Hyvinvointilähete ja liikuntaneuvonnan palveluketju – toimintamallit osana monialaisen HYTE- palvelukonseptin asiakas- ja palveluohjausta Keski-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I 2/4)

Hyvinvointilähete- ja liikuntaneuvonnan palveluketju toimintamalleissa sosiaali- ja terveysalan ammattilainen ohjaa asiakkaan ensisijaisesti kuntien ja järjestöjen hyte-palveluihin. Apuna ohjaamisessa hyödynnetään digitaalista hyte-palvelutarjotinta.

Toimintaympäristö **

Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä Soite tuotti Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut jo vuosien 2017- 2022 aikana. Sosiaali-, terveys- ja pelastuspalvelut siirtyivät hyvinvointialueille 1.1.2023.  Tämän uudistuksen myötä Soite järjestää julkiset sosiaali- ja terveydenhuollon lisäksi pelastustoimen palvelut kahdeksan kunnan alueella Keski-Pohjanmaalla. Jäsenkuntia ovat Kokkola, Kannus, Toholampi, Kaustinen, Veteli, Halsua, Perho ja Lestijärvi,  joiden yhteenlaskettu väestöpohja on noin 68 000 henkilöä. Hyvinvointialueella työskentelee n. 4000 työntekijää ja 300 sopimuspalokuntalaista.

Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue, alueen kunnat, järjestöt ja seurakunnat ovat mukana toimintamallissa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen palveluiden tuottamisessa. 

Keski-Pohjanmaan väestön ikärakenne on muuttunut ja muuttuu vanhemmaksi. Väestöennusteen mukaan alle 15-vuotiaiden osuus jatkaa vähenemistään, kun taas 65-vuotta täyttäneiden osuus jatkaa lisääntymistä.  Sairastavuus ja koettu yksinäisyys on Keski-Pohjanmaalla suurempaa kuin koko maassa keskimäärin. Työttömien osuus työvoimasta on hieman koko maata alhaisempi. Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden, tuki- ja liikuntaelinten-sekä sidekudosten sairauksien ja verenkiertoelinten sairauksien vuoksi työkyvyttömyyseläkettä saavien osuus on Keski-Pohjanmaalla yhtä suuri kuin koko maassa keskimäärin. Keskipohjanmaalaisten elintavoista esille nostettuna erityisesti liikuntaan, ravitsemukseen ja uneen liittyen; terveysliikuntasuositusten mukaan liian vähän liikkuvien osuus on Keski-Pohjanmaalla lähes sama kuin koko maassa keskimäärin. On huolestuttavaa, että lähes 60% väestöstä liikkuu terveytensä kannalta liian vähän. Niukasti kasviksia, hedelmiä ja marjoja syövien osuus on suurempi kuin koko maassa keskimäärin. Lihavien (BMI eli painoindeksi 30 kg/m2 tai enemmän) 20 vuotta täyttäneiden osuus on Keski-Pohjanmaalla samansuuruinen kuin koko maassa keskimäärin. Lihavien osuus oli 23,3 % (koko maa 23,1 %) vuonna 2020. Noin joka viides keskipohjanmaalainen nukkuu terveytensä kannalta liian vähän.

Yksinäisyys on kallis ongelma sekä yksilöille että yhteiskunnalle. Yksinäisyyden hintaa voidaan vertailla kansainvälisestikin esim. Isossa-Britanniassa on laskettu yksinäisyyden yhteiskunnalliseksi hintalapuksi noin 11 400 euroa vuodessa jokaista yksinäistä kohden. Yksinäisyyden hintalappu sisältää yksinäisyyden kustannukset terveyteen, hyvinvointiin ja tuottavuuteen. THL:n tutkimukset osoittavat, että yksinäisyys lisää merkittävästi terveydenhuollon palveluiden käyttöä. Keski-Pohjanmaalla on Kouluterveyskyselyn ja Terve Suomi- tutkimuksen mukaan noin 8 975 vakavasta yksinäisyydestä kärsivää ihmistä. Tämän laskutavan mukaan Keski-Pohjanmaalle yksinäisyydestä koituva hintalappu on n. 102 miljoonaa euroa vuodessa. Yksinäisyyden vaikutukset ulottuvat henkisestä ja fyysisestä terveydestä taloudellisiin kustannuksiin ja yhteisöllisyyden heikkenemiseen. On tärkeää, että sekä yksilöt että yhteiskunta tunnistavat yksinäisyyden ongelman ja pyrkivät löytämään keinoja sen lievittämiseksi. Yhteisöllisyyden vahvistaminen, sosiaalisten verkostojen tukeminen ja mm. mielenterveyspalveluiden parantaminen ovat keskeisiä toimenpiteitä yksinäisyyden vähentämiseksi ja sen aiheuttamien kustannusten pienentämiseksi.  Ennaltaehkäisevällä työllä voidaan saada merkittäviä taloudellisia säästöjä ja samalla myös ihmisen hyvinvointi ja elämänhallinta vahvistuvat. Yksinäisyyden torjunnassa tuleekin ottaa kaikki keinot käyttöön ja yksi tapa on hyvinvointilähetteen kirjoittaminen henkilölle, joka kokee yksinäisyyttä ja on syrjäytynyt tai vaarassa syrjäytyä. 

