Kotiin vietävä lääkärimalli (RRP, P4, I1)
Kotiin vietävällä lääkärimallilla tuetaan kotona asuvia iäkkäitä ennakoivilla vuositarkastuksilla.
Toimintamallin nimi
Kotiin vietävällä lääkärimallilla tuetaan kotona asuvia iäkkäitä ennakoivilla vuositarkastuksilla.
Kuva
Tunnistettiin, ettei hyvinvointialueella ole hauraille ja haavoittuvassa asemassa oleville kotona asuville iäkkäille riittäviä terveydenhuollon palveluja, kuten liikkuvia lääkäripalveluja. Toimintamallissa kehitetään seuraavia kokonaisuuksia:
-
Kotiin vietävän lääkärityön kehittäminen
-
Kaikille kotihoidon asiakkaille omalääkäri
-
Arvioinnit ennen lääkärin vuosikontrollia
-
Ostokotihoidon osastonsihteeri
-
-
Omaishoitoperheiden kotiin vietävän terveyspalvelun pilotti
-
Pilotti omaishoidettavalle ja -hoitajalle
-
Kartoituskäynti ennen lääkärin vuosikontrollia
-
Arkisin toimiva terveysneuvonta
-
Uudessa lääkärimallissa jokaiselle kotihoidon asiakkaalle ja pilotissa mukana oleville omaishoidettaville nimetään kotihoidon omalääkäri. Omalääkäri vastaa kokonaisvaltaisesti asiakkaiden hoidosta. Hän suorittaa ennakoivia vuosittaisia tarkastuksia ja tapaa asiakkaan ainakin kerran vuodessa. Nämä kattavat tarkastukset toteutetaan asiakkaan kotona ja niiden aikana tehdään tiivistä yhteistyötä lääkärin ja hoitajan kesken. Tarkastuksessa tehdään ennakoiva hoitosuunnitelma ja käsitellään muun muassa asiakkaan lääkitystä, kuntoutusta ja etuuksia. Lisäksi asiakkaan kanssa keskustellaan ja kirjataan ylös hoidonrajaukset. Omainen voi asiakkaan niin halutessa olla mukana tarkastuksessa. Lisäksi perheajattelun mukaisesti omaishoitoperheiden kotiin vietävän terveyspalvelun pilotissa omaishoitajan terveyttä ja toimintakykyä mitataan ja tuetaan. Tarkastusten tavoitteena on edistää asiakkaan hyvinvointia ja elämänlaatua sekä tukea kotona toimintakykyistä asumista mahdollisimman pitkään.
Kotiin vietävällä lääkärimallilla ehkäistään ja hoidetaan akuutteja terveysongelmia sekä yleistä voinnin heikkenemistä. Ammattilainen voi konsultoida asiakkaan omalääkäriä tarvittaessa arkipäivisin virka-aikana, ja lääkäri voi tehdä akuutteja kotikäyntejä tarpeen mukaan.
Ostokotihoidon osastonsihteeri
Ostokotihoidon osastonsihteerin työnkuvaa lähdettiin muotoilemaan kotihoidon lääkärien ja ostopalveluntuottajien tarpeiden pohjalta niin, että asiakkaiden hyvän ja oikea-aikaisen hoidon toteuttaminen moniammatillisessa yhteistyössä olisi mahdollisimman sujuvaa kummallekin osapuolelle. Lisäksi tärkeänä yhteistyökumppanina toimii VAKEn järjestämisen tuen yksikkö.
Ostopalveluntuottajat ilmoittavat puhelimitse tai turvasähköpostilla lääkäripalveluiden tarpeesta (konsultaatio, reseptin uusinta, kotikäynti) sihteerille, joka tekee ajanvaraukset lääkärille.
Kirjausten molemminpuoliseen näkymiseen käytetään Kantaa. Ostopalveluntuottajat vievät konsultaatioiden kannalta olennaiset tiedot sekä vuosikontrolleja edeltävät väliarviot Kantaan. Kanta-integraatio on kehitteillä. Kuvat esimerkiksi iho-oireista ja mittauslomakkeiden skannaukset ostopalveluntuottajat toimittavat sihteerille turvasähköpostilla, minkä jälkeen sihteeri vie ne potilastietojärjestelmään. Kanta ei hälytä uusista kirjauksista, joten kotihoidon lääkärit reitittävät kirjauksensa sihteerille, joka ilmoittaa kirjauksista ostopalveluntuottajille. Ennen ajanvarauksia sihteeri varmistaa, että oleelliset tiedot ja mittaukset löytyvät järjestelmästä. Sihteeri myös pitää omatiimitiedot (ostopalveluntuottaja, omalääkäri) ajantasalla potilastietojärjestelmässä.
Lisäksi sihteeri tukee lääkäreiden työtä muun muassa tekemällä aikataulupohjat, huolehtimalla lausuntojen ja todistusten toimittamisesta eteenpäin sekä hakemalla raportit potilasmääristä. Lääkärien työn helpottamiseksi on myös tärkeää, että lääkärit itse aktiivisesti ohjaavat epäakuutit yhteydenotot sihteerille, joka tekee asianmukaiset ajanvaraukset.
Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen väestörakenne on nuori, mutta 75 vuotta täyttäneiden määrä kasvaa noin 6 300 asukkaalla eli 40 % vuoteen 2030 mennessä. Ikärakenteen muutoksiin perustuvien ennusteiden mukaan alueen sote-kustannusten kasvun ennakoidaan vuosina 2020–2030 olevan keskimäärin 2,3 % vuodessa (koko maassa 1,4 %).
Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen toimintakulttuurin kautta toteutettavat arvot ovat:
- oikeudenmukaisuus
- vastuullisuus
- rohkeus
Toimintamallia on kehitetty Vantaan ja Keravan alueella. Palveluiden järjestämisessä tulee huomioida Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen toimintaympäristö.
Ostokotihoidon osastonsihteeri
Kotihoidon omalääkärimallia ryhdyttiin laajentamaan vuonna 2024 myös niille VAKEn kotihoidon asiakkaille, joille kotihoidon toteuttaa ostopalveluntuottaja. Lisäksi muita käytäntöjä oman tuotannon kotihoidon ja ostokotihoidon kanssa yhtenäistettiin. Ostopalveluntuottajien määrä vaihteli pilotin aikana kolmesta viiteen.
Ostokotihoidon osastonsihteerin työnkuva muotoiltiin tukemaan kotihoidon ostopalveluntuottajia VAKEn omalääkärimallin käytössä. Osastonsihteeri toimii linkkinä VAKEn ja ostopalveluntuottajien potilastietojärjestelmien välillä. Ostopalveluntuottajilla on käytössään eri järjestelmät, jolloin omalääkärit eivät näe hoitajien päivittäisiä kirjauksia. Tämä on vaikeuttanut esimerkiksi lääkärien kykyä ottaa kantaa asiakkaan hoitoon. Ostokotihoidon sairaanhoitajilla ei ole pääsyä tekemään potilastietojärjestelmän kautta ajanvarauksia tai konsultaatioita kotihoidon lääkärien ajanvarauspohjiin kuten kotihoidon omatuotannossa. Kaiken kaikkiaan yhteydenpito lääkäreiden ja ostokotihoidon hoitajien välillä on koettu haastavaksi. Ostokotihoidon osastonsihteeri vastaa näihin epäkohtiin välittämällä ja ohjaamalla lääkäripalveluita ostokotihoidon asiakkaille.
Omaishoitoperheiden kotiin vietävä terveyspalvelu
Omaishoito 2023 selvityksessä todettiin noin puolella hyvinvointialueista omaishoitajille suunnattujen hyvinvointi- ja terveystarkastusten olevan huonosti saatavilla. Yhdistysten mukaan hyvinvointi- ja terveystarkastusten saatavuutta heikensi se, ettei niiden toteuttamiseen ole varattu riittävästi henkilöstöä. Omaishoitaja on itsekin usein iäkäs, joka huolehtii esimerkiksi muistisairaasta puolisostaan. Tutkimusten mukaan he ovat riskissä uupua.
Joulukuussa 2023 Vantaan ja Keravan alueella oli yhteensä 572 omaishoitoperhettä, joista yli 75-vuotiaita oli 444 (peittävyys 2,0 %). Lisäksi VAKElla tehtiin vuonna 2023 kysely omaishoitajille ja heidän palveluohjaajilleen. Tuloksissa kävi ilmi, että 54.2 %:lle kyselyyn vastanneista omaishoitajista oli tarjottu hyvinvointitapaamista ja 41,7 % vastanneista omaishoitajista oli hyödyntänyt tarjotun hyvinvointitapaamisen. Ne omaishoitajat, jotka osallistuivat hyvinvointikyselyyn, kokivat hyvinvointinsa paremmaksi kuin muut vastaajat. Palveluohjaajien kyselyllä kartoitettiin omaishoitoperheiden toiveita omaishoitopalvelujen suhteen. Vastauksista kävi ilmi, että monet kaipaavat kotiin sairaanhoidollisia palveluita.
Vuonna 2024 toteutetun omaishoitoperheiden kotiin vietävä terveyspalvelu pilotin alkukyselyn mukaan:
- 27 % omaishoitajista on tyytyväisiä hyvinvointialueelta saamaansa tukeen oman terveytensä edistämiseksi
- 7 % pilotin omaishoitajista on jättänyt hakeutumatta terveydenhuollon palveluihin viimeisen 6kk aikana, koska liikkuminen palveluihin on haastavaa
- 10 % pilotin omaishoitajista on jättänyt hakeutumatta terveydenhuollon palveluihin viimeisen 6kk aikana, koska omaishoidettavaa ei voi jättää yksin
- 49% omaishoitajista on käyttänyt yksityisen lääkärin palveluja terveytensä tueksi
Ostokotihoidon osastonsihteeri
Ennen omalääkärimallin laajentamisen aloittamista järjestettiin jokaisen ostopalveluntuottajan sekä lääkärien ja osastonsihteerin kesken kokous, jossa muun muassa testattiin Kanta-näkyvyyden toiminnallisuutta potilastietojärjestelmien välillä. Lisäksi sihteeri osallistui varhaisessa vaiheessa lääkärikokoukseen, jossa suunniteltiin vaivattominta tapaa välittää uudet kirjaukset ostokotihoidon ammattilaisten tietoon. Näin varmistettiin, että työnkuva vastaa moniammatillisen yhteistyön haastekohtiin. Sihteerille on myös nimetty järjestämisen tuen yksiköstä yhteyshenkilö. Joka kuukauden alussa järjestetään tilannekatsaus toimintamallin etenemisestä, johon osallistuu kotihoidon ylilääkäri, apulaisylilääkäri, järjestämisen tuen yhteyshenkilö ja sihteeri.
Osastonsihteeri on aktiivisesti yhteydessä ostopalveluntuottajiin erityisesti sähköpostilla. Hän kannustaa ostopalveluntuottajia ottamaan häneen yhteyttä matalalla kynnyksellä epäselvissä tilanteissa. Lisäksi sihteeri osallistuu tarvittaessa järjestämisen tuen yksikön yhteistyökokouksiin ostopalveluntuottajien kanssa. Sihteerillä on myös vakiintuneet viestintäkanavat kaikille kotihoidon lääkäreille.
Omaishoitoperheiden kotiin vietävän terveyspalvelun pilotti
Omaishoitoon liittyvän toimintamallin kehittämisessä keskeistä on ollut moniammatillinen yhteistyö ja käytännönläheinen suunnittelu. Suunnitteluvaiheessa mukana olleet eri ammattiryhmien edustajat toivat mukanaan asiantuntemusta ja näkemyksiä, jotka mahdollistivat kokonaisvaltaisen tarkastelun omaishoidon arjen haasteisiin ja palvelutarpeisiin liittyen. Kehittämistyön aikana on korostunut erityisesti tiiviin yhteistyön merkitys eri toimijoiden välillä. Yhteistyö perheiden palveluohjaajien ja omaishoidon tuen ammattilaisten kanssa on osoittautunut keskeiseksi toimintamallin toimivuuden kannalta, sillä se on mahdollistanut palvelujen kohdentamisen omaishoitoperheiden tarpeisiin entistä tarkemmin ja kokonaisvaltaisemmin.
Pilotin aikana havaittiin, että yhden sairaanhoitajan resurssi ei riitä kattamaan omaishoitoperheiden tarpeita riittävällä tasolla. Lisäksi toimintamalli on osoittautunut haavoittuvaksi tilanteissa, joissa kyseinen sairaanhoitaja on ollut esimerkiksi sairauslomalla. Tällöin palvelun jatkuvuus ja tavoitettavuus eivät ole toteutuneet suunnitellusti. Tämä on johtanut mallin tarkentamiseen ja resurssien uudelleen arviointiin. Lisäksi on havaittu, että omaishoitajien tavoittaminen vaatii aktiivista viestintää ja selkeitä toimintakanavia.
Asiakas- ja potilastietojärjestelmien käyttö
Digitaalisten työvälineiden huomioiminen varhaisessa vaiheessa on ollut tärkeää, jotta toimintamalleja on päästy toteuttamaan täydellä teholla. Muutokset asiakas- ja potilastietojärjestelmässä tukevat myös toimintamallin vakiintumista osaksi jatkuvaa palveluntuotantoa, koska tarvittavat digitaaliset työvälineet ovat jo olemassa. Kotiin vietävässä lääkärityössä ja omaishoitoperheiden kotiin vietävän terveyspalvelun pilotissa ammattilaisilla on ollut toimintamallin pilotointien aikana matalan kynnyksen tuki asiakas- ja potilastietojärjestelmän käyttöön liittyen. Joka viikko on varattu 30 minuutin yhteinen aika, jossa on käsitelty ammattilaisten ajankohtaisia asioita. Jatkokehittämisessä on huomioitu tietosuoja- ja turva-asiat sekä tarvittaessa tehty tietosuojavaikutuksien arviointeja.
Kotiin vietävän lääkärityön kehittäminen:
Toimintamallissa on jatkokehitetty asiakas- ja potilastietojärjestelmää ammattilaisten työtä tukevaksi (mm. ajanvaraustoiminnallisuus ja raportointityökaluja) sekä muotoiltiin osastonsihteerin työnkuva tukemaan kotihoidon ostopalveluntuottajia lääkäriresurssin käytössä.
Omaishoitoperheiden kotiin vietävän terveyspalvelun pilotti:
Toimintamallissa on jatkokehitetty asiakas- ja potilastietojärjestelmää ammattilaisten työtä tukevaksi (mm. luotu uusi yksikkö ja raportointityökaluja).
Toimintamallin tulokset on esitetty tiivistettynä viereisessä kuvassa.
Toimintamallien asiakas- ja potilastietojärjestelmän kehittämisellä oli suoraan vaikutusta niin ammattilaisiin kuin asiakkaisiin.
Kotiin vietävän lääkärityön kehittäminen:
- Asiakkaat: 400
- Ammattilaiset 20
Omaishoitoperheiden kotiin vietävän terveyspalvelun pilotti:
- Asiakkaat 160
- Ammattilaiset 7
Lisäksi asiakas- ja potilastietojärjestelmän kehittämisellä on ollut välillisiä vaikutuksia muihin ammattiryhmiin kuten kotihoidon hoitajiin ja terveysaseman ammattilaisiin.
Ostokotihoidon osastonsihteeri
Lokakuun 2025 lopussa ostokotihoidon asiakkaita on 365. Heistä 70 %:lle on nimetty kotihoidon omalääkäri. Vuonna 2025 lokakuun loppuun mennessä 40,8 %:lle asiakkaista on toteutettu kotihoidon lääkärin vuosikontrolli (149 kpl).
Ostokotihoidon sihteeri on tehnyt yhteensä 1145 ajanvarausta ja 639 palvelukontaktia (10/2024 - 10/2025). Ostopalveluntuottajat ovat ottaneet yhteyttä sihteeriin puhelimitse tai turvasähköpostilla 1148 kertaa (12/2024 - 10/2025). Lisäksi huomattava osa yhteydenotoista sihteerille ovat olleet sellaisia, että ne eivät ole vaatineet lääkärityötä. Esimerkiksi sihteeri on pystynyt vastaamaan käytäntöihin, yhteystietoihin ja labrojen tilanteisiin liittyviin kysymyksiin. Tällä tavoin lääkärien välillistä työaikaa on pystytty vähentämään, jolloin lääkärit ovat pystyneet keskittymään entistä paremmin asiakkaiden asioiden hoitamiseen.
Ostopalveluntuottajien henkilöstön kysely (4/2025):
- 83 % kokee VAKEn lääkäripalveluiden oman osastonsihteerin erittäin hyödylliseksi
- 17 % kokee VAKEn lääkäripalveluiden oman osastonsihteerin hyödylliseksi
Omaishoitoperheiden kotiin vietävän terveyspalvelun pilotti
Omaishoitoperheiden kotiin vietävän terveyspalvelun pilotin vaikutuksia on mitattu Webropol-kyselyn avulla. Ensimmäinen kysely toteutettiin ensikäynnin yhteydessä (10/24 - 3/25), ja siihen vastasi 41 omaishoitoperhettä. Seurantakysely tehtiin noin kuusi kuukautta myöhemmin (4/25 - 8/25) puhelimitse, ja siihen saatiin vastaukset 38 perheeltä. Seurantakyselyn osalta:
-
Yksi perhe ei ollut enää mukana pilotissa ensikäynnin jälkeen
-
Yhtä perhettä ei tavoitettu
-
Kahden perheen vastaukset eivät tallentuneet teknisistä syistä
Omaishoitoperheiden kotiin vietävän terveyspalvelun pilotin tulokset kyselyiden perusteella:
- Tyytyväisyys hyvinvointialueelta saatuun tukeen nousi merkittävästi: seurantakyselyssä 66 % omaishoitajista oli tyytyväisiä hyvinvointialueelta saamaansa tukeen, kun alkuvaiheessa vastaava osuus oli 27 %.
- Pilotin aikana omaishoitajien kynnys hakeutua terveydenhuollon palveluihin madaltui huomattavasti: 0,5 % kertoi jättäneensä hakeutumatta palveluihin.
- Muutos omaishoitajien terveyspalvelujen käytössä ennen ja pilotin aikana:
-
Pilotin sairaanhoitaja 0% - 79%
-
Pilotin lääkäri 0% - 68%
-
Terveysaseman sairaanhoitaja 44% - 32%
-
Terveysaseman lääkäri 42% - 21%
-
Yksityinen sairaanhoitaja 15% - 3%
-
Yksityinen lääkäri 49% - 21%
-
Päivystys 17% - 13%
-
- Pilotin aikana terveysaseman ja yksityisten palvelujen käyttö väheni, mikä viittaa siihen, että omaishoitajat saivat tarvitsemansa tuen pilotin kautta, eikä heidän tarvinnut hakeutua muihin palveluihin yhtä usein.
- Peräti 95 % omaishoitajista koki turvallisuuden tunteen lisääntyneen pilotin aikana. Tämä on merkittävä osoitus pilotin myönteisestä vaikutuksesta.
Kansikuva
