Sujuva kuntoutuspolku puuttuu tällä hetkellä. Kuntoutuksen jatkuvuus ei toteudu kaikkialla eikä tasapuolisesti. Erilaiset toimintamallit. Tiedonkulun puutteet. Ei ole tietoa keneen ollaan yhteydessä asiakkaan siirtyessä kuntoutuspolussa eteenpäin. (Nykytilanne: asiakas kertoo samat tiedot useaan kertaan).
Strategiset tavoitteet:
- Oikea-aikaiset palvelut
- Kevyiden palvelujen tehostaminen / Toimintakyvyn tukeminen kotona
- Selviytyminen mahdollisimman kevyin avuin /mahdollisimman omatoimisesti
Arvovirtakuvaus:
OYS kuntoutusosasto
Lähete: Oys kuntoutusosastolle tullaan lähetteellä. Haasteita: Pitkä käsittelyaika, henkilöstävaje, paikkoja rajoitetusti.
Ajanvaraus: Hoidonsuunnittelu ja lääkäri tekevät suunnitelman kuntoutusjakson ajankohdasta. Asiakkaan ja omaisten informointi. Haasteita: Pitkät välimatkat.
Saapuminen: moniammatillinen tiimi ottaa vastaan ja tehdään tarvittavat alkuarviot ja haastattelut. Haasteita: Ensivaikutelma, lääkärin tulotarkastuksen odottaminen, päällekkäiset haastattelut, tiedonkulku
Arviointi ja kuntoutus: yksilölliset tavoitteet ja kuntoutuksen sisältö, jatkokuntoutuksen ja kotiutumisen suunnittelu, kotikäynti. Haasteita: asunnonmuutostyöt, asiakkaan /omaisten epärealistiset odotukset, eroja osaamisessa
Osastojakson päättyminen: Loppuarviot ja tarvittavat suositukset, asiakkaan, omaisen ja jatkohoitopaikan informointi. Haasteita; yhteistyö palveluohjaaja, kotiutuskoordinaattorin ja vammaispalvelun kanssa, ei osata ohjata kuntoutusyksiköön
Kuntoutusyksikkö
Lähete: Hiirosen kuntoutusyksikköön tullaan palveluohjaajan kautta.
Saapuminen: hoitaja ottaa vastaan. Avuntarpeen määrittely ja osaston esittely asiakkaalle. Haasteita: Puhelimen kautta saatavan raportin varassa, fyysiset tilat, asiakas ei tiedä, mihin tulee, ensivaikutelma.
Arviointi ja kuntoutus: päivittäisten toimintojen tukeminen, fysio- ja toimintaterapia arviointipainotteisia. Kotiutumisen suunnittelu, apuvälineet, kotikäynti. Haasteita: asiakkaan oma tavoite puutteellinen eikä asiakas mukana kuntoutussuunnitelman tekemisessä, moniammattillisuuden ja erityisosaamisen puutteet, mm. sosiaalityöntekijän palvelut heikosti käytettävissä.
Osastojakson päättyminen: kotiutuksesta sopiminen, asiakkaan, omaisen ja kotikuntoutuksen informointi. Haasteina: tiedonkulku, tietojen päivittäminen.
Kotikuntoutus
Kotikuntoutukseen ohjaudutaan soittamalla kotiutuspuhelimeen. Sovitaan kotikuntoutuksen käyntimäärä ja sisältö. Haasteita: yhteistyö, tiedonkulku.
Kotikuntoutus: moniammatillisen tiimin ensiarvio ja tavoitteiden asettaminen yhdessä asiakkaan kanssa. Kotikuntoutuksen toteuttaminen yksilöllisen suunnitelman perusteella. Palvelutarpeen arviointi ja loppuarvio. Haasteita: kuntoutus- ja hoitosuunnitelman noudattaminen, apuvälineiden saatavuus, kirjaamisen epätasalaatuisuus, päällekkäinen työ.
Seurantakäynnit 1 kk, 3 kk, 6 kk. Asiakkaan ohjaaminen perusterveydenhuoltoon, 3. sektorin hyödyntäminen, säännöllinen kotihoito.
Koko kuntoutuspolun haasteita: tiedonkulku, eri tietojärjestelmät, henkilökunnan erityisosaamisen hyödyntäminen
Asiakas pärjää kotona!
Juurisyyanalyysi:
Työntekijöihin liittyviä haasteita: osaaminen putteellista, yksiköissä eri osaamisvajeet
Asiakkaaseen liittyvä haaste: yhteinen tavoite ei ole selvillä kaikilla
Työvälineisiin liittyvät haasteet: tiedonkulun puutteet (eri tietojärjestelmät, vaihtoehtoiset tiedonsiirtotavat puutteelliset), ei tietoa mistä löytää tiedon.
Toimintatapoihin liittyvät haasteet: yhteisten toimintamallien puuttuminen (mittarit, kirjaaminen)
ONGELMA: Asiakasta koskeva tieto ei ole kaikkien saatavilla.