Pohjois-Savo: Tulevaisuuden sote-keskus -hanke
Pohjois-Savon hankekokonaisuus Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelmassa.
Hankkeessa kehitetään perustason sosiaali- ja terveyspalveluja Pohjois-Savon maakunnan alueella Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelman tavoitteiden mukaisesti. Hankkeen myötä maakunnassa valmistellaan ja otetaan käyttöön uudenlainen, laaja-alainen sosiaali- ja terveyskeskus, jossa asiakas saa tarvitsemansa avun sujuvasti yhdellä yhteydenotolla.
Kansallinen Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelma Innokylässä
Perustiedot
Kokonaisuuden nimi
Pohjois-Savon hankekokonaisuus Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelmassa.
Hankkeessa kehitetään perustason sosiaali- ja terveyspalveluja Pohjois-Savon maakunnan alueella Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelman tavoitteiden mukaisesti. Hankkeen myötä maakunnassa valmistellaan ja otetaan käyttöön uudenlainen, laaja-alainen sosiaali- ja terveyskeskus, jossa asiakas saa tarvitsemansa avun sujuvasti yhdellä yhteydenotolla.
Kansallinen Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelma Innokylässä
Hankkeen tarkoituksena pilotoida ja ottaa käyttöön sosiaali- ja terveyskeskuspalvelujen saatavuutta, ennaltaehkäisyä, laatua ja yhteentoimivuutta tukevia käytäntöjä ja toimintamalleja. Toimenpiteiden kohteena ovat uudenlaiset vastaanottotavat, mielenterveys- päihdepalvelut, palveluohjaus, kotiin vietävät palvelut, ennaltaehkäisevät palvelut ja toimintamallit, tiedolla johtaminen ja asiakaslähtöinen monialainen yhteistyö. Keskiössä ovat myös sosiaali- ja terveyskeskuksen opetus- ja tutkimustoiminnan kehittäminen. Hankkeen toteutus on jaettu neljään työpakettiin: I Saatavuus, II Ennaltaehkäisy, III Laatu- ja vaikuttavuus ja IV Yhteentoimivuus. Nuorten psykososiaalisen tuen menetelmien jalkauttamisesta vastaa Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin hallinnoima projekti NMOK (Nuorten mielenterveystyön osaamiskeskus), jonka toteuttaa KYS:n nuorisopsykiatria. NMOK sisältyy Ennaltaehkäisyn työpakettiin.
2020-2022
Pohjois-Savon sote-järjestäjät, Pohjois-Savon järjestötoimijat, Pääsopijajärjestöt, Pohjois-Savon liitto sekä asukkaat ja henkilöstö em organisaatioissa.
Päämäärä ja tavoitteet
Pohjois-Savon maakunta koostuu 18 kunnasta, joiden lähtötilanteet vaihtelevat merkittävästi uudistusta kohti mentäessä. Hankkeen aikana Pohjois-Savon maakuntaan liittyy Joroinen, joka lisää alueen monimuotoisuutta entisestään. Kokonaisuutena maakunnassa sairastetaan muuta maata enemmän, ikääntyneiden määrä kasvaa väestön kokonaismäärän samalla laskiessa, ja työkyvyttömyyseläkettä saavien osuus on maan suurimpia. Alueen väestön palvelutarve on 17 % maan keskiarvoa suurempi, joka johtaa sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon maan keskitasoa runsaampaan käyttöön. Alueelliset erot näkyvät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen saavutettavuudessa ja saatavuudessa, mutta myös väestön sairastavuudessa ja ikärakenteessa. Tämä johtaa alueelliseen eriarvoisuuteen. Erityisen huolestuttava on lasten ja nuorten mielenterveyspalvelujen tilanne. Matalan kynnyksen palveluiden huono saatavuus on johtanut raskaampien palvelujen runsaaseen käyttöön. Hanke pyrkii poistamaan eriarvoisuutta parantamalla saavutettavuutta ja saatavuutta koko maakunnassa eri keinoin.
