Hyvinvointilähete ja liikuntaneuvonnan palveluketju – toimintamallit osana monialaisen HYTE- palvelukonseptin asiakas- ja palveluohjausta Keski-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I 2/4)
Hyvinvointilähete- ja liikuntaneuvonnan palveluketju toimintamalleissa sosiaali- ja terveysalan ammattilainen ohjaa asiakkaan ensisijaisesti kuntien ja järjestöjen hyte-palveluihin. Apuna ohjaamisessa hyödynnetään digitaalista hyte-palvelutarjotinta.
Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä Soite tuotti Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut jo vuosien 2017- 2022 aikana. Sosiaali-, terveys- ja pelastuspalvelut siirtyivät hyvinvointialueille 1.1.2023. Tämän uudistuksen myötä Soite järjestää julkiset sosiaali- ja terveydenhuollon lisäksi pelastustoimen palvelut kahdeksan kunnan alueella Keski-Pohjanmaalla. Jäsenkuntia ovat Kokkola, Kannus, Toholampi, Kaustinen, Veteli, Halsua, Perho ja Lestijärvi, joiden yhteenlaskettu väestöpohja on noin 68 000 henkilöä. Hyvinvointialueella työskentelee n. 4000 työntekijää ja 300 sopimuspalokuntalaista.
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue, alueen kunnat, järjestöt ja seurakunnat ovat mukana toimintamallissa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen palveluiden tuottamisessa.
Keski-Pohjanmaan väestön ikärakenne on muuttunut ja muuttuu vanhemmaksi. Väestöennusteen mukaan alle 15-vuotiaiden osuus jatkaa vähenemistään, kun taas 65-vuotta täyttäneiden osuus jatkaa lisääntymistä. Sairastavuus ja koettu yksinäisyys on Keski-Pohjanmaalla suurempaa kuin koko maassa keskimäärin. Työttömien osuus työvoimasta on hieman koko maata alhaisempi. Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden, tuki- ja liikuntaelinten-sekä sidekudosten sairauksien ja verenkiertoelinten sairauksien vuoksi työkyvyttömyyseläkettä saavien osuus on Keski-Pohjanmaalla yhtä suuri kuin koko maassa keskimäärin. Keskipohjanmaalaisten elintavoista esille nostettuna erityisesti liikuntaan, ravitsemukseen ja uneen liittyen; terveysliikuntasuositusten mukaan liian vähän liikkuvien osuus on Keski-Pohjanmaalla lähes sama kuin koko maassa keskimäärin. On huolestuttavaa, että lähes 60% väestöstä liikkuu terveytensä kannalta liian vähän. Niukasti kasviksia, hedelmiä ja marjoja syövien osuus on suurempi kuin koko maassa keskimäärin. Lihavien (BMI eli painoindeksi 30 kg/m2 tai enemmän) 20 vuotta täyttäneiden osuus on Keski-Pohjanmaalla samansuuruinen kuin koko maassa keskimäärin. Lihavien osuus oli 23,3 % (koko maa 23,1 %) vuonna 2020. Noin joka viides keskipohjanmaalainen nukkuu terveytensä kannalta liian vähän.
Yksinäisyys on kallis ongelma sekä yksilöille että yhteiskunnalle. Yksinäisyyden hintaa voidaan vertailla kansainvälisestikin esim. Isossa-Britanniassa on laskettu yksinäisyyden yhteiskunnalliseksi hintalapuksi noin 11 400 euroa vuodessa jokaista yksinäistä kohden. Yksinäisyyden hintalappu sisältää yksinäisyyden kustannukset terveyteen, hyvinvointiin ja tuottavuuteen. THL:n tutkimukset osoittavat, että yksinäisyys lisää merkittävästi terveydenhuollon palveluiden käyttöä. Keski-Pohjanmaalla on Kouluterveyskyselyn ja Terve Suomi- tutkimuksen mukaan noin 8 975 vakavasta yksinäisyydestä kärsivää ihmistä. Tämän laskutavan mukaan Keski-Pohjanmaalle yksinäisyydestä koituva hintalappu on n. 102 miljoonaa euroa vuodessa. Yksinäisyyden vaikutukset ulottuvat henkisestä ja fyysisestä terveydestä taloudellisiin kustannuksiin ja yhteisöllisyyden heikkenemiseen. On tärkeää, että sekä yksilöt että yhteiskunta tunnistavat yksinäisyyden ongelman ja pyrkivät löytämään keinoja sen lievittämiseksi. Yhteisöllisyyden vahvistaminen, sosiaalisten verkostojen tukeminen ja mm. mielenterveyspalveluiden parantaminen ovat keskeisiä toimenpiteitä yksinäisyyden vähentämiseksi ja sen aiheuttamien kustannusten pienentämiseksi. Ennaltaehkäisevällä työllä voidaan saada merkittäviä taloudellisia säästöjä ja samalla myös ihmisen hyvinvointi ja elämänhallinta vahvistuvat. Yksinäisyyden torjunnassa tuleekin ottaa kaikki keinot käyttöön ja yksi tapa on hyvinvointilähetteen kirjoittaminen henkilölle, joka kokee yksinäisyyttä ja on syrjäytynyt tai vaarassa syrjäytyä.
Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä yhteistyö kuntien ja järjestöjen kanssa on oleellista. Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen strategian tavoitteena on mm. yhteistyöllä hyvinvointia, terveyttä ja turvallisuutta sekä ennakoivat, yhdenvertaiset ja sujuvat palveluketjut ihmisen tukena arjessa. Strategian kriittisissä menestystekijöissä on mainittu mm. ennaltaehkäisy ja oikea-aikainen vaikuttava palvelu sekä onnistunut yhteistyö kuntien, järjestöjen ja muiden kumppaneiden kanssa. Kriittisissä menestystekijöissä mainitaan myös saavutettavuus - takaajana monipuoliset palvelumuodot ja digitaalisten/teknologiapohjaisten palveluiden ensisijaisuus. Taustalla vaikuttavat myös Keski-Pohjanmaan alueellinen hyvinvointikertomus vuodelta 2022 ja hyvinvointisuunnitelma 2023 - 2025.
Keski-Pohjanmaalla ei ole ollut yhtenäistä palveluohjauksen mallia, jossa sote henkilöstö tunnistaa ja ohjaa asiakkaat hyvinvointia ja terveyttä edistävään toimintaan. Keski-Pohjanmaan alueella on haasteena yksinäisyys ja terveellisten elintapojen haasteet. Näihin on lähdetty kehittämään toimintamalleja. Hyvinvointilähetteellä voidaan ennaltaehkäistä yksinäisyyttä ja syrjäytymistä sekä parantaa yksilön elämänhallintaa ja elämänlaatua.
Sote-uudistuksessa kuntien ja hyvinvointialueiden tulee luoda keskenään toimiva liikuntaneuvonnan yhdyspinta osaksi elintapaohjauksen kokonaisuutta eli ts. sopia selkeä tehtävien ja vastuiden jako sekä varmistaa uudenlaiset yhteistyön rakenteet. Myös liikuntaneuvonnan valtakunnalliset suositukset ohjaavat rakentamaan liikuntaneuvonnan palveluketjua sekä yhtenäistämään neuvontaprosessin sisällön laatua. Suositukset on kohdistettu liikuntaneuvontaa kehittäville tahoille sekä liikuntaneuvojille/elintapaohjaajille.
Keski-Pohjanmaan alueella on liikuntaneuvontaa tarjolla kunnan vakituisena toimintana Kokkolassa. Kannuksessa liikuntaneuvontaa on kehitetty hankerahoituksella, mutta sitä ei ole saatu vakiinnutettua. Myös alueen muut kunnat ovat aloittaneet toimenpiteet liikuntaneuvonnan kehittämiseksi ja vuoden 2024 elokuusta liikuntaneuvontaa on tarjolla viiden kunnan yhteishankkeena (Toholampi, Lestijärvi, Veteli, Halsua, Perho). Myös Kaustinen alkaa tarjoamaan liikuntaneuvontaa vuoden 2025 alusta. Elintapaohjausta on annettu terveyskeskusvastaanotoilla hoitajien toimesta pääosin kertaluonteisilla vastaanottokäynneillä. Varsinaista prosessinomaista elintapaohjausta tai -valmennusta hyvinvointialueella ei ole ollut aiemmin tarjolla. Täten on ollut tarpeen kehittää liikuntaneuvonnan palveluketjua osaksi elintapaohjauksen kokonaisuutta. Elintapaohjauksen tueksi tarvitaan myös digitaalinen väline, joka mahdollistaa usean asiakkaan ohjaamisen ja tukemisen matalalla kynnyksellä.
Tätä toimintamallia kehitettäessä on perustettu seuraavia työryhmiä/kehittäjäjoukkoja:
Ohjaava työryhmä, monipuolinen hyvinvointialueen sisäinen ammattilaisten ryhmä: antavat evästyksiä hankkeen toteutukseen.
Hyvinvointilähete työryhmä, hyvinvointilähetteen kirjoittajien työryhmä: kehitetään kirjaamisen käytäntöjä sekä hyvinvointilähetteen saajien tunnistamista.
Hyvinvointilähetetoimintaan ohjaava työryhmä, johtotason edustus lähetetoimintaan ja kattojärjestön edustajat.
Linkkihenkilökoulutukseen olemme koonneet oman alueen linkkihenkilökoulutuksen kouluttajat ja hyvinvointialueen kehittäjä sekä Lapin vastaavat linkkihenkilökouluttajat ja kehittäjät.
Toimintaan saadaan evästyksiä myös esimerkiksi kuntien hyte-koordinoijien työryhmältä, hyvinvointialueen hyte-työryhmältä, lautakunnalta sekä muilta alueen toimijoilta.
Lisäksi olemme mukana alueen ulkopuolisten kehittäjien verkostoissa mm. Lapin hyvinvointialueen hyvinvointilähetteen kehittäjät.
Linkkihenkilöistä koostuva vertaistukiryhmä/mentorointiryhmä. Kokoontuu noin 1x/kk:ssa.
Tarmoa palvelua kehitetään yhdessä DigiFinlandin, DVV:n ja THL:n kanssa ja näistä on omat sparrausryhmät joissa olemme mukana.
YTA 1 alueen kanssa yhteiset PTV- ja järjestö/kunta sparraukset.
Lapin AMK:n linkkihenkilökoulutuksen kehittäneiden opettajien kanssa koulutuksen yhteiskehittäminen. Mukana myös Keski-Pohjanmaan Kpedun opettajat. Noin 1x/kk.
Lapin AMK:n vetämä hyvinvointilähete koordinaattoreiden mentorointi ryhmä. Ryhmää vetää Lapin AMK:n opettajat/menotorit. Ryhmän jäsenenä on Laphan ja Soiten hyvinvointilähete koordinoijat.
RRP2 P4 inv 2 Sparrailu, valtakunnallinen, kaikki hyvinvointialueet mukana, vastuu sparrauksen järjestämisestä teams-yhteydellä vuorotellen alueittain noin kuuden viikon välein.
Liikuntaneuvonnan palveluketjulle on ollut oma ohjausryhmä (hankejohtaja, terveyskeskusvastaanoton yleis- ja erikoislääkäri, kuntoutusylilääkäri, sisätautien ja sydänvalvonnan osastonylilääkäri, hanketyöntekijä), joka antanut evästyksiä tämän aiheen tiimoilta. Juurruttamisvaiheessa liikuntaneuvonnan palveluketjun hanketyöntekijä siirtyy terveyskeskusvastaanottojen kehittämisen ohjausryhmän alle.
Elintapaohjaukseen/liikuntaneuvontaa olemme myös luoneet oman sparrausryhmän, jossa osanottajia eri hyvinvointialueilta, joissa elintapaohjauksen kehittäminen kuuluu RRP-hankekokonaisuuteen.
Hyte-palvelukonseptin ja siihen liittyvän digitaalisen palvelutarjottimen avulla Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen asukkaat ja ammattilaiset löytävät helposti ajantasaisen tiedon oman alueensa kuntien, kolmannen sektorin ja hyvinvointialueen tarjoamat hyvinvointia ja terveyttä sekä osallisuutta edistävät palvelut ja toiminnot. Nämä palvelut ja toiminnot ovat myös alueen kuntien ja järjestöjen löydettävissä.
Tavoitteena on, että sote-ammattilainen tunnistaa hyvinvointia ja terveyttä tukevia palveluita aidosti tarvitsevan asiakkaan ja hänet ohjataan tarpeen mukaan:
- suoraan ennaltaehkäisevän ja hyvinvointia lisäävän kulttuuri-, liikunta-, luonto- ja/tai järjestötoiminnan pariin tai
- hänelle kirjoitetaan hyvinvointilähete ja hän saa koulutetun linkkihenkilön tueksi edellä mainittujen palvelujen saavuttamiseen tai
- elintapojen muutosten tuen tarpeen ollessa kyseessä hänet ohjataan joko kunnan liikuntaneuvontaan tai hyvinvointialueen elintapavalmennukseen.
Tunnistamisen ja asiakkaan ohjaamisen apuna ammattilainen voi hyödyntää puheeksioton korttipakkaa.
Kaikissa tilanteissa asiakkaan ohjaamisen tukena voidaan hyödyntää digitaalista hyte-palvelutarjotinta. Ohjaamisessa ja lähettämisessä hyödynnetään asiakas- ja potilastietojärjestelmää.
Tavoitteena on edistää hoitotakuun toteutumista vahvistamalla ennaltaehkäisyä ja ongelmien varhaista tunnistamista. Tavoitteena on vahvistaa hyvinvointialueen strategista painopistettä : Ennakoivat, yhdenvertaiset ja sujuvat palveluketjut ihmisen tukena arjessa. Keski-Pohjanmaan asukkaita tuetaan ymmärtämään omaa hyvinvointia kokonaisvaltaisesti ja tunnistamaan erilaisia keinoja hyvinvoinnin lisäämiseksi. Hyte-palvelukonseptin avulla tavoitellaan sote-palvelujen tarpeen vähentymistä niin, että asiakkaat ohjautuvat oikea-aikaisesti hyte-palveluihin ja toimintoihin ja pidemmällä aikavälillä myös väestön sairastavuus vähenee. Tähtäämme siihen, että meillä on antaa tilastotietoja ja erilaisia mittareita, joilla voimme vaikuttavuutta todentaa.
Hyvinvointilähete:
- Hyvinvointilähetteiden määrä/linkkihenkilön saanut asiakas
- Linkkihenkilöiden määrä
- Linkkihenkilöiden asiakkaiden positiivinen mielenterveys
- Linkkihenkilöiden asiakkaiden Sote-käyntien muutos
Hyte-palvelutarjotin:
- Seurataan käyttömääriä
- Kuinka paljon nousee minimikriteereiden mukaisia PTV-kuvauksia ja lähellä.fi kuvauksia
- Kuinka paljon Sote-henkilöstö käyttää hyte-palvelutarjotinta
Liikuntaneuvonta ja elintapavalmennus:
- Liikuntaneuvonnan valtakunnallisten suosituksien mukaiset mittarit
- Liikuntaneuvontaan ohjautuneiden ja elintapavalmennuksen asiakasmäärät
Hyte-palvelukonseptissa seuraamme tehtyjen hyvinvointilähetteiden määrää. Hyvinvointilähetteiden sisältömerkinnät löytyvät potilastietojärjestelmästä (hyvinvointilähetettä tarjottu, hyvinvointilähetetoimintaan ohjattu ja hyvinvointilähetteestä kieltäydytty). Näillä sisältömerkinnöillä/toimenpidekoodeilla näemme, kuinka sote-ammattilainen tunnistaa ja hyvinvointia ja terveyttä tukevia palveluita aidosti tarvitsevan asiakkaan ja ohjaako hän asiakkaan hyvinvointia ja terveyttä edistäviin palveluihin.
Järjestämme linkkihenkilökoulutusta paikallisen koulutusorganisaatio Kpedun ja Osuvakolutus Oy:n kanssa. Tavoitteenamme on kouluttaa 25 linkkihenkilöä vuoden 2024 aikana kahdessa koulutuserässä keväällä ja syksyllä 2024.
Hyvinvointilähete asiakkaalle tehdään linkkihenkilötoiminnan alussa, lopussa ja 3 kk:tta toiminnan päättymisestä 7 -osainen positiivinen mielenterveydenmittari (SWEMWBS). Tämän mittarin avulla voidaan seurata asiakkaiden positiivista mielenterveyden eli mielen hyvinvoinnin muutoksia. Positiivinen mielenterveys on voimavara, joka pitää sisällään mm. koherenssin tunteen, resilienssin, pystyvyyden, elämäntyytyväisyyden, elämänlaadun, luonteenvahvuuden, optimismin ja onnellisuuden. Nämä erilaiset psyykkiset vahvuudet ja kyvyt muodostavat ihmisen voimavarat. Positiivista mielenterveyttä voidaan vahvistaa toimimaan suojana sairauksia vastaan, selviytymään niiden kanssa ja edistämään toipumista. Huomattakoon, että myös mielenterveyshäiriöistä kärsivät henkilöt voivat kokea mielenhyvinvointia oireistaan riippumatta. Positiivisen mielenterveyden korostamisella pyritään siirtämään ajattelua pois tästä sairaus- ja ongelmakeskeisyydestä.
Positiivisen mielenterveyden suhteen henkilöt voidaan jakaa kolmeen eri luokkaan: korkean, kohtalaisen sekä matalan positiivisen mielenterveyden omaaviin. Korkean positiivisen mielenterveyden omaavilla henkilöillä on korkea emotionaalisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin taso. Kohtalaisen positiivisen mielenterveyden omaavat henkilöt on joitakin puutteita eri hyvinvoinnin tasoilla ja matalan positiivisen mielenterveyden omaavilta henkilöiltä puuttuu hyvinvointi eri tasoilta täysin.
Positiivisen mielenterveydenmittarin käyttöluvat haettiin WHO:lta ja lisenssi saatiin. Lisenssin saatuamme pyysimme kaksoiskäännetyt mittarit THL: ltä ja saimme molemmat viralliset mittarit WEMWBS in Finnish ja SWEMWBS in Finnish sähköpostitse liitteinä.
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue osallistui Tarmoan pilotointiin 9.2-19.4. 2024. Saimme Tarmoa pilotoinnista palautetta ammattilaisilta sekä hyvinvointialueemme väestöltä. Seuraamme PTV:ssä kuvattujen THL:n HYTE- minimikriteerien mukaisten palveluiden lukumääriä (luonto, liikunta ja kulttuuri) . PTV:ssä kuvatut HYTE-palvelut nousevat hyte-palvelutarjottimelle. Teemme systemaattisesti PTV-kirjaamispalvelun ohjausta järjestöjen, kuntien ja seurakuntien kanssa. Olemme kilpailuttaneet ja hankkineet ostopalveluina Kostiry:ltä PTV- ja lähellä.fi asiantuntijapalveluita järjestöille ja seuraamme lähellä.fi toimintailmoituksien määriä. Hyte-palvelutarjottimen käyttäjämääriä seurataan verkkosivujen analytiikka työkalun avulla.
Liikuntaneuvonnassa ja elintapavalmennuksessa käytetään valtakunnallisesti suositeltuja mittareita. Suosituksissa liikuntaneuvonnan arviointi jaetaan liikuntaneuvonnan prosessin toteutumisen arviointiin sekä neuvonnan vaikutusten arviointiin. Prosessin toteutumisen arvioinnin osa-alueet ovat 1) kohderyhmän tavoittaminen, 2) asiakkaiden sitoutuminen, 3) liikuntaneuvonnan vaiheiden toteuttaminen sekä 4) liikuntaneuvonnan hyödyllisyys. Neuvonnan vaikutusten osa-alueet ovat 1) liikuntaneuvonnan vaikutus pystyvyyteen muuttaa liikkumistottumuksia, 2) vaikutus liikkumiseen sekä 3) vaikutus paikallaanoloon. Liikuntaneuvontaan tai elintapavalmennukseen tuleva asiakas täyttää esitietolomakkeen (kts. liite), lomake on pääsääntöisesti sama myös kunnan liikuntaneuvonnassa. Prosessin päätyttyä asiakkaalle lähetetään sähköpostitse tai tarvittaessa postitse webropol-pohjainen palautekysely, jossa kysytään asiakkaalta liikuntaneuvonnan hyödyllisyyttä, liikuntaneuvonnan vaikuttavuutta asiakkaan pystyvyyteen muuttaa liikkumistottumuksiaan, liikuntaneuvonnan vaikuttavuutta liikkumiseen ja paikallaanoloon. Lisäksi kysytään asiakkaan koettua terveyttä, koettua fyysistä kuntoa, koettua työkykyä. Asiakas täyttää jakson alussa ja lopussa myös fyysisen aktiivisuuden arvionti (FIT-indeksi)-lomakkeen. Lisäksi kuntien liikuntaneuvonnan osalta tarkastellaan, montako asiakasta/ vuosi liitetään liikuntaneuvonnan asiakasryhmään ja miten hva:lla käytetään toimenpidekoodia OAB36 (liikuntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus), OAB77 (keskustelu liikuntatottumuksista ja ohjaus liikuntapalveluihin) ja OAB78 (prosessin omainen liikuntaelintapaneuvonta).
Kuva
Kuva
Hyvinvointilähetteen kirjoittamisen ohje terveydenhuollossa (kirjallinen + video)
- miten tunnistetaan lähetteen tarvitseva henkilö; sote-ammattilaisen perehdytys aiheeseen (teamsin kautta)
- lähetteen kirjoittaminen
- koordinointi
- linkkihenkilön koulutus
- linkkihenkilöiden mentorointi
- positiivisen mielenterveyden mittari
- palautteen antaminen
Hyvinvointia ja terveyttä edistävän palvelutarjottimen kehittäminen ( PTV-kuvausten kirjaaminen ja lähellä.fi kirjaamisen edistäminen)
- Työpajat kuntien ja seurakuntien kanssa PTV-kuvausten kirjaamisesta
- Asiantuntijapalvelun kilpailutus ja osto Kostiry:ltä (PTV-kuvausten kirjaaminen ja lähellä.fi kirjaamisen edistäminen järjestöille)
- Yhteishankintana parin muun hyvinvointialueen kanssa mainosvideo ptv, lähellä.fi ja hyvinvointilähete malleista
Ohje liikuntaneuvontaan lähettämiseen; sote-ammattilaisen perehdytys aiheeseen (teams), liikunnan ammattilaisen perehdytys ja koulutus potilastietojärjestelmän käyttöön
- terveytensä kannalta liian vähän liikkuvan asiakkaan tunnistaminen
- lähettäminen liikuntaneuvontaan tai elintapavalmennukseen
Hankkeen valmisteluun on osallistunut monialaisesti eri sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen ammattilaisia ja johtoa. Hankkeen käynnistyessä sen toteutuksen tarkempaan suunnitteluun osallistetaan asiakas- ja potilasnäkökulman saamiseksi asiakasraadin jäseniä ja kokemusosaajia, sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia, kuntien ja kolmannen sektorin edustajia sekä alueelliset TKIO -yhteistyöorganisaatiot. Hankkeen valmistelussa ja tarvitsemiin työryhmiin on hyödynnetty kokemusosaamis- tai asiakasraatitoiminnan edustajia tarpeen ja mahdollisuuksien mukaan.
Hankesuunnitelman mukaan kehittämistoimet kohdentuvat Keski-Pohjanmaalla seuraaviin heikossa ja haavoittuvassa asemassa oleviin priorisoituihin asiakasryhmiin.
- Ikääntyneet
- Perhekeskuspalvelujen, ml. lastensuojelun asiakkaat (lapset, nuoret, perheet) (sis. kohdennettuja toimenpiteistä nuoriin ja nuoriin aikuisiin (13-29 –vuotiaat), joilla on tunnistettuja tai vielä tunnistamattomia päihde- ja mielenterveyshäiriöitä)
- Henkilöt, joilla mielenterveys- ja päihdehäiriöitä tai kohonnut riski sairastua niihin (sis. kohdennettuja toimenpiteistä nuoriin ja nuoriin aikuisiin (13-29 –vuotiaat), joilla on tunnistettuja tai vielä tunnistamattomia päihde- ja mielenterveyshäiriöitä)
- Monipalveluasiakkaat (paljon tukea tarvitsevat, paljon palveluita käyttävät asiakkaat sekä heikossa ja haavoittuvassa asemassa olevat asiakas ja potilasryhmät).
Monialaisen asiakas- ja palveluohjauksen hyvinvointilähete -mallin alkuvaiheessa kohderyhmäksi valikoitui Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueella ikäihmiset, omaishoitajat sekä työttömät ja monipalveluasiakkaat. Kohderyhmää on tarkoitus laajentaa koskemaan koko hyvinvointialueen väestöä. Kohderyhmään kuuluvilla henkilöillä voi olla mm. mielenterveys- ja päihdehäiriöitä tai kohonnut riski sairastua niihin.
Kehittämistyön keskeiset sidosryhmäkumppanit ovat mm. hyvinvointialueen kunnat, järjestöt, kokemustoimijat, Pohjoinen yhteistoiminta-alue, Digi-Finland ja sosiaalialan osaamiskeskusverkosto.
Liikuntaneuvonnan palveluketjussa kuntapuolen liikuntaneuvontaan voidaan ohjata pääsääntöisesti kaikenikäisiä, jotka liikkuvat terveytensä kannalta liian vähän, eivät ole löytäneet sopivaa liikuntamuotoa tai kaipaavat neuvoja liikkumis- ja elintapatottumuksiin. Kuntien liikuntaneuvonnan kohderyhmissä on kuntakohtaista vaihtelua riippuen kuntien päätöksestä kohdentaa liikuntaneuvontaansa tietyille asiakasryhmille esim. työikäset, eläkeläiset, lapsiperheet.
Hyvinvointialueen elintapavalmennus on kohdennettu yli 18-vuotiaille ja asiakkaan tilanne vaatii terveydenhuollon ja fysioterapeutin asiantuntemuksen, asiakkaan oltava motivoitunut elintapojensa muutokseen. Asiakkaalla tulee olla liikkumattomuuden lisäksi jokin/jotkin seuraavista: tyypin 2 diabetes, ylipaino/korkea BMI, sydän- ja verisuonitauti, toimintakyvyn heikkenemisen uhka. Elintapavalmennuksen kohderyhmän valinnassa on käytetty työpajatyöskentelyä sekä kuntapuolen päättäjien että hva:n edustajien kanssa. Osittain liikkumattoman sydän- ja verisuonisairautta sairastavan kohderyhmän valintaan vaikutti sote-keskushankkeen aikana luotu ja aloitettu pilotointi toimintamallista Liikuntaneuvonta osana sepelvaltiotautipotilaan liikunnallista kuntoutusta.
Hyvinvointilähetemallin kehittämisessä olemme soveltaneet Lapin hyvinvointilähete -mallia ja tehneet tiivistä yhteistyötä Lapin hyvinvointialueen sekä Lapin AMK:n kanssa.
Liikuntaneuvonnan palveluketjun luomisessa on sovellettu Kainuun poikkihallinnollista liikuntaneuvonnan palveluketjua.
Sote-ammattilaiset tunnistavat hyvinvointilähetteen ja /tai liikuntaneuvontaa tai elintapavalmennusta aidosti hyötyvän/tarvitsevan henkilön, hyvinvointilähetteen kirjoittaminen, asiakkaan ohjaaminen liikuntaneuvontaan tai elintapavalmennukseen
Linkkihenkilökoulutus ja toiminta
(Liitetään tähän; ohje liikunta- ja hyvinvointilähetteen tekemiseen ja näiden erot)
Keski-Pohjanmaan hyvinvointilähete mallin pilotointi.
Sote -henkilöstö tunnistaa hyvinvointilähetteen tarvitsevan asiakkaan ja kirjoittaa lähetteen yhdessä asiakkaan kanssa.
Linkkihenkilöiden koulutukset ja linkkihenkilötoiminnan kehittäminen.
Linkkihenkilötoiminnan mentoroinnin kehittäminen.
Liikuntaneuvonnan palveluketju on jo rakennettu, mallia on viety eteen päin ja pilotoitu mallia asiakkailla.
Hyvinvointilähete- ja liikuntaneuvonnan palveluketju toimintamalleissa sosiaali- ja terveysalan ammattilainen tunnistaa ja ohjaa asiakkaan ensisijaisesti kuntien, järjestöjen tai seurakuntien hyte-palveluihin. Apuna ohjaamisessa hyödynnetään digitaalista hyte-palvelutarjotinta, josta sote-ammattilaiset helposti löytävät kuntien, hyvinvointialueen, järjestöjen ja seurakuntien hyte- palvelut ja -toiminnot. Tarvittaessa sote-ammattilainen kirjaa yhdessä asiakkaan kanssa ja hänen suostumuksellaan hyvinvointilähetteen tai hänet ohjataan kuntien liikuntaneuvontaan tai hyvinvointialueen elintapavalmennukseen. Asiakkaan elämänlaatu ja elämänhallinta vahvistuvat, kun hänen positiivinen mielenterveys sekä fyysinen toimintakyky kohenee. Asiakkaat löytävät yhteisöihin ja toimintoihin mukaan ja heidän yhteisöllisyyden kokemus vahvistuu.
Lisätään tähän seuraavat asiat:
Tarmoa palvelun valtakunnalliseen pilotointiin ja testaaminen asiakkailla ja sote-ammattilaisilla, palaute tästä tullut. Hyte-palvelutarjotin ratkaisua testataan/arvioidaan esim. kokemusasiantuntijoiden ja asiakasraadin, sote-ammattilaiset jotka kirjoittavat hyvinvointilähetteitä, linkkihenkilöiden ja ikääntyvien asiakas- ja palveluohjaus. (liitteenä pilotointi tulokset, omat ja sitten valtakunnalliset)
Hyvinvointilähete asiakkaiden palautetta sekä linkkihenkilöiden vertaistuki ryhmien palautteet.
Linkkihenkilökoulutuksesta on kerätty palautetta. Palautteen perusteella toisen linkkihenkilökoulutuksen alussa järjestettiin ensimmäinen tapaaminen uudelle linkkihenkilökoulutus porukalle. Näin todettiin, että ryhmäytyminen pääsee paremmin muodostumaan heti alussa. Palautteen perusteella myös linkkihenkilöiden mentorointeja on tehty läsnä tapaamisena joka toinen kuukausi ja verkkotapaamisena joka toinen kuukausi.
Liikuntaneuvonnan pilotti asiakkaiden kokemukset ja palaute.
Hyvinvointilähete asiakkaan tunnistamista ja lähetteen kirjaamista pilotoivat alkuun seniorineuvolan terveydenhoitajat, omaishoidon terveydenhoitajat, työttömien terveyspisteen terveydenhoitajat. Muutama lähete kirjoitettiin myös fysioterapeutin toimesta Soiten elintapavalmennuksessa. Lähetteen kirjoittajat ovat olleet alusta asti hyvinvointilähetteen kehittämistyössä mukana ja heidät on koulutettu tunnistamaan lähetteen tarvitsevat asiakkaat ja miten he kirjoittavat lähetteen terveydenhuollossa. Lähetteen kirjoittajille laadittiin myös kirjallinen sekä ohje-video hyvinvointilähetteen kirjoittamiseen.
Liikuntaneuvonnan palveluketjua on esitellään yhdessä kunnan liikuntapalveluiden kanssa vastaanottojen kuukausipalavereissa ja tarvittaessa mm. asiantuntijahoitajien palavereissa. Elintapavalmennuksen kehittämisessä on ollut käynnissä asiakaspilotti, johon on lähtenyt mukaan 14 asiakasta ajalla 1.9.2022 - elokuu 2024. Lisäksi joka terveyskeskuksessa fysioterapeutti on lähtenyt tekemään elintapavalmennusta osana omaa työtään.
Asukkaat ja ammattilaiset löytävät helpommin hyvinvointia ja terveyttä edistävät palvelut ja toiminnan. Tavoitteena on luoda Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueelle toimintamalli, jonka avulla sote-ammattilainen voi ohjata asiakkaansa kunnan tai järjestön hyte-palveluihin digitaalista palvelutarjotinta, hyvinvointilähetettä, elintapavalmennusta tai liikuntaneuvontaa hyödyntäen.
Sote-ammattilaiset pääasiassa tunnistivat aidosti hyvinvointilähetteen tarvitsevan asiakkaan. Kuitenkin osa asiakkaista oli liian sairaita hyvinvointilähetteen saajaksi/linkkihenkilötoiminnan aloittamiseksi ja asiakkaat ohjattiin sote-palveluihin. Hyvinvointilähetettä kirjattaessa on sote-ammattilaiset tehneet suoraa ohjausta kunnan tai kolmannen sektorin hyvinvointia ja terveyttä edistäviin palveluihin. Tämä osoittaa sen, että hyvinvointilähetteessä koordinaatiolla on suuri merkitys. Koordinoijan on tärkeä olla sote-alan ammattilainen jolla on laajaa näkemystä sote-kentästä ja kokemusta asiakkaiden palveluohjauksesta.
Liikuntaneuvontaa sekä elintapavalmennuksesta on viestittävä säännöllisesti niin HVA:n sisäisesti kuin ulkoisestikin väestölle, jotta oikeat asiakkaat ohjautuisivat ko. palvelun piiriin. On otettava asiakkaiden kanssa puheeksi liikkuminen, ravitsemus ja uni ja soveltuville asiakkaille on tarjottava mahdollisuutta kunnan liikuntaneuvontaan tai HVA:N elintapavalmennukseen. Tärkeää olisi huomioida ennaltaehkäisyn merkitys ja kuntien vakinaistaa oma liikuntaneuvontatoiminta osaksi kunnan palvelua saatavuuden ja jatkuvuuden turvaamiseksi.