöisesti ja valmentavan työskentelytavan mukaisesti toimivan tiimin toimiminen sekä tiimin hoitamien asiakkaiden määrä. Lähtötilanteessa terveyshyötytiimi oli kahdella seitsemästä osatoteuttajasta. Tavoitetta ja asiakaslähtöisen valmentavan tuen tavoitetta on edistetty maakunnallisten sisältötyöpajojen kautta. Terveyshyötytiimin perustamista valmistellaan useammassa sote-keskuksessa. Syksylle suunnitellaan valmennuskokonaisuutta terveyshyötytiimin käytännön ammattilaisille.
3. Palveluiden laadun ja vaikuttavuuden parantaminen
Monialaisen tiimityön kehittämisen osahankkeessa yhtenä isona tavoitteena on myös vaikuttavuuden seuraamisen parantamisen alkuun erityisesti koskien valittuja terveysriskejä. Tämä vaatii myös kirjaamisen yhtenäistämistä. Toistaiseksi valittuja mittareita (terveysindikaattoreiden kirjauskattavuus ja vaikuttavuus tietyllä asiakasryhmällä) ei pystytä tuottamaan, mutta asiaan palataan hankkeen edetessä.
Yhdeksi laadun parantamisen mittariksi otettiin yleistä asiakastyytyväisyyttä kuvaava NPS. Lähtötilanteessa kartoitettiin asiakaspalautteen ja -tyytyväisyyden mittaamista yleisesti. Kokonaisuutena arvioituna asiakastyytyväisyyttä mitataan paljon, mutta mittarit ja niiden käyttö vaihtelevat paljon eri yksiköiden ja sote-toimijoiden välillä. Vain yksi toimija pystyi ilmoittamaan jo lähtötilanteessa keskimääräisen NPS-arvon. Hankkeessa on lähdetty mukaan kansalliseen asiakaspalautteen yhtenäistämistyöhön.
Erityisesti kotisairaaloiden palliatiivisen hoidon ja saattohoidon kehittäminen on otettu keskeiseksi toimenpiteeksi ja siihen liittyvänä mittarina alkuvaiheessa seurataan kotiin hoidettujen kuolemien määrää. Hankkeen alkuvaiheessa on koottu oma kehittämistyöryhmä kotisairaaloiden esimiehistä, joka on aloittanut työnsä. Jatkotyöskentelyyn on valittu teemat, joiden parissa tullaan tekemään yhteistyötä jatkossa. Lyhyen seuranta-ajan vuoksi keväältä ei kerätty uudelleen kotikuolemien määrän edistymistä. Syksyllä 2021 , kun on muodostettu parempi kuva käytännön kehittämistoimista, voidaan arvioida myös tarvitaanko muita mittareita.
4. Palveluiden monialaisuuden ja yhteen toimivuuden varmistaminen
Neljännen hyötytavoitteen mittareiksi asetettiin alkuvaiheessa maakunnalliset palveluketjut (määrä) ja erikoislääkärivastaanottojen ja -konsultaatioiden toteutuminen perusterveydenhuollossa. Palveluketjutyötä tehdään Satakunnan sote-rakenneuudistuksen kehittämishankkeen koordinoimana Satasairaalan johtamana ja työ on edennyt hyvin. Yhteisenä tavoitteena on, että palveluketjujen ja -kokonaisuuksien kehittämisessä edettäisiin sisältökehittämisen suuntaan sen sijaan, että tähdättäisiin ketjujen suureen määrään. Erikoislääkäripalveluiden jalkautumisen edistämistä ja konsultaatioiden sujuvoittamista on niin ikään tehty Satasairaalan koordinoimana.
Neljännen hyötytavoitteen oma-arvioinnin mittareista tullaan uudestaan kun hankkeen edetessä toimintasuunnitelma ja hankkeiden ja muun kehittämistoiminnan työnjako täsmentyy.