Sosiaali- ja terveystoimen kustannukset asukasta kohden ovat maan keskiarvon yläpuolella. Toisaalta tarvevakioinnin jälkeen Pohjois-Savo asettuu hieman keskiarvon alapuolelle. Reaalikustannusten kasvun odotetaan kohdistuvan pääosin ikääntyneiden palveluihin ja perusterveydenhuollon vuodeosastohoitoon. Kustannusten kasvua pyritään pienentämään siirtämällä painopistettä ennaltaehkäisyyn palveluneuvonnalla ja omahoidon työkalujen systemaattisella kehittämisellä maakunnan tarpeita vastaaviksi. Tulevaisuuden sotekeskushankkeella tavoitellaan muutoksia mm sairastavuuden vähenemiseen, kiireettömän hoidon nykyistä parempaan saatavuuteen, sähköisen asioinnin lisääntymiseen, kotihoidon ja kotisairaalatoiminnan vahvistamiseen. Lisäksi keskiössä ovat järjestökumppanuuden ja osallisuuden vahvistaminen palvelujen kehittämisessä ja toteuttamisessa.
I SAATAVUUS -työpaketti (10 projektia)
1.Palveluohjauksen malli (osin rakenneuudistus)
2.Sähköiset sotepalvelut (osin rakenneuudistus)
3.Etä- ja mobiilipalvelut (rakenneuudistus)
4.Uudet vastaanottomallit
5. Suun terveydenhuollon vastaanottotoiminta
6. Kotihoito ja kotisairaala (etäkonsultaatio ja -vastaanotto rakenneuudistus)
7.Asiakaslähtöiset mielenterveys- ja päihdepalvelut
8.Paljon palveluja käyttävän hoitomalli
9.Lasten ja nuorten mielenterveyspalvelun kokonaisuus
10.Perhekeskuksen matalan kynnyksen lapsi- ja perhepalvelujen yhdenvertainen saatavuus
Työpaketin tavoitteet:
Kehitetään palveluohjauksen ja neuvonnan malli. Parannetaan perustason sotekeskuspalvelujen saatavuutta. Parannetaan lasten, nuorten ja perheiden sotekeskuspalvelujen (perhekeskuspalvelut) saatavuutta arjessa.
II ENNALTAEHKÄISY – työpaketti (6 projektia)
1.Digitaalisen alustan tuottaminen
2.Ennaltaehkäisyn johtaminen
3.Omahoidon ja ennaltaehkäisevän tuen tehostaminen (sähköinen sote- ja perhekeskus)
4.Ennaltaehkäisyn ja varhaisen tuen toimintamallit perhekeskuksessa
5. NMOK: Nuorten psykososiaalisen tuen toimintamallit
6.Omahoidon ja elintapaohjauksen palvelumallit
Työpaketin tavoitteet:
Kehitetään kokonaisvaltaista hyvinvointia ja sen edellytyksiä tukevaa toimintaa ohjaava digitaalinen alusta sotepalvelujen kehittämistoimien vaikuttavuuden lisäämiseksi. Kehitetään sähköistä sote- ja perhekeskusta edistämään omahoitoa ja madaltamaan kynnystä ennaltaehkäisevien palveluiden piirin hakeutumiseen. Laaditaan ja otetaan käyttöön alueellisesti yhtenäiset palvelumallit. NMOK: Nuorten psykososiaalisen tuen vaikuttavien menetelmien käyttöönotto, vahvistaminen, yhtenäistäminen, saavutettavuus suhteessa väestötarpeeseen ja juurtumisen tuki
III LAATU -työpaketti (10 projektia)
1.Soten hyvinvoinnin- ja terveyden edistämisen vaikuttavuuden alusta ja sen terveystaloustieteellinen mallinnus
2.Asiakkaiden segmentointi tuen tarpeen mukaan
3.Hoito- ja palvelupolkujen räätälöinti
4.Yhteiset sosiaali- ja terveydenhuollon hoito- ja palvelusuunnitelmat/asiakassuunnitelmat paljon palvelua tarvitseville
5.Järjestöjen palvelut ja toiminta asiakassegmenteittäin osana palvelukokonaisuuksia
6.Järjestöjen monimuotoisen toiminnan suuntaaminen erilaisille asiakkaille asiakaslähtöisesti
7.Perhekeskustoiminnan maakunnalliset indikaattorit
8. Osallisuusohjelma, työmallit ja työkalut (arviointi ja käyttöönotto)
9. YSTK-konseptin kuvaus ja UEF yhteistyö
10. Sosiaalityön maakunnalliset työkalut ja toimintamallit
Työpaketin tavoitteet:
Kehitetään soten hyvinvoinnin- ja terveyden edistämisen vaikuttavuuden alusta ja terveystaloustieteellinen mallinnus. Vahvistetaan monialaisuutta palvelutarpeen arvioinnissa, hoito- ja palvelusuunnitelmissa, palvelujen toteuttamisessa ja arvioinnissa sekä tutkimuksellisessa kehittämisessä. Laaditaan perhekeskustoiminnalle maakunnallisesti yhteiset indikaattorit. Maakunnallisten osallisuusohjelmat ja -työkalut arvioidaan ja otetaan osaksi toimintaa. Kehitetään sosiaalityön maakunnallisia työkaluja ja toimintamalleja.
IV MONIALAISUUS JA YHTEENTOIMIVUUS työpaketti (11 projektia)
1.Monitoimijaisen yhteistyö- ja arviointimallin (MTY) käyttöön otto perhekeskusverkostossa (si,so,te, järjestö, srk)
2.Asiakkaan sosiaalisten ja terveydellisten palvelutarpeiden varhaisen tunnistamisen malli
3.Moniammatillisen tiimityön malli sotekeskukseen
4.Sosiaalihuollon palvelujen integraatio sotekeskukseen
5.Ikäkeskustoimintamallin toteuttamissuunnitelma
6.Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyö
7.Perhekeskuksen keskitetty palveluohjausmalli
8.Ikääntyneiden palveluohjauksen kehittäminen
9.Kotisairaalatoiminta
10.Yhteinen sosiaali- ja terveydenhuollon tilannekeskus
11. Esimiesten ja johdon verkosto- ja muutosjohtamisosaamisen ja käytäntöjen kehittäminen
Työpaketin tavoitteet:
Varmistetaan perhekeskuksen monialaisen ja yhteentoimivan toiminnan sekä saumattoman yhteistyön ja jatkuvuuden toteutuminen alueellisesti yhdenmukaisesti. Varmistetaan laaja-alaisen sotekeskuksen monialaisen ja yhteentoimivan toiminnan sekä saumattoman yhteistyön ja jatkuvuuden toteutuminen. Kehitetään perhekeskuksen ja sotekeskuksen asiakas- ja palveluohjausta. Kehitetään avohoidon palveluja vastaamaan asiakkaiden tarpeita. Edistetään esimiesten ja johdon verkosto-, muutos- ja tietojohtamisen käytäntöjä.
I SAATAVUUS
Palveluohjauksen ja neuvonnan malli (mm palvelu- ja hoidontarpeen arvioinnin työkalut)
Sähköiset sotepalvelut (mm palvelukanavat, omahoitopalvelut, etäkonsultaatiomallit)
Etä- ja mobiilipalvelut (mm etävastaanotot, jalkautuva sosiaalityö)
Uudet vastaanottomallit (mm. ilta- ja viikonloppuvastaanotto)
Suun terveydenhuollon vastaanottotoiminnan mallit (mm ehkäisevät toimintamallit, suun terveydenhuollon pop up)
Kotihoito- ja kotisairaalatoiminnan mallit (mm. kotiin vietävät kuntouttavat toimintamuodot)
Asiakaslähtöinen mielenterveys- ja päihdepalvelujen monialainen toimintamalli ja osaaminen
Paljon palveluja käyttävien hoitomalli
Lasten ja nuorten mielenterveyspalvelumalli (monitoimijainen varhaisen tuen ja hoidon malli lasten mielenterveyden tukeen)
Perhepalvelujen maakunnallisesti yhdenmukaiset saatavuuden kriteerit ja toimintamuodot (kotipalvelu ja varhaisen tuen perhetyö, kasvatus- ja perheneuvonta, lähisuhdeväkivaltaa ehkäisevä tuki)
II ENNALTAEHKÄISY
Digitaalinen alusta ennaltaehkäisevän toiminnan vaikuttavuuden kehittämisen välineeksi
Ennaltaehkäisevän toiminnan johtamisen ja vaikutusten arvioinnin malli
Sähköiset omahoidon ja ennaltaehkäisevä tuen piiriin ohjaavat käytännöt osana sähköistä sote- ja perhekeskusta
Yhtenäiset ennaltaehkäisevän tuen palvelumallit perhekeskustoimintaan (mm. vanhemmuuden tuki, eroauttamisen tuki, mielenterveyden varhainen tuki ja hoito, omahoidon ja elämäntapaohjauksen palvelumalli)
NMOK: Nuorten psykososiaalisen tuen IPC ja Chilled -menetelmät käytössä
Puheeksi ottamisen ja ohjaamisen toimintamallit omahoitoon ja elintapaohjaukseen
III LAATU
Vaikuttavuuden alusta ja terveystaloustieteellinen mallinnus (yhteistyöprojekti UEF:n kanssa)
Asiakassegmentoinnin käytäntö
Räätälöidyt hoito- ja palvelupolut (mm diabetespotilas)
Käytäntö yhteisen sosiaali- ja terveydenhuollon hoito- ja palvelu/asiakassuunnitelman käyttöön ottoon
Käytäntö järjestöjen palvelujen integroimiseksi osaksi asiakkaan palvelukokonaisuutta
Maakunnalliset perhekeskusindikaattorit
Osallisuusohjelma ja työkalupakki
YSTK konsepti (akateeminen sosiaali- ja terveyskeskusmalli) pilotti tutkimus- ja kehittämistoiminnan toteuttamiseksi
Sosiaalityön työkalut ja toimintamallit (mm palvelutarpeen arviointiin, aikuissosiaalityön prosessi, jalkautuvat käytännöt)
IV MONIALAISUUS JA YHTEENTOIMIVUUS
Perhekeskuksen monitoimijainen yhteistyömalli
Palvelutarpeen varhaisen tunnistamisen malli sotekeskuksessa
Sosiaali- ja terveyskeskuksen monialainen tiimimalli
Sosiaalihuollon integroitavien palvelujen käytäntöjen kuvaus sotekeskuksessa
Ikäkeskustoimintamallin toteuttamissuunnitelma
Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyömallit
Palveluohjausmalli (järjestötoimijat huomioiden) lapsiperheiden palveluohjaukseen
Palveluohjausmalli ikääntyneiden palveluohjaukseen
Kotisairaalatoimintamalli
Sosiaali- ja terveydenhuollon tilannekeskusmalli
Palvelut yhteensovittavan johtamisen osaamistarpeet ja koordinaatiomalli
HYÖDYT:
I SAATAVUUS
Sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuus asiakkaiden ja potilaiden tarpeita vastaavaksi paranee.
Sähköisten sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuus lisääntyy.
II ENNALTAEHKÄISY
Väestön hyvinvointivajeet tunnistetaan aiempaa varhemmin.
Ennaltaehkäisevä tuki on väestön saatavilla paremmin.
III LAATU
Sosiaali- ja terveyspalveluiden laatu ja vaikuttavuus paranee vahvistamalla tutkimus-, arviointi- ja kehitystoimintaa.
Asukkaiden osallisuus palvelujen kehittämisessä paranee lisäten palvelujen asiakaslähtöisyyttä.
IV YHTEENTOIMIVUUS
Monialaiset sosiaali- ja terveyspalvelut on asiakkaiden ja potilaiden hyödynnettävissä yhdellä yhteydenotolla.
Asiakkaiden ja potilaiden tarpeita vastaava monialainen tuki toimii saumattomana kokonaisuutena.
V KUSTANNUSTEN HILLITSEMINEN
Tuottavuus ja vaikuttavuus paranevat ja kustannusten kasvu heikkenee.
Arviointi
Tiivistelmä oma-arvioinnista, kevät 2021
Kevään 2021 oma-arviointi on keskittynyt toimenpiteiden arviointiin prosessitavoitteittain. Tiedonkeruuta on tehty niistä asioista, jotka todentavat kehittämistyön käynnistymistä ja laajuutta sekä prosessitavoitteissa etenemistä. Kaikissa toiminnoissa ei ole vielä mielekästä arvioida tuloksia ja vaikutuksia. Hyötytavoitteiden etenemistä indikoivat mittarit raportoidaan syksyn 2021 arvioinnissa.
1. Palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden, oikea-aikaisuuden ja jatkuvuuden parantaminen
Palveluiden yhdenvertaista saatavuutta, oikea-aikaisuutta ja jatkuvuuden parantamista edistävien prosessitavoitteiden alla käynnistynyt toiminta on pääosin kartoittavaa (sähköiset palvelut, henkilöstöresurssit ja olemassa olevat käytännöt, sekä palvelusuoritteiden analysointi). Poikkeuksina ovat suun terveydenhuollon valmistuneet toimintamallit, monialaisen tiimityön muutosvalmennukset sekä lähisuhdeväkivallan ehkäisevän tuen koulutusten eteneminen Ylä-Savon Soten alueella.
2. Toiminnan painotuksen siirtäminen raskaista palveluista ehkäisevään ja ennakoivaan työhön
Painotuksen siirtämistä raskaista palveluista ehkäisevän ja ennakoivan työn suuntaan edistävien prosessitavoitteiden alla on käynnistetty menetelmäkoulutukset koko Pohjois-Savon alueella. Menetelmät koskevat niin lasten ja perheiden palveluja kuin aikuisväestön palveluja. Menetelmien implementointiin on hyödynnetty olemassa olevia maakunnallisia verkostoja. Lupaavia tuloksia on IPC-koulutuksista. Menetelmän kuntakattavuus on noussut Pohjois-Savossa 5,2%:sta 57%:iin.
3. Palveluiden laadun ja vaikuttavuuden parantaminen
Sosiaali- ja terveyspalveluiden laadun ja vaikuttavuuden paranemiseksi käynnistetyt prosessit ovat edenneet. Erityisesti monialaisen tiimityömallin kehittäminen paljon palveluja tarvitsevien näkökulmasta ja erityisesti sen yhteiskehittämisen ote vie eteenpäin kohti tavoitetta. Osallisuustoimintaa on viety eteenpäin perehdyttämisen ja maakunnallisen verkostoitumisen avulla.
4. Palveluiden monialaisuuden ja yhteentoimivuuden varmistaminen
Palveluiden monialaisuutta ja yhteentoimivuutta edistävien prosessitavoitteiden alla käynnistynyt toiminta on luonteeltaan kartoittavaa ja mallintavaa. Perhekeskustoiminta ja sen osalta tehty maakunnallinen yhteistyö vievät tavoitteita kohti. Monialaisen tiimityön kehittäminen työikäisten palveluissa ja yhteistyö maakunnallisesti on lupaavasti käynnistynyt.
Tavoitteisiin ja tulostavoitteisiin pääsemiseksi ratkaisevaa on pilottien aktiivinen käynnistyminen seuraavan puolen vuoden aikana, vaikutusten ja tulosten seuranta sekä mallien maakunnallinen käyttöönotto vuoden 2023 alkuun mennessä.
Tiivistelmä lähtötilanteen oma-arvioinnista
POSOTE20 hanke on käynnistymässä. Kokonaisuus rakentuu neljään työpakettiin: saatavuus, ennaltaehkäisy, laatu ja yhteentoimivuus. Työpakettien projektisuunnitelmat ovat valmistuneet ja rekrytoinnit ovat käynnissä.
Vaikutuksia voidaan alkaa seurata, kun projektit ovat käynnistyneet. Raportoidaan marraskuussa 2021.
