Satakunta: tulevaisuuden sote-keskus

OMA-ARVIOINTI 

1. TIIVISTELMÄ SYKSY 2023

Aiemmin pirstaleisten palvelujen maakunnassa Satakunnan tulevaisuuden sote-keskus –hanke edisti sote-uudistuksen mukaista hyvinvointialueen muodostumista. Hankkeen resurssit tukivat muutoksessa mahdollistaen sisällöllisen kehittämisorientaation ylläpitämisen isossa rakennemuutoksessa. Hankkeen lopussa keskeiset kehittämistoimet jalkautettiin hyvinvointialueelle. Hankkeen aikana muodostettiin kestävän kehittämisen periaatteet ja ymmärrettiin kehittämistyön jatkumo. Hankesuunnitelma sisälsi laajoja ja kunniahimoisia kehittämistoimia aina yksittäisiin ja rajatumpiin kehittämisprojekteihin. Pitkä ja tapahtumarikas hankeaika mahdollisti sinnikkään yhteiskehittämisen pohjan. Keskeiset verkostot on luotu. Korona-ajasta johtuen tai siitä huolimatta tehtiin valtaisa digiloikka. Etäpalveluita tarvittiin ja niitä kehitettiin kaikissa ikäkaaren vaiheissa.

Ennaltaehkäisevä ja perustason palvelujen vahvistaminen vaati yhteisen ymmärryksen hakua sekä dialogia monitoimijaisessa kehittämistyön toimintaympäristöissä.  Satakunnan tulevaisuuden sote-keskus -hanke tuki Satakunnan hyvinvointialueen sote-keskus toimintamallin muodostamista. Syksyn 2022 oma-arvioinnissa huomioitiin hyvinvointialueelle siirtyminen ja kehittämistoimenpiteitä vaiheistettiin hyvinvointialueen rakentumisen tahdissa. Vuosi 2022 oli suurelta osin valmistelutyötä, jossa sekä perus- että erityistaso antoivat panostuksensa myös kehittämiseen. Satakunnan tulevaisuuden sote-keskus -hankkeen kaari alkoi neljästä maakuntaan yhteisestä palkatusta koordinaattorista ja keväällä 2023 hankkeeseen oli palkattu 42 Satakunnan yhteistä osa- ja kokoaikaista kehittäjää. Juurruttamistyötä tehtiin verkostomaisesti yhteiskehittäen. Syksyn 2022 ja 2023 toimintaa sävytti toimintakulttuurin muutos sekä yhtenäisten toimintamallien juurruttaminen. Vuoden 2023 kevät haastoi kehittämistä, koska muuttuneessa organisaatiossa uudelleen määriteltiin yhteistyöverkostoja uudistuneiden rakenteiden mukaisiksi. Satakunnan tulevaisuuden sote-keskus -hankkeen toteuma kattaa laajan repertuaarin ansioituneita kehittämistoimia. Tästä oma-arvioinnista on rajattu pois ne toimet, joita ei ollut oma-arviointiin valittuna hankkeen alussa 2020 tai jatkorahoituksesta olleista oma-arvioinnin kohteista. Muut tulokset ovat luettavissa Innokylästä Satakunnan tulevaisuuden sote-keskus-hankkeeseen liitetyistä toimintamallikuvauksista. 

1.1 Palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden, oikea-aikaisuuden ja jatkuvuuden parantaminen 

Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollon hoitaja- ja lääkärikäynneillä on vuoden 2022 mukaan Satakunnassa parempi kuin maassa keskimäärin. 65 vuotta täyttäneillä sekä monisairailla hoidon jatkuvuus toteutuu hoitajan ja lääkärin vastaanotolla maan keskiarvoa paremmin. Sote-keskuksessa toimiva tiimimalli laajentui Satakunnan alueelle edistäen hoidon alkamista heti ensimmäisestä yhteydenotosta. Suuntana on yksiköiden yhteiset tavoitteet, mittarit sekä monialainen ja asiakaslähtöinen työtapa. Perhekeskustoimintamalli toimii Satakunnan kattavasti, mikä edistää lasten ja perheiden osalta palveluiden yhdenvertaista saatavuutta. Maksuton ehkäisy alle 25- vuotiaille nuorille –pilotti laajeni. Pyydä apua! -napin käyttö laajentui koko hyvinvointialueelle. Lisäksi kehitettiin sähköisiä palveluja kaikille ikäryhmille. Palveluiden kautta asiakkailla on mahdollisuus saada yhteys ammattilaiseen oikea-aikaisesti. Omaolo-palvelun käytön laajentamisella, sekä sen tehokkaammalla käytöllä edistetään kiireettömään hoitoon pääsyä, sekä parantamaan palvelujen entistä parempaa saatavuutta ja saavutettavuutta. Neuropsykiatrista osaamista lisättiin. 

1.2 Toiminnan painotuksen siirtäminen raskaista palveluista ehkäisevään ja ennakoivaan työhön

Elintapaohjauksen osaamista vahvistettiin.  Satakunta saavutti ansioituneen HYTE-kertoimen valinnalla painottaa ennaltaehkäisevää ja ennakoivaa työtä. Elintapaohjauksen (elintapaohjaus, ravitsemus, liikunta, uni) koulutukseen osallistui 50 ammattilaista terveydenhuollosta ja liikuntatoimesta. Neuvokas perhe -menetelmän koulutukseen osallistui yhteensä 133 ammattilaista neuvoloista, opiskeluhuollosta, varhaiskasvatuksesta, perhetyöstä, seurakunnista. Liikuntaneuvonnan palvelutarjotin julkaistiin. Alueellinen ravitsemustyöryhmä perustettiin hankkeen tuella koordinoimaan ja suunnittelemana hyvän ravitsemuksen edistämistä. HYTE-kokonaisuudessa tehty kehittämistyö siltautettiin syksyllä 2023 hyvinvointialueen HYTE yksikön johtamaksi ja toimintaa kehitetään yksiköstä käsin laajasti. Sisältäen ennaltaehkäisevän päihde- ja mielenterveystyön sekä kokemusasiantuntijatoiminnan jatkokehittämisen. Ankkuri-toiminta juurtui Satakunnan hyvinvointialueen kattavaksi toiminnaksi. Pilotti vastaa erityisesti ennaltaehkäisevään tukeen, sillä lasten ja nuorten oirekäyttäytymiseen kyetään vastaamaan ripeästi ja ongelmia ennaltaestävästi. Moniviranomaistyö kykenee toimimaan niin varhaisen tuen kuin vakavampien ongelmien parissa.  Palvelupolkuja on luotu ja Ankkuritoiminnassa kuntien yhdyspintatyö on keskiössä. Tukiperhetalopilotti jatkuu hyvinvointialueella lisäten palvelujen saatavuutta ja oikea-aikaisuutta. Vastaanottoperhetoiminta mallinnettiin hyvinvointialueelle. Sote-tiimimallitoiminta saatiin vakiinnuttua lähes koko Satakuntaan ja kehittämistyötä jatketaan Satakunnan muutosohjelmassa.  Kotiin vietäviä palveluja kehittämällä kyetään vastaamaan palvelutarpeeseen laadukkaasti ja siirtämään painotusta raskaista palveluista ehkäisevään ja ennakoivaan työhön. Ikääntyneiden kotikuntoutuksen kokonaiskuva on laadittu sisältäen arkikuntoutuksen, tehostetun kotikuntoutuksen ja siihen kuuluvana arviointi ja kuntoutusyksiköt sekä etäkuntoutuksen. Omaishoidon malli yhtenäistettiin ja omaishoidon tukea kehitettiin mallintamalla omaishoidon olohuonemalli. Hankkeen aikana psykososiaalisten palvelujen kehittämisyhteistyö koordinaatiohankkeen ja yta-alueen kanssa oli tiivistä. Koordinaattorit toimivat tiiviisti terapiat etulinjaan menetelmien edistämiseksi. Palvelutuotanto oli tiiviisti kehittämisessä mukana, joten kehittämistyö saatiin istutetuksi rakenteisiin.

1.3 Palveluiden laadun ja vaikuttavuuden parantaminen

Monialaisen tiimityön toimii nelimaalitavoitteista (tuottavuus, vaikuttavuus, asiakaskokemus ja henkilöstötyytyväisyys paranevat), terveyshyötyasiakkaan kriteereistä, terveysindikaattoreista, asiakaslähtöisen terveys- ja hoitosuunnitelman minimivaatimuksista sekä valmentavasta työotteesta käsin. Perhekeskustoimintamallin kehittäminen noudattaa THL:n mukaisia kriteerejä. Satakunnan hyvinvointialueella on käytössä sosiaalisen raportoinnin lomake. Sosiaalihuollon henkilöstöä on koulutettu laajasti kirjaamiseen. Jälkihuollon yhtenäistämistä kehitettiin ja jatkumo kehittämiselle sovittiin. Vastaanottoperhetoimintaan tehtiin kattava malli vastaamaan asiakkaiden tarpeisiin.

1.4 Palveluiden monialaisuuden ja yhteen toimivuuden varmistaminen

Keskeisistä yhteistyökäytännöistä on sovittu ja perhekeskuksissa toimii monialaisia tiimejä. Lapsiperheiden ja nuorten palveluiden yhteen toimivuuden varmistamiseksi SI-SOTE yhteistyötä on mallinnettu ja valmisteltu opiskeluhuollon suunnitelma lausunnolle. Hankkeessa luotiin rakenteellisen sosiaalityön viikko ja SO sotessa -foorumi, joka on lisännyt ammattilaisten välistä vuorovaikutusta.  Hankkeen rahoituksella järjestettiin johdon valmennusta muutostyön tueksi. Keskeisenä agendana oli edelleen perustason vahvistaminen, yhteensovittava työote ja kokonaisuudet hahmottava systeeminen viitekehys asiakaslähtöisessä työssä. Tulevaisuuden sote-keskus -hanke tuki pitkäjänteisesti ammattilaisia kehittämään monialaisesti ja yhdessä systeemisellä viitekehyksellä. Painopistettä perustasolla vahvistettiin. Kehittämiseen osallistui kattava ja osaava joukko: kunnista, hyvinvointialueelta, seurakunnista, järjestöistä sekä yrityksistä sekä valtiolta. Palvelukokonaisuuksien osalta kehittämistä jatketaan Satakunnan hyvinvointialueen muutosohjelmassa. Uudistuvissa rakenteissa palvelukokonaisuuksien luominen ja sopiminen vaatii organisaatiossa pidemmän ajanjakson.

1.5 Satakunnan tulevaisuuden sote-keskus

Satakunnan hyvinvointialueella Tulevaisuuden sote-keskus –hankkeella oli tärkeä tehtävänsä. Ennen hyvinvointialuetta ja sinne siirryttäessä hanke tuki yhtenäisten käytäntöjen, horisontaalisen ja vertikaalisen integraation sekä palvelujen saatavuuden edistämistä ja vaikuttavuutta monella tasolla ennaltaehkäisevästä työstä erikoissairaanhoidon kehittämiseen.  Hyötytavoitteet toimivat ohjeena kaikissa kehittämisprojekteissa. Hyötytavoitteiden 1–4 saavutettavuudella päästään kustannusten laskuun. Tavoitteiden painotukset vaihtelivat projektikohtaisesti. Kehittämistoimenpiteissä huomioitiin hyödyt organisaatiolle, henkilöstölle ja asiakkaille. 

Satakunnan sote-keskus-konsepti on verkostomainen palvelukokonaisuus, joka toimii Satakunnan hyvinvointialueen strategian mukaisesti palvellen kaikkia Satakuntalaisia yhdenvertaisesti asuinpaikasta riippumatta. Satakunnassa toimitaan lähellä ihmistä, kohdataan inhimillisesti ja ammatillisesti sekä uudistetaan vastuullisesti.  Hankkeen hyötytavoitteet ovat linjassa Satakunnan hyvinvointialueen strategian kanssa. Usea kehittämistoimi saatiin sillattua ja juurrutetuksi. 

Oma-arvioinnin tuloksiin vaikuttaa, ettei kaikkia mittaritietoja ollut saatavilla syksyn 2023 otannassa. Näiden kohdalla on maininta erikseen. Oma-arviointi kyselyyn osallistui Satakunnan sote-keskus konseptointiin osallistunut johto ja asiantuntijat. Joiltakin osin tulokset on jo saavutettu. On kuitenkin huomioitava, että tulosten mittaaminen organisaatioiden yhdentyessä uusissa toimintatavoissa, rakenteissa ja järjestelmissä, ei ole kaikilta osin vielä saatavissa. Kuntayhtymien ja kuntien lähtökohdat olivat jo kehittämistaustoiltaankin erilaisia ja osa tulevaisuuden sote-keskus –hankkeen tuloksista on määriteltävissä vuosien päästä. Tästä huolimatta saatiin oma-arvioinnin tulokset suhteessa mittareihin kohtuullisen hyvin kootuksi.

Keskeisinä tuloksina voi mainita palveluiden elämänkaarimalli, perhekeskustoimintamalli (HT 1–4.), HYTE- yksikössä toteutettavat useat siltaus- ja juurruttamistoimenpiteet, Ankkuritoimintamalli (HT 1–4.), yhtenäinen omaishoidon-, ja saattohoidon vapaaehtoistyön malli yhteistyönä seurakunnan kanssa (HT 1–4.). Työikäisten palveluissa monialainen tiimimalli edisti palvelujen saatavuutta ja kehittämistyötä jatketaan muutosohjelmassa (HT 1 - 4). Palvelupolkuja kehitettiin projektikohtaisesti. Kehittämisen tuloksia ovat mm. Kirurgisen potilaan hoitopolku, Anestesiapotilaan hoitopolku ja  Alle 18-vuotiaiden hoitopolku suun terveydenhuollossa. Kolmen vuoden hanke saavutti olennaiset tavoitteensa. Kehittämistyö jatkuu kestävän uudistamisen periaatteella. 

Tiivistelmä oma-arvioinnista, syksy 2022

Satakunnan tulevaisuuden sote-keskus –hanke on laajentunut täydennysrahoituspäätöksen jälkeen.  Hankkeessa edistetään aiemman laajan kehittämistyön lisäksi lastensuojelun sekä sosiaalihuollon kehittämistoimenpiteitä. Syksyn 2022 arvioinnissa tehtiin lähtötilannearvio uusien kehittämistoimenpiteiden osalta.

Yhteistyö hyvinvointialueen valmistelutyön kanssa on tiivistä ja kehittämistoimenpiteitä vaiheistetaan hyvinvointialueen rakentumisen tahdissa.   Satakunnan hyvinvointialueen organisaatiorakenteeksi on valittu elämänkaarimalli. Hankkeen kehittämistä suunnataan organisaatiomallin mukaisesti ja yhdyspintatyöhön on panostettu sote-uudistuksen mukaisen integraation edistämiseksi. 

1.      Palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden, oikea-aikaisuuden ja jatkuvuuden parantaminen

Satakunnassa on otettu käyttöön malli, jossa mahdollisimman monelle avosairaanhoidon asiakkaalle on nimetty hänen palveluistaan vastuussa oleva ammattilainen. Jokaisessa sote-organisaatiossa yhteyshenkilöiden/case managerien määrä on lähtenyt nousuun syksyyn 2021 verrattaessa. Nyt lähes kaikilla palveluiden piirissä olevilla on yhteyshoitaja. Omahoitaja-toimintatavalla on nähty olevan myönteinen vaikutus hoidon jatkuvuuden parantumiseen. Vuoden aikana laajentunut ja nyt viidessä sote-keskuksessa toimiva tiimimalli on myös edistänyt hoidon alkamista heti ensimmäisestä yhteydenotosta. Satakunnan yhteisenä suuntana on yksiköiden yhteiset tavoitteet, mittarit sekä monialainen ja asiakaslähtöinen työtapa.

Perhekeskustoimintamalli on saatu jalkautettua koko Satakuntaan. Tämä on edistänyt lasten ja perheiden osalta palveluiden yhdenvertaista saatavuutta sekä jatkuvuutta. Maksuton ehkäisy alle 25- vuotiaille nuorille -pilotti käynnistettiin ja tilannearvio sekä tarkennettu toimintasuunnitelma pilotille on tehty sekä keskeinen verkosto palvelujen yhdenmukaistamiseksi on koottu.

Matalan kynnyksen kohtaamispaikkojen sekä jalkautuvan ehkäisevän päihde- ja mielenterveystyön määrä on pysynyt Satakunnassa jokseenkin ennallaan ja kehittämistyötä on jatkettu yhdenvertaisten palvelujen saavuttamiseksi.

Hankkeessa on panostettu sähköisten palveluiden kehittämiseen. Matalan kynnyksen Pyydä apua! -napin käyttö laajentui kuudelle perhekeskusalueelle. Pyydä Apua! Nappi on osa sähköisen perhekeskuksen ja palveluohjauksen kehittämistä. Perheet saavat ketterämmin matalan kynnyksen apua ja heidän asiansa tulee käsitellyksi oikea-aikaisemmin. Myös sähköinen Omaolo-palvelu on käytössä Satakunnassa. Edellisten palveluiden kautta asiakkailla on mahdollisuus saada yhteys ammattilaiseen oikea-aikaisesti. Omaolo-palvelun käytön laajentamisella, sekä sen tehokkaammalla käytöllä edistetään kiireettömään hoitoon pääsyä, sekä parantamaan palvelujen entistä parempaa saatavuutta ja saavutettavuutta.

2.      Toiminnan painotuksen siirtäminen raskaista palveluista ehkäisevään ja ennakoivaan työhön

Ankkuri-toiminta pilotti on käynnistynyt koko Satakunnan alueella, ja tuloksia on ollut todettavissa jo pilotin alkuvaiheessa. Pilotti vastaa erityisesti ennaltaehkäisevään tukeen, sillä lasten ja nuorten oirekäyttäytymiseen kyetään vastaamaan ripeästi ja jopa ongelmia ennaltaestävästi. Moniviranomaistyö kykenee toimimaan niin varhaisen tuen kuin vakavampien ongelmien parissa yksilön, perheen ja yhteisön tilanteissa. Palvelupolkuja on luotu. Ankkuritoiminnassa kuntien yhdyspintatyö on keskiössä.

Kokemustoimintaan liittyvä kehittämistyö on painottunut Satakunnan kokemusosaamisen keskuksen kehittämisen sisältöihin, kuten yhteisten ohjeistusten, viestinnän ja palkkiosuositusten linjaamiseen sekä yhteistyön tiivistämiseen. Kokemusasiantuntijatoimintaa ilmoitti käyttävänsä kaksi osatoteuttajaa seitsemästä, joissa molemmissa on myös koulutettu uusia kokemusosaajia ja hyödynnetty heidän osaamistaan uusissa palveluissa. Hankkeessa on hyödynnetty laajasti kokemusosaajien asiantuntijatietoa.

Perhekeskuksissa on kehitetty matalan kynnyksen palveluja ja kohtaamispaikkaverkosto on toiminnassa. Tukiperhepaikkojen lisäämiseksi on käynnistetty Tukiperhetalomalli-pilotti. Vauva- ja perhemyönteisyysohjelmalle on tehty juurruttamissuunnitelma. Lapset puheeksi -menetelmäosaamista on lisätty. Lastensuojelussa painopistettä siirretään kiireellisten laitossijoitusten sijaan perhesijoituksiin alle kouluikäisten lasten kohdalla tekemällä suunnitelma päivystävien vastaanottoperheiden pilotoinnista koko hyvinvointialueen käyttöön.

Elintapaohjausosaamisen vahvistamiseksi on valmisteltu koulutus sote-alan ja kunnan liikuntapalveluiden ammattilaisille.

Avosairaanhoidossa asiakaslähtöisellä ja valmentavalla työskentelytavalla toimivia terveysriskien suhteen valikoituja asiakkaita hoitavia tiimejä on saatu lisättyä Satakunnassa ja nyt niitä toimii viidessä kunnassa/kuntayhtymässä. Terveyshyötytiimissä hoito alkaa heti ja tiimeihin kirjattujen asiakkaiden määrä on ollut kasvussa. Terveyshyötytiimin mukainen toimintatapa edistää kansansairauksien ennaltaehkäisyä ja hoitoa.

Kotiin vietäviä palveluja kehittämällä kyetään vastaamaan palvelutarpeeseen laadukkaasti ja siirtämään painotusta raskaista palveluista ehkäisevään ja ennakoivaan työhön. Ikääntyneiden kotikuntoutuksen kokonaiskuva on laadittu. Se sisältää arkikuntoutuksen, tehostetun kotikuntoutuksen ja siihen kuuluvana arviointi ja kuntoutusyksiköt sekä etäkuntoutuksen. Lisäksi kehitetään omaishoitoa, johon on suunniteltu yhtenäinen omaishoidon malli. Omaishoitajuutta tukevia palveluja on kehitetty. Kotiin annettavaa perhehoitoa uudistetaan vastaamaan paremmin omaishoidon, mutta myös muiden asiakasryhmien tarpeita.

3.      Palveluiden laadun ja vaikuttavuuden parantaminen

Monialaisen tiimityön edistämiseksi on perustettu ylilääkäreistä ja osastonhoitajista koostuva työryhmä. Satakunnan avoterveydenhuollon yhteisistä nelimaalitavoitteista (tuottavuus, vaikuttavuus, asiakaskokemus ja henkilöstötyytyväisyys paranevat), terveyshyötyasiakkaan kriteereistä, terveysindikaattoreista, asiakaslähtöisen terveys- ja hoitosuunnitelman minimivaatimuksista sekä valmentavasta työotteesta on päästy konsensukseen. Sosiaalisen hyvinvoinnin ja puheeksiottamisen indikaattoreista ja yhdyspintakeskusteluista on käynnistetty yhteistyö asiakkaan kokonaisvaltaisen tuen ja erityistarpeiden näkökulmasta.

Terveysindikaattoreiden kirjaamiskattavuus on edennyt viime vuoteen verrattuna, jolloin myös tulosten seurannan arviointi tehostuu. Tällä hetkellä neljässä sote-organisaatiossa seitsemästä kirjataan viisi terveys- ja hyvinvointiriskien indikaattoria. Niiden asiakkaiden osuudet, joilla terveys- ja hyvinvointitiedot on kartoitettu, vaihtelee kunnittain / kuntayhtymittäin; parempi kirjauskattavuus on niissä kunnissa / kuntayhtymissä, joissa tiimimalli on jo ollut käytössä pidempään.

Sosiaalihuollon toiminnan ja tiedonhallinnallisen kehittämisen yhteensovittamisen projekti on aloitettu ja tiedon kerääminen tilannekuvan arvioimiseksi on käynnistetty.

Kotisairaalan hoitamien kotikuolemien määrä on kasvanut vuodesta 2020, mikä kertoo, että valmiudet ja mahdollisuudet hoitaa saattohoitopotilaiden loppuvaiheen elämä kotona ovat parantuneet.

Lastensuojelun systeemistä tiimimallia on kehitetty lastensuojelun laadun ja vaikuttavuuden parantamiseksi. Syksyllä 2022 Satakunnassa systeeminen tiimimalli toteutuu viidellä alueella seitsemästä vakiintuneesti. Myös jälkihuollon yhtenäistämistä on edistetty.

4.      Palveluiden monialaisuuden ja yhteen toimivuuden varmistaminen

Perhekeskustoimintamallin jalkauttamiseksi Satakuntaan toteutettiin perhekeskuskonseptointi. Keskeisistä yhteistyökäytännöistä on sovittu ja perhekeskuksissa toimii monialaisia tiimejä. Lapsiperheiden ja nuorten palveluiden yhteen toimivuuden varmistamiseksi SI-SOTE yhteistyötä on mallinnettu. Hyvinvointialueelle siirtyvän sivistysalan henkilöstön muutoksen tuki on aloitettu.  Tulevaisuuden sote-keskus –hankkeen avulla on lisätty SI-SOTE-koordinaatiota koko Satakunnan laajuudella. Myös Ankkurin moniviranomaistyö on jalkautettu pilottina koko Satakuntaan.

Hankkeessa on aloitettu väkivallan ehkäisyn kokonaisuuden tarkastelu suhteessa rakenteisiin ja toimintoihin yhteistyössä alueen toimijoiden kanssa. Kehittämistyötä varten perustettu monialainen työryhmä on kokoontunut.

Tulevaisuuden sote-keskus –hankkeessa on luotu SO sotessa -foorumi, joka on lisännyt ammattilaisten välistä keskustelua sekä eri tahojen tietoisuutta sosiaalihuollon osa-alueista koskevista teemoista.

Palveluiden monialaisuutta ja yhteentoimivuutta on lisätty kehittämällä kotisairaalan vapaaehtoistoiminnan toimintamallia. Kotisairaalan vapaaehtoistyö käynnistettiin kevään 2022 aikana. Työ jatkuu yhteistyönä seurakunnan ja kotisairaalan vastuuhoitajien kanssa, jotta verkosto tukee toiminnan jatkuvuutta. Yhteistyörakenne toimintamalliin on luotu.

Tiivistelmä oma-arvioinnista, syksy 2021

1.      Palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden, oikea-aikaisuuden ja jatkuvuuden parantaminen

Monialaisen sotekeskus-mallin kehittäminen on hyvin käynnissä Satakunnassa. Tätä ovat edistäneet maakunnalliset kehittämiskokoukset ja –koulutukset, aloittaminen THL:n Hyvä vastaanotto –valmennuksessa sekä ulkopuolisen muutostuen ostaminen. Kaikkialla Satakunnassa on otettu käyttöön malli, jossa mahdollisimman monelle avosairaanhoidon asiakkaalle on nimetty hänen palveluistaan vastuussa oleva ammattilainen. Kahdessa kunnassa omahoitajakäytäntö on vakiintunutta ja merkittävälle osalle asiakkaista on nimetty omahoitaja. Toimintatavalla on nähty olevan selkeä positiivinen vaikutus hoidon jatkuvuuden parantumiseen. 

Perhekeskuskehittämisessä aloitettiin Vanhempien kohtaamispaikka –webinaaripilotointi ja keskustelua muiden hankkeiden kanssa on käyty. Perhekeskuskonseptointi käynnistyi syksyllä. Perhekeskusten määrä on noussut neljästä viiteen. Yhteinen hyvinvointialueen perhekeskussivusto koetaan vielä tarpeelliseksi kehittämiskohteeksi.  

Kotiin annettavien palvelujen osahankkeessa on keskitytty edistämään sidosryhmäyhteistyötä ja luomaan uusia yhteistyön toimintatapoja ja mahdollisuuksia. Myös so-te-yhteistyötä on vahvistettu.  

Kohtaamispaikkojen määrä on pysynyt jokseenkin ennallaan, mutta koronapandemia on heijastunut kohtaamispaikkojen toimintaan. Matalan kynnyksen kohtaamispaikat sekä jalkautuva ehkäisevä päihde- ja mielenterveystyö ovat lisääntyneet, kun taas erityisryhmille suunnattu vertaistoiminta on vähentynyt. Kehittämistyötä ja suunnitelmia on kuitenkin jatkettu useimmissa kunnissa. Matalan kynnyksen ehkäisevää päihde- ja mielenterveystyötä toteutetaan myös nuorisopäivystyksessä sekä osana verkostomaista perhekeskustoimintamallia.  

Ankkuri-toiminnan laajentamiseksi maakunnalliseksi toiminnaksi on tehty yhteistyötä Poliisin ja jo toimivien Porin ja Rauman Ankkuri-tiimien ja keskeisten sidosryhmien kanssa. 

2.      Toiminnan painotuksen siirtäminen raskaista palveluista ehkäisevään ja ennakoivaan työhön

Kokemustoimintaan liittyvää kehittämistyötä on jatkettu mm. tiedottamisella, kokemusosaamisen hyödyntämisellä hankkeen omissa kehittämistehtävissä sekä kokemusasiantuntijoiden palkkiokustannuksia korvaamalla. Kokemusasiantuntijatoimintaa ilmoitti käyttävänsä kolme osatoteuttajaa seitsemästä. Kokemusasiantuntijoita on koulutettu lisää ja tarve on koettu suureksi niiden osatoteuttajien parissa, missä kokemustoiminta on otettu osaksi toimintaa ja kehittämistyötä. Kokemusosaamista hyödynnetään myös kuntien omassa hyte-työssä sekä nuorisotoimessa ja sivistystoimessa (esim. päihdekasvatuksessa). 

Systeemisen ja suhdeperustaisen työn keinoja on edistetty sekä koulutettu SI-SOTE henkilöstöä. Palveluiden yhteensovittaminen ja verkostojohtaminen tunnustetaan tarpeellisena. Monialainen yhteistyö SI-SOTE toimijoiden välillä on vahvistunut keväästä.

Kotikuntoutuksessa on saatu luotua malli, joka koostuu eri kuntoutuksen vaiheista sisältäen myös etäkuntoutuksen, jonka pilotti käynnistyi syyskuussa. Mallin mukainen toiminta etenee eri vaiheissa maakunnassa.

Terveyshyötytiimimallin edistäminen on edennyt keväästä. Terveyshyötytiimimallin mukainen toiminta on käynnissä neljän osatoteuttajan sotekeskuksessa. Kehittämistyö näkyy terveyshyötytiimiin kirjattujen asiakkaiden määrän kasvussa. Hoidon jatkuvuuden parantaminen ja parempi kansansairauksien ehkäisy ja hoito ovat keskeisiä tavoitteita, kun hyvinvointialueen sote-keskusta lähdetään mallintamaan ja toteuttamaan vuonna 2022. 

3.      Palveluiden laadun ja vaikuttavuuden parantaminen

Syksyllä 2021 organisaatiot ovat saamassa käyttöön Exreport-ohjelman, mutta ohjelman jalkauttaminen on vielä kesken. Pegasos-potilastietojärjestelmää käyttävillä organisaatioilla on alkanut Duodecimin terveyshyötyarvion pilotointi rakenneuudistuksen kehittämishankkeen tuella. Terveyshyötyarvio on arvokas lisä hoidon vaikuttavuuden mittaamiseen. Syksyllä on myös aloitettu ulkopuolinen arvio avosairaanhoidon toimintamalleista ja erityisesti tiimimalliin siirtymisen vaikutuksista ja vaikuttavuudesta. 

4.      Palveluiden monialaisuuden ja yhteen toimivuuden varmistaminen  

Palvelujen välisen yhteen toimivuuden parantamiseksi Satakunnassa on kuvattu kymmenen eri alueellista hoito- ja palveluketjua. Syksyllä 2021 palveluketjujen kokonaisuus on täydentynyt niin, että Satakunnan alueellinen saattohoitosuunnitelma ja aikuisten lihavuuden palveluketju ovat valmistuneet. Lisäksi Itsemurhien ennaltaehkäisyn palveluketju ja Diabetesasiakkaan palveluketju on kuvattu. Uutena kokonaisuutena on aloitettu Ikääntyneiden mielenterveyden tukeminen -palveluiden kuvaaminen.

Jatkossa palvelukokonaisuuksien mallintamisessa tullaan kuvaamaan hyvinvointialueen palvelukokonaisuuksia THL:n PKPK-verkoston käsikirjan ohjaamalla tavalla. Tämä työskentely on alkanut niin, että organisaatioiden tietämystä PKPK-mallista on lisätty ja maakunnallisten palvelukokonaisuuksien hahmottamiseksi on pidetty työpajat, joihin osallistui ammattilaisia kaikista sote-organisaatioista. Alustavasti on päätetty, että palvelukokonaisuudet mallinnetaan elämänkaariajattelun mukaisesti eri ikäryhmien mukaan ja aiemmin tehdyt palveluketjut, -polut ja -kuvaukset sisällytetään ikäryhmien laajoihin palvelukokonaisuuksiin.

Tiivistelmä oma-arvioinnista, kevät 2021

Satakunnan Tulevaisuuden sote-keskus -hanke jakaantuu neljään osahankkeeseen, jotka ovat Monialainen tiimityö, Lasten ja nuorten hyvinvointi, Oma hyvinvointi ja Kotiin annettavat palvelut. Koko hankkeen läpileikkaavat teemat ovat asiakaslähtöisyys, osallisuus-ajattelu ja yhteistyö sidosryhmien kanssa. Hankkeen tarkoituksena on edetä kohti asetettuja hyöty- ja prosessitavoitteita. Käytännössä tehtäviä toimenpiteitä ohjaavat osatoteuttajien (Satakunnan kunnat, sote-kuntayhtymät ja Satasairaala, yhteensä kahdeksan) omat kehittämistarpeet. Maakunnalliset koordinaattorit suunnittelevat ja toteuttavat hyvinvointialueen yhteisiä kehittämiskokonaisuuksia ja toimivat osatoteuttajien tukena sekä paikallisten toimenpiteiden suunnittelussa että toteutuksessa, jotta aidosti edetään kohti yhtenäisempiä toimintamalleja ja yhteisiä tavoitteita.

Satakunnan tulevaisuuden sote-keskus -hankkeen oma-arvioinnin mittareita työstettiin siitä lähtökohdasta, että ne täydentäisivät kansallisen arvioinnin mittareita ja kertoisivat osahankkeisiin valittujen toimenpiteiden onnistumisesta. Oma-arvioinnin mittarit ensimmäiselle hankekaudelle päätettiin Satasoten palvelurakenne-ryhmän toimesta 25.11.2020. Palvelurakenneryhmä asetti jo valmisteluvaiheessa tavoitteeksi, että mittareita olisi enintään neljä hyötytavoitetta kohden. Käytännössä jokaista hyötytavoitetta kohden pyrittiin löytämään yksi hankkeen etenemistä kuvaava mittari jokaisesta osahankkeesta. Hankkeen edetessä mittareita on tarkoitus uudelleen arvioida ja tarvittaessa täydentää ja kohdentaa paremmin. Lähtötilanteen arvioinnissa kartoitettiin alueen tilannetta valittujen mittareiden suhteen. Käytännössä tätä työtä päästiin tekemään vasta alkuvuonna 2021, joten lähtötilanne ja huhtikuun 2021 tilanne raportoitiin yhtä aikaa.

Yhteenvetona voidaan kuitenkin todeta, että työ on varsin alussa, mutta kyllä käynnistynyt. Kunnat ovat erilaisissa kehittämisvaiheissa ja etenevät oman suunnitelmansa mukaisesti.

1.      Palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden, oikea-aikaisuuden ja jatkuvuuden parantaminen

Monialaisen tiimityön kehittäminen on alkanut Satakunnassa hyvin. Huhtikuuhun 2021 mennessä on pidetty kaksi kaikkien sote-keskusten yhteistä kehittämiskokousta, joissa on luotu yhteistä tilannekuvaa, kuultu käynnissä olevasta kehittämisestä ja keskusteltu kehittämistarpeista. Hankkeen maakunnallisesti koordinoitavia kehittämistoimia on suunniteltu ja suunnattu osatoteuttajien tarpeiden ja toiveiden mukaan. Kaikilla osatoteuttajilla on kehittäminen käynnissä ja toiminnan uudistuksia on otettu käytäntöön. Hankkeen etenemisen mittarina on avosairaanhoidon omahoitoja/yhteyshenkilö/case manager-asiakkaiden määrä ja se on selvästi kasvanut hankkeen alusta.

Lasten ja nuorten hyvinvointi -osahankkeessa kaikki osatoteuttajat kehittävät perhekeskus- ja kohtaamistoimintaa THL:n kriteeristön mukaisesti. Toiminnan tavoitteena on yhtenäistää jokaisen alueen lapsi- ja perhepalveluja ja integroida palvelut kokonaisuuksiksi. Varsinainen tavoite on varmistaa koko Satakunnassa perheitä lähellä olevat saavutettavat ja oikea-aikaiset palvelut. Lähtötilannearvioinnissa kartoitettiin perhekeskuksien lähtötilannetta. Satakunnassa toimii neljä perhekeskusta, joista yksi ilmoittaa toimivansa verkostomaisena perhekeskuksena. Perhekeskusmallin käyttöönoton suunnitteluvaiheessa on kolme aluetta. Kriteeristön mukaista perhekeskusten kohtaamispaikkatoimintaa on kehitteillä kaikilla alueilla. Perhekeskuksissa tarjolla olevat palvelut lähtötilanteessa on kuvattu tarkemmin liitteenä olevassa oma-arviointiraportissa. Alueet ovat eri kehittämisvaiheissa, joten kehittämiskohteet vaihtelevat. Lasten ja nuorten hyvinvoinnin –osahankkeessa kehitetään yhteiskehittämisen periaatteella ja verkostomaisella työotteella.  

Oma hyvinvointi -osahankkeeseen on koottu ehkäisevän työn parantamisen toimenpiteitä. Mittariksi saatavuus-hyötytavoitteen osalta on valittu Matalan kynnyksen päihde- ja mielenterveyspalveluiden tarjonta etenkin jalkautuvan ja etsivän työn, kohtaamispaikkojen, vertaistoiminnan ja sähköisten palveluiden osalta. Näitä palveluita on Satakunnassa lähtötilanteessakin kohtuullisen hyvin tarjolla, mutta palveluiden tasavertainen toteutuminen eri puolilla Satakuntaa halutaan turvata. Osahanke toimii verkostomaisesti ja kehittäminen on hyvin käynnissä, Satakunnan ehkäisevän päihde- ja mielenterveystyön verkosto on kokoontunut kolmesti keväällä 2021. Ankkuri-toiminnan laajentamista maakunnalliseksi on valmisteltu intensiivisesti ja työ sen suhteen on edennyt hyvin.

Ympärivuorokautista kotihoidon toteutumista ei erikseen edistetä hankkeessa. Muu kotihoidon kehittäminen on lähtenyt hyvin käyntiin Kotiin annettavat palvelut -osahankkeessa. Yöaikaisista palveluista tehtiin tarkempaa kartoitusta alkukeväästä ja lähtötilanteena on, että joka paikassa Satakunnassa on turvattu yöaikaiset palvelut kotiin ja yöaikaankin on mahdollista saada kotiin sekä säännöllistä, ennalta sovittuja että akuutteja palveluita. Turvapuhelinpalvelu on järjestetty kaikkialla Satakunnassa. Kotihoidon kehittämistä on lähdetty tekemään verkostomaisesti ryhmissä, joissa on ollut edustus kaikkien osatoteuttajien kotihoidon toimioilta sekä monialaisesti sidosryhmiltä. Syksyn 2021 arvioinnissa tullaan miettimään uusia mittareita kotihoidon palveluiden toteutumiselle ja hankkeen kehittämiskohteille.

2.      Toiminnan painotuksen siirtäminen raskaista palveluista ehkäisevään ja ennakoivaan työhön

Vertaistuki- ja kokemusasiantuntijatoiminnan hyödyntämisen määrä kunnissa valittiin alkuvaiheessa yhdeksi mittariksi, jota tahdotaan seurata ja parantaa. Hankkeen alkaessa vertaistuki- ja kokemusasiantuntijatoimintaa hyödynnetään neljässä kunnassa seitsemästä. Oma hyvinvointi -osahankkeessa on lähdetty koordinoimaan kokemusasiantuntijapankkia Satasote-kehittämistyön tueksi, jotta asiakkaiden osallisuutta päästään lisäämään jo palveluiden kehittämisvaiheessa.

Lasten ja nuorten hyvinvointi -osahankkeen tavoitteeksi asetettiin vakiintunut malli sivistys-sote-yhteistyölle. Lähtötilanteessa kartoitettiin jo tehtävää yhteistyötä. Kuusi kuntaa ja sote-kuntayhtymää seisemästä ilmoitti, että yhteistyölle on vakiintunut malli. Näitä yhteistyömuotoja tullaan käyttämään pohjana kun yhteistyömallia luodaan hyvinvointialueen ja kuntien sivistystoimijoiden välille. Käytännössä tätä työtä viedään eteenpäin Lape-yhteystyöryhmässä, joka Satakunnassa on nyt jatkunut ja toimii.

Kotiin annettavien palveluiden osalta hyötytavoite 2 mittariksi valittiin kotikuntoutuksen asiakkaiden määrä ja kuntoutuksen muodot. Kotiin annettavaa kuntoutusta ja palveluita on lähdetty kehittämään kokoamalla maakunnallinen verkosto, joka koostuu esimiesten lisäksi käytännön työntekijöistä. Yhteinen päämäärä kotihoidon kanssa yhteisesti toteutettavasta kotikuntoutuksen mallista on selkiytynyt ja mallia on lähdetty viemään eteenpäin.

Monialainen tiimityö -osahankkeessa asetettiin mittariksi terveyshyötytiimin tai muun asiakaslähtöisesti ja valmentavan työskentelytavan mukaisesti toimivan tiimin toimiminen sekä tiimin hoitamien asiakkaiden määrä. Lähtötilanteessa terveyshyötytiimi oli kahdella seitsemästä osatoteuttajasta. Tavoitetta ja asiakaslähtöisen valmentavan tuen tavoitetta on edistetty maakunnallisten sisältötyöpajojen kautta. Terveyshyötytiimin perustamista valmistellaan useammassa sote-keskuksessa. Syksylle suunnitellaan valmennuskokonaisuutta terveyshyötytiimin käytännön ammattilaisille.

3.      Palveluiden laadun ja vaikuttavuuden parantaminen

Monialaisen tiimityön kehittämisen osahankkeessa yhtenä isona tavoitteena on myös vaikuttavuuden seuraamisen parantamisen alkuun erityisesti koskien valittuja terveysriskejä. Tämä vaatii myös kirjaamisen yhtenäistämistä. Toistaiseksi valittuja mittareita (terveysindikaattoreiden kirjauskattavuus ja vaikuttavuus tietyllä asiakasryhmällä) ei pystytä tuottamaan, mutta asiaan palataan hankkeen edetessä.

Yhdeksi laadun parantamisen mittariksi otettiin yleistä asiakastyytyväisyyttä kuvaava NPS. Lähtötilanteessa kartoitettiin asiakaspalautteen ja -tyytyväisyyden mittaamista yleisesti. Kokonaisuutena arvioituna asiakastyytyväisyyttä mitataan paljon, mutta mittarit ja niiden käyttö vaihtelevat paljon eri yksiköiden ja sote-toimijoiden välillä. Vain yksi toimija pystyi ilmoittamaan jo lähtötilanteessa keskimääräisen NPS-arvon. Hankkeessa on lähdetty mukaan kansalliseen asiakaspalautteen yhtenäistämistyöhön.

Erityisesti kotisairaaloiden palliatiivisen hoidon ja saattohoidon kehittäminen on otettu keskeiseksi toimenpiteeksi ja siihen liittyvänä mittarina alkuvaiheessa seurataan kotiin hoidettujen kuolemien määrää. Hankkeen alkuvaiheessa on koottu oma kehittämistyöryhmä kotisairaaloiden esimiehistä, joka on aloittanut työnsä. Jatkotyöskentelyyn on valittu teemat, joiden parissa tullaan tekemään yhteistyötä jatkossa. Lyhyen seuranta-ajan vuoksi keväältä ei kerätty uudelleen kotikuolemien määrän edistymistä. Syksyllä 2021 , kun on muodostettu parempi kuva käytännön kehittämistoimista, voidaan arvioida myös tarvitaanko muita mittareita.

4.      Palveluiden monialaisuuden ja yhteen toimivuuden varmistaminen  

Neljännen hyötytavoitteen mittareiksi asetettiin alkuvaiheessa maakunnalliset palveluketjut (määrä) ja erikoislääkärivastaanottojen ja -konsultaatioiden toteutuminen perusterveydenhuollossa. Palveluketjutyötä tehdään Satakunnan sote-rakenneuudistuksen kehittämishankkeen koordinoimana Satasairaalan johtamana ja työ on edennyt hyvin. Yhteisenä tavoitteena on, että palveluketjujen ja -kokonaisuuksien kehittämisessä edettäisiin sisältökehittämisen suuntaan sen sijaan, että tähdättäisiin ketjujen suureen määrään. Erikoislääkäripalveluiden jalkautumisen edistämistä ja konsultaatioiden sujuvoittamista on niin ikään tehty Satasairaalan koordinoimana.

Neljännen hyötytavoitteen oma-arvioinnin mittareista tullaan uudestaan kun hankkeen edetessä toimintasuunnitelma ja hankkeiden ja muun kehittämistoiminnan työnjako täsmentyy.