Hoidon jatkuvuusmalli mielenterveysasiakas sosiaali- ja terveyskeskuksessa Pohjois-Pohjanmaan hva, Sujuvat-palvelut valmennus ( RRP, P4, I1)
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialuella Oulussa Tuiran ja Kontinkankaan sosiaali- ja terveyskeskuksissa terveyden - ja sairaanhoidon palveluiden ja mielenterveyspalveluiden monipalveluasiakkaiden hoidon jatkuvuuden kehittäminen yhteistyössä.
Toimintamallin nimi
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialuella Oulussa Tuiran ja Kontinkankaan sosiaali- ja terveyskeskuksissa terveyden - ja sairaanhoidon palveluiden ja mielenterveyspalveluiden monipalveluasiakkaiden hoidon jatkuvuuden kehittäminen yhteistyössä.
- Hoidon tarpeen arviointi ensikontaktissa
- Nopea yhteys psykiatriseen sairaanhoitajaan
- Asiakkaan tarpeiden mukainen tiimi
- Asiakkaan mielenterveysongelma on hoidossa
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen järjestämissuunnitelmassa on asetettu tavoitteeksi, että mielenterveys- ja päihdepalveluita on saatavissa sote-keskuksista. Asiakas on kaikessa toiminnassa keskiössä ja on aktiivinen toimija. Hyvinvointialueen tavoitteena on ennaltaehkäisevän perustason hoitoon pääsyn paraneminen ja nopeutuminen. Järjestämissuunnitelmassa luvataan avun saaminen yhdellä yhteydenotolla. Mielenterveysasioissa ajan voi varata työntekijälle oman sote-keskuksen kautta ja lyhytaikaista keskusteluapua on saatavilla nopeasti, kun sitä tarvitsee. Palveluita tarjotaan moniammatillisena ja monialaisena yhteistyönä.
Pohteen sosiaali- ja terveyskeskuksissa rakennetaan toimintamalleja sellaisiksi, että ne tukevat paremmin ammattilaisen ja asiakkaan välisen hoitosuhteen jatkuvuutta. Hoitosuhteen jatkuvuus turvataan nimeämällä asiakkaalle omalääkäri, omahoitaja tai molemmat. Hoidon jatkuvuusmalliin siirryttäessä pitkäaikaiset asiakassuhteet huomioidaan pitämällä pysyvät hoitosuhteet voimassa. Hoidon jatkuvuusmalli koskee kiireetöntä hoitoa. Kiireellisessä vastaanottotyössä hoidon jatkuvuutta ei pystytä aina huomioimaan, vaan siinä hoito tapahtuu asiakaskohtaisesti oikean ammattilaisen toimesta. Pohteen alueella myös kehitetään ammattilaisten välisiä konsultaatiokäytäntöjä hoidon jatkuvuus huomioiden ja tiivistetään kuntoutuspalvelujen, mielenterveys- ja päihdepalvelujen, sosiaalipalvelujen ja terveyden- ja sairaanhoidon palvelujen yhteistyötä sote-keskuksissa. Uusien toimintamallien tavoitteena on sujuvampi moniammatillinen yhteistyö, tiimityön hyödyt ja parempi diagnostiikka ja hoidon koordinaatio.
Kestävän kasvun ohjelman RRP2- hankkeessa tavoitteena on parantaa hoitoon pääsyä ja palveluiden saatavuutta.
Kehitettävää toimintamallia pilotoidaan Oulussa Tuiran ja Kontinkankaan sote-keskukissa. Tuiran sote-keskuksen väestömäärä on 63 300 asukasta ja Kontinkankaan 83 500.
Asiakaslupaus:
Lupaamme sujuvaa ja selkeästi etenevää hoitoa mielenterveystesi haasteisiin. Hoitosi alkaa kolmessa vuorokaudessa.
Kohderyhmänä on sote-keskukseen hakeutuva mielenterveysasikas. Asiakkaita on osallistettu tekemällä asiakaskysely. Kysely välitettiin Oulun Hyvän Mielen talon ja Mielenvireys ry:n toiminnassa oleville. Kysely kohdentui asiakkaille, jotka olivat hakeutuneet sote-keskukseen mielenterveysasioissa viimeisen kahden vuoden aikana. Kaksi vuotta rajattiin, koska Oulun sote-keskukissa on ollut mielenterveyspalveluiden psykiatriset hoidon tarpeen arviohoitajat tämän ajan. Aikaisemmin olivat psykiatriset sairaanhoitajat terveyskeskuksissa tekemässä matalan kynnyksen mielenterveystyötä.
Tiimissä on ollut mukana kehittäjäasiakas, joka on osallistunut viikkopalavereihin sekä valmennuskertoihin. Hänen kautta on saatu saatu tietoa palveluprosessin toimivuudesta sekä asiakaskysely testautettiin mielenterveysjärjestössä toimivilla. Kehittäjäasiakas oli yhdessä ammattilaisten kanssa suunnittelemassa ja toteuttamassa Mielenvireys ry:n järjestöesittelyä sote-keskuksissa. Lisäksi hän oli suunnittelemassa ja toteuttamassa kokemustoimijan käyntikertaa masennusryhmässä.
Kohderyhmänä on myös Tuiran ja Kontinkankaan sote-keskusten terveyden- ja sairaanhoidon palveluiden lääkärit ja hoitajat sekä Mielenterveyspalveluiden hoitajat. Henkilöstölle tehdyn maaliskuussa 2024 kyselyiden pohjalta tavoitteita täsmennettiin.
Alkuvaiheen kyselyistä ilmeni seuraavaa:
- Psykiatrisen hoidon tarpeen arvion hoitaja sai yhteyden 47 % asiakkaista 1-3 vrk sisällä
- Ennen psykiatrisen hoidon tarpeen hoitajan vastaanottoa Terapianavigaattorin oli täyttänyt 40% asiakkaista.
- Asiakkaista 57 % asia hoitui yhdellä psyk.hta-hoitajan vastaanotolla.
- Mielenterveyspalveluiden lyhytinterventioihin ohjatui 24 % asiakkaista.
- Psykiatrinen hoidon tarpeen arvio hoitaja konsultoi terveyden- ja sairaanhoidon lääkäriä Tuirassa 40 % ja Kontinkankaalla 10 %, terveyden- ja sairaanhoidon hoitajaa molemmissa 10 %, psykiatria Tuirassa 10 % ja Kontinkankaalla 20 %, mielenterveyspalveluiden hoitajaa Tuirassa 10 % ja kontinkankaalla 40 %.
- Psykiatriset sairaanhoitajat saivat varattua asiakkaalleen lääkäriajan ei juuri koskaan tai harvoin 61 %.
- Psykiatrisista sairaanhoitajista 47 % ei tiennyt miten voi konsultoida terveyskeskuslääkäriä.
- Psykiatristen sairaanhoitajien ja terveyskeskuslääkäreiden sekä hoitajien välisiä konsultaatiotapoja oli useita.
- Terveyskeskuslääkäreistä 79 % ei tuntenut psykiatrista sairaanhoitajaan keneen voi olla yhteydessä asiakkaan asioissa.
- Terveyskeskuslääkäreistä 57 % on viestitellyt tai keskustellut ei koskaan tai harvoin psykiatrisen sairaanhoitajan kanssa asiakkaan hoitoon liittyvässä asiassa.
- Terveyskeskuslääkäreistä oli käyttänyt Mielenterveystalon ammattilaisten osiota potilastyössä ei koskaan tai harvoin Tuirassa 61 % ja Kontinkankaalla 81 %
- Terveyskeskuslääkäreistä 50 % tunsi Mielenterveyspalveluiden hoidon porrastuksen jossain määrin.
- Terveyskeskuslääkäreistä 51 % ei tiennyt mielenterveyspotilaiden hoidossa käytettyjä matalan kynnyksen interventioita ja niiden kestoa.
- Vastaanoton sairaanhoitajat käyttivät useita ajanvarauskirjoja saadakseen yhetyttä psykiatriseen hoitajaan.
- Vastaanoton hoitajista 85 % oli viestitellyt tai keskustellut ei koskaan/ harvoin/ joskus psykiatrisen sairaanhoitajan kanssa asiakkaan hoitoon liittyvässä asiassa.
- Vastaanoton hoitajista 74 % oli ohjannut harvoin potilaan Mielenterveystalon omahoito-ohjelmiin.
- Vastaanoton hoitajista 38 % tunsi jossain määrin mielenterveyspalveluiden hoidon porrastuksen.
- Vastaanoton hoitajista 79 % ei tiennyt mielenterveyspotilaiden hoidossa käytettyjä matalan kynnyksen interventioita ja niiden kestoa.
- Kysellyyn vastanneista asiakkaista jäi odottamaan hoidon jatkumista mielenterveyspalveluista Tuirassa 50 %ja Kontinkankaalla 10%.
- Vastanneista asiakkaista hoitoon pääsyä jonotti yli vuoden Tuirassa 66 % ja Kontinkankaalla 100%
- Asiakas ohjattiin kolmannen sektorin toimintaan Tuirassa 7 % ja Kontinkankaalla 20 %
Hoidon jatkuvuusmallin laajempaan käyttöönottoon tähtäävä kehittämistyö alkaa suunnittelu vaiheella. Suunnitteluvaiheeseen kuuluu ymmärryksen muodostaminen hoidon jatkuvuusmallin käyttöönotosta ja kehittämistyötä tekevistä yksiköistä. Kehittämistyötä tukevan materiaalin tuottaminen ja erilaisten verkostojen rakentaminen kuuluvat myös suunnitteluvaiheeseen. Yksikkötasolla suunnitteluvaiheessa kuuluu tunnistaa niin hoidon jatkuvuutta tukevat tekijät kuin ne tekijät jotka vaativat muutosta, jotta hoidon jatkuvuuteen päästään.
Tärkeä osa kehittämistyötä on mielenterveyspalveluiden tiimimallin uudistaminen vastaamaan terveyden- ja sairaanhoidon palveluiden tiimijakoa. Hoidon jatkuvuusmallin käyttöönoton edellys on, että ajanvarauskirjojen suunnittelu tukee hoidon jatkuvuutta. Myös muut toiminnan ja käytänteiden muutokset tukevat uuden toimintamallin juurruttamista osaksi organisaatioiden toimintaa.
Koko kehittämistyön ajan tehtyjä muutoksia arvoidaan ja kehitetään tarpeen mukaisesti. Kehittämistyön tavoitteena on luoda toimintamalleja, jotka jäävät käyttöön ja niitä kehitetään jatkuvasti myös hankerahoituksen päättymisen jälkeen.
Esihenkilöt tekevät yhteistyötä ja tarvittaessa johtoryhmät linjaavat asioita.
Uuden toimintamallin vakiinnuttamista seurataan vielä kehittämisen jälkeen kehittäjätiimissä, jossa mukana hankkeen aikana olleet omistajat.
Muutosten levittäminen ja vakiinnuttaminen koko organisaatioon: Muistutetaan henkilökuntaa asioista, yhteiset palaverit eri ammattilaisten kanssa jatkossakin.
Tavoitteiden pohjalta tehty webropol kysely toistettiin uudestaan loppuvuodesta 2024. Toimenpiteiden johdosta konsultaatiot selkiintyivät, tiedetään kuka on asiakkaan omahoitaja mielenterveyspaveluissa ja miten häneen saa yhteyden kiireettömissä asioissa. Mielenterveyspalveluissa osataan konsultoida omalääkäriä ajanvarauskirjojen kautta, jolloin työ tulee näkyväksi aikaisemman LifeCare viestintään verrattuna. Mielenterveyspalveluiden interventiot tulivat tutummiksi. Yhteistyöparani ja eri palveluiden välille muodostui "yhteistyön silta".
Tulokset:
- Mielenterveyspalveluiden tiimijako vastaa terveyden- ja sairaanhoidon tiimijakoa. Helpottaa asiakkaan hoidon ympärillä olevien moniammatillista yhteistyötä.
- Pohteella käytössä fraasi Mipä ja Adhd potilaan hoidon tarpeen arvio sote-keskuksessa
- Käytössä sujuvat konsultaatiokäytänteet. Kiireettömät konsultaatiot menevät ajanvarauskirjojen kautta omalääkäreille. Hoitaja - hoitaja konsultaatio tapahtuu ajanvarauskirjojen kautta. Tiedetään miten kiireelliset konsultaatiot toimivat. Mielenterveyspalveluissa hoidossa olevan potilaan asioissa terveyden ja sairaanhoidon palveluista konsultoidaan omahoitajaa, ei hoidossa olevan asiat psykiatriselle hta hoitajalle.
- Yleislääkäri saa tiedon mielenterveyspalveluista miten hoito jatkuu/etenee sinne lähettämisen jälkeen.
- Yhteinen tiimipalaveri terveyden- ja sairaanhoidon palveluiden ja mielenterveyspalveluiden kesken pysyvää toimintaa.
- Terveyskeskuksessa tiedään paremmin mielenterveyspalveluiden työn sisältö.
- Kokemustoimija mukana masennusryhmässä.
Kansikuva