 

Liitteeksi thl:n tutkimus, ja Iso-Britannia laskuoppi

 

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä  yhteistyö kuntien ja järjestöjen kanssa on oleellista. Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen strategian tavoitteena on mm.  yhteistyöllä hyvinvointia, terveyttä ja turvallisuutta sekä ennakoivat, yhdenvertaiset ja sujuvat palveluketjut ihmisen tukena arjessa. Strategian kriittisissä menestystekijöissä on mainittu mm. ennaltaehkäisy ja oikea-aikainen vaikuttava palvelu sekä onnistunut yhteistyö kuntien, järjestöjen ja muiden kumppaneiden kanssa. Kriittisissä menestystekijöissä mainitaan myös saavutettavuus - takaajana monipuoliset palvelumuodot ja digitaalisten/teknologiapohjaisten palveluiden ensisijaisuus. Taustalla vaikuttavat myös Keski-Pohjanmaan alueellinen hyvinvointikertomus vuodelta 2022 ja hyvinvointisuunnitelma 2023 - 2025.

Sote-uudistuksessa kuntien ja hyvinvointialueiden tulee luoda keskenään toimiva liikuntaneuvonnan yhdyspinta osaksi elintapaohjauksen kokonaisuutta eli ts. sopia selkeä tehtävien ja vastuiden jako sekä varmistaa uudenlaiset yhteistyön rakenteet. Myös liikuntaneuvonnan valtakunnalliset suositukset ohjaavat rakentamaan liikuntaneuvonnan palveluketjua sekä yhtenäistämään neuvontaprosessin sisällön laatua. Suositukset on kohdistettu liikuntaneuvontaa kehittäville tahoille sekä liikuntaneuvojille/elintapaohjaajille. 

Keski-Pohjanmaan alueella on liikuntaneuvontaa tarjolla kunnan vakituisena toimintana Kokkolassa. Kannuksessa liikuntaneuvontaa on kehitetty hankerahoituksella, mutta sitä ei ole saatu vakiinnutettua. Myös alueen muut kunnat ovat aloittaneet toimenpiteet liikuntaneuvonnan kehittämiseksi.  Elintapaohjausta on annettu terveyskeskusvastaanotoille asiantuntijahoitajien toimesta kertaluonteisilla vastaanottokäynneillä. Varsinaista prosessinomaista elintapaohjausta tai -valmennusta hyvinvointialueella ei ole ollut aiemmin tarjolla. Täten on ollut tarpeen kehittää liikuntaneuvonnan palveluketjua osaksi elintapaohjauksen kokonaisuutta. Elintapaohjauksen tueksi tarvitaan myös digitaalinen väline, joka mahdollistaa usean asiakkaan tukemisen matalalla kynnyksellä.  

Liitteet
Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

"Vielä toivoisin kuvauksiin tarkempaa kuvausta siitä, 
mitä ollaan tekemässä, miksi ollaan tekemässä ja 
miten tehdään"

Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueella ei ole yhtenäistä tai yhdessä sovittua asiakas- ja palveluohjauksen mallia hyvinvointia ja terveyttä edistäviin palveluihin eikä alueellista hyte-palvelualustaa. Tarve näille asioille on kuitenkin tunnistettu. 

Teimme Sote-henkilöstölle kyselyn hyte-palveluihin ohjaamisesta kevättalven 2024 aikana. Hyte-palveluilla tarkoitamme kuntien, järjestöjen, seurakuntien ja muiden toimijoiden järjestämiä monialaisia toimintoja ja palveluita. Kyselyyn vastasi 221 sote-ammattilaista. Vastaajista 150 halusi saada tietoa hyte-toiminnasta digitaaliselta alustalta. Kyselyn mukaan sote-ammattilaisista 208 tunsi huonosti tai keskinkertaisesti työskentelyalueensa hyte-toiminnan. Vastaajista vain 12 koki tuntevansa työskentelyalueensa hyte-toiminnan hyvin. Sote-ammattilaisista 104 koki vaikeaksi löytää ajankohtaista tietoa kuntien, järjestöjen ja seurakuntien toteuttamasta hyte-toiminnasta. Sote-ammattilaisten avoimissa vastauksissa toivottiin sellaista monialaista asiakas- ja palveluohjauksen mallia, jossa asiakas saa rinnalle linkkihenkilön, joka saattaa/linkittää asiakkaan kolmannen sektorin ja kuntien hyte-palveluihin. Kaikki asiakkaat eivät hyödy sote-ammattilaisten suorasta ohjauksesta hyte-palveluihin vaan tarvitsevat linkkihenkilön tuen hyvinvointia edistävään toimintaan saattamiseen.

Valtakunnallisesti on lähetty kehittämään digitaalista palvelutarjotinta, joka kokoaa tiedot alueen hyvinvointia ja terveyttä tukevasta toiminnasta. Hyvinvointia ja terveyttä edistävien palvelujen tiedot kootaan palvelutarjottimelle digi- ja väestötietoviraston Suomi.fi - palvelutietovarannosta ja muista kansallisista koontipalveluista. Kansallisen palvelutarjotinalustan kehittämisestä vastaa DigiFinland Oy ja se on nimeltään Tarmoa -palvelu.  Kunnilla ja hyvinvointialueilla on lakisääteinen velvollisuus kuvata hyvinvointia- ja terveyttä edistävät palvelunsa PTV:n eli palvelutietovarantoon. Järjestöt ja seurakunnat voivat valita kuvaavatko hyte-palvelunsa PTV:hen vai lähellä.fi:n. Valinnan on mahdollistanut se, että lähellä.fi:stä on kehitetty integraatio PTV:n. 

THL:n ikävakioidun sairastavuusindeksin (2017-2019) mukaan väestön sairastavuus on Keski-Pohjanmaalla suurempaa kuin koko maassa keskimäärin. Sairausryhmittäisten osaindeksien osalta korkein indeksi on sepelvaltimotauti-indeksi. Sydänpotilaat yleisesti ottaen liikkuvat liian vähän ja ovat kuntoutuksen tarpeessa sydäntapahtuman jälkeen. Vallitsevan käsityksen mukaan heti akuutin sydäntapahtuman jälkeen onkin otollinen hetki kohdentaa kuntoutus- ja terveyden edistämistoimia, sillä motivaatio muutokseen on suurempi. Henkilökohtaisen liikuntaneuvonnan vaikuttavuutta elämänlaatuun, suorituskykyyn ja sydäntapahtumien riskiin potilailla, joilla on huono fyysinen kunto ei kuitenkaan tunneta hyvin. Tähän hankkeeseen liittyvän liikuntaneuvonnan palveluketjun jatkokehittämisen ja juurruttamisen taustalla vaikuttaa Longlife 2.0 tutkimus, jossa tutkitaan liikuntaneuvonnan vaikuttavuutta fyysiseen aktiivisuuteen, elämänlaatuun ja sairastuvuuteen korkean sydäntapahtumariskin potilailla. Longlife 2.0 tutkimuksen tarkoituksena on vertailla tavanomaista ERVA- alueen sydänkuntoutuskäytäntöä ja uutta mallia, jossa fyysisesti inaktiivisille potilaille annetaan lisäksi henkilökohtaista liikuntaneuvontaa. Tutkimukseen liittyen on meneillään vielä vuoden 2024 loppuun saakka pilotti, jossa tarjotaan prosessinomasta, terveydenhuollon ammattihenkilön antamaa 6-12 kk kestävää yksilöllistä liikuntaneuvontaa terveytensä kannalta liian vähän liikkuville, alle 75-vuotiaille, elektiivisesti hoidetuille sepelvaltimotautipotilaille tai akuutin sydäninfarktin sairastaneille. Kokonaisuudessaan tavoitteena on luoda terveydenhuollon resursseja mahdollisimman vähän kuormittava, terveyttä edistävä konsepti, joka muokkaa terveystottumuksia pitkällä aikajänteellä myös muille asiakasryhmille.

Tähän vielä hyvinvointikertomuksesta lisää... ja on paljon yksinäisyyttä kokevia ihmisiä (siirretäänkö yksinäisyys asia toimintaympäristöstä tähän?)

Tähän vielä lisätään Sote-ammattilaisten kyselystä tuloksia tarkemmin....

 

 

Liitteet
Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Tätä toimintamallia kehitettäessä on perustettu seuraavia työryhmiä/kehittäjäjoukkoja:

Ohjaava työryhmä, monipuolinen hyvinvointialueen sisäinen ammattilaisten ryhmä: antavat evästyksiä hankkeen toteutukseen.

Hyvinvointilähete työryhmä, hyvinvointilähetteen kirjoittajien työryhmä: kehitetään kirjaamisen käytäntöjä sekä hyvinvointilähetteen saajien tunnistamista.

Hyvinvointilähetetoimintaan ohjaava työryhmä, johtotason edustus lähetetoimintaan ja kattojärjestön edustajat.

Linkkihenkilökoulutukseen olemme koonneet oman alueen linkkihenkilökoulutuksen kouluttajat ja hyvinvointialueen kehittäjä sekä Lapin vastaavat linkkihenkilökouluttajat ja kehittäjät.

Toimintaan saadaan evästyksiä myös esimerkiksi kuntien hyte-koordinoijien työryhmältä, hyvinvointialueen hyte-työryhmältä, lautakunnalta sekä muilta alueen toimijoilta. 

Lisäksi olemme mukana alueen ulkopuolisten kehittäjien verkostoissa mm. Lapin hyvinvointialueen hyvinvointilähetteen kehittäjät.

Linkkihenkilöistä koostuva vertaistukiryhmä/mentorointiryhmä. Kokoontuu noin 1x/kk:ssa.

Tarmoa palvelua kehitetään yhdessä DigiFinlandin, DVV:n ja THL:n kanssa ja näistä on omat sparrausryhmät joissa olemme mukana.

YTA 1 alueen kanssa yhteiset PTV- ja järjestö/kunta sparraukset.

Lapin AMK:n linkkihenkilökoulutuksen kehittäneiden opettajien kanssa koulutuksen yhteiskehittäminen. Mukana myös Keski-Pohjanmaan Kpedun opettajat. Noin 1x/kk.

Liikuntaneuvonnan palveluketjulle on ollut oma ohjausryhmä  (hankejohtaja, terveyskeskusvastaanoton yleis- ja erikoislääkäri, kuntoutusylilääkäri, sisätautien ja sydänvalvonnan osastonylilääkäri, hanketyöntekijä), joka antanut evästyksiä tämän aiheen tiimoilta. Juurruttamisvaiheessa liikuntaneuvonnan palveluketjun hanketyöntekijä siirtyy terveyskeskusvastaanottojen kehittämisen ohjausryhmän alle. 

Elintapaohjaukseen/liikuntaneuvontaa olemme myös luoneet oman sparrausryhmän, jossa osanottajia eri hyvinvointialueilta, joissa elintapaohjauksen kehittäminen kuuluu RRP-hankekokonaisuuteen.

Tavoiteltu muutos

Hyte-palvelukonseptin ja siihen liittyvän digitaalisen palvelutarjottimen avulla Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueen asukkaat ja ammattilaiset löytävät helposti ajantasaisen tiedon oman alueensa kuntien, kolmannen sektorin ja hyvinvointialueen tarjoamat hyvinvointia ja terveyttä sekä osallisuutta edistävät palvelut ja toiminnot. Nämä palvelut ja toiminnot ovat myös alueen kuntien ja järjestöjen tunnistettavissa.

Tavoitteena on, että sote-ammattilainen tunnistaa hyvinvointia ja terveyttä tukevia palveluita aidosti tarvitsevan asiakkaan ja hänet ohjataan tarpeen mukaan:

  • suoraan ennaltaehkäisevän ja hyvinvointia lisäävän kulttuuri-, liikunta-, luonto- ja/tai järjestötoiminnan pariin tai 
  • hänelle kirjoitetaan hyvinvointilähete ja hän saa koulutetun linkkihenkilön tueksi edellä mainittujen palvelujen saavuttamiseen tai
  • elintapojen muutosten tuen tarpeen ollessa kyseessä hänet ohjataan joko kunnan liikuntaneuvontaan tai hyvinvointialueen elintapavalmennukseen 

Tunnistamisen ja asiakkaan ohjaamisen apuna ammattilainen voi hyödyntää puheeksioton korttipakkaa.

Kaikissa tilanteissa asiakkaan ohjaamisen tukena voidaan hyödyntää digitaalista hyte-palvelutarjotinta. Ohjaamisessa ja lähettämisessä hyödynnetään asiakas- ja potilastietojärjestelmää. 

Tavoitteena on edistää hoitotakuun toteutumista vahvistamalla ennaltaehkäisyä ja ongelmien varhaista tunnistamista. Tavoitteena on vahvistaa hyvinvointialueen strategista painopistettä : Ennakoivat, yhdenvertaiset ja sujuvat palveluketjut ihmisen tukena arjessa. Keski-Pohjanmaan asukkaita tuetaan ymmärtämään omaa hyvinvointia kokonaisvaltaisesti ja tunnistamaan erilaisia keinoja hyvinvoinnin lisäämiseksi. Hyte-palvelukonseptin avulla tavoitellaan sote-palvelujen tarpeen vähentymistä niin, että asiakkaat ohjautuvat oikea-aikaisesti hyte-palveluihin ja toimintoihin ja pidemällä aikavälillä myös väestön sairastavuus vähenee. Tähtäämme siihen, että meillä on antaa tilastotietoja ja erilaisia mittareita, joilla voimme vaikuttavuutta todentaa.

Liitteet
Muutoksen mittaaminen

Seuraamme tehtyjen hyvinvointilähetteiden määrää. Hyvinvointilähetteiden sisältömerkinnät löytyvät potilastietojärjestelmässä (Hyvinvointilähetettä tarjottu, Hyvinvointilähetetoimintaan ohjattu ja Hyvinvointilähetteestä kieltäydytty).  Näillä sisältömerkinnöillä/toimenpidekoodeilla näemme kuinka sote-ammattilainen tunnistaa ja hyvinvointia ja terveyttä tukevia palveluita aidosti tarvitsevan asiakkaan ja ohjaako hän asiakkaan hyvinvointia ja terveyttä edistäviin palveluihin. 

Järjestämme linkkihenkilökoulutusta paikallisen koulutusorganisaatio kanssa Kpedun ja Osuvakolutus Oy:n kanssa. Tavoitteenamme on kouluttaa 25 linkkihenkilöä vuoden 2024 aikana.  Hyvinvointilähete asiakkaalle tehdään linkkihenkilötoiminnan alussa, lopussa ja 3 kk:tta toiminnan päättymisestä 7 -osainen positiivinen mielenterveydenmittari (SWEMWBS). Tämän mittarin avulla voidaan seurata asiakkaiden positiivista mielenterveyden eli mielen hyvinvoinnin muutoksia.

Osallistuimme Tarmoan pilotointiin 9.2-19.4. 2024. Olemme saaneet Tarmoa pilotoinnista palautetta ammattilaisilta sekä hyvinvointialueemme väestöltä. Seuraamme PTV:ssä kuvattujen THL:n HYTE- minimikriteerien mukaisten palveluiden lukumääriä. PTV:ssä kuvatut HYTE-palvelut nousevat Tarmoaan. 

Liikuntaneuvonnan osalta tarkastellaan, montako asiakasta/ vuosi liitetään liikuntaneuvonnan asiakasryhmään ja miten hva:lla käytetään  toimenpidekoodia OAB36 (liikuntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus), OAB77 (keskustelu liikuntatottumuksista ja ohjaus liikuntapalveluihin) ja OAB78 (prosessin omainen liikuntaelintapaneuvonta). Ohjataanko asiakkaita liikuntapalveluihin ja kuinka paljon asiakkaat saavat prosessin mukaista liikuntaelintapaneuvontaa. Lisäksi seurataan asiakaspalautekyselyn avulla liikuntaneuvontapalvelun vaikuttavuutta. 

 

Toteutussuunnitelma

Hyvinvointilähetteen kirjoittamisen ohje terveydenhuollossa (kirjallinen + video)

  • miten tunnistetaan lähetteen tarvitseva henkilö; sote-ammattilaisen perehdytys aiheeseen (teamsin kautta)
  • lähetteen kirjoittaminen
  • koordinointi
  • linkkihenkilön koulutus
  • linkkihenkilöiden mentorointi
  • positiivisen mielenterveyden mittari
  •  

Ohje liikuntaneuvontaan lähettämiseen; sote-ammattilaisen perehdytys aiheeseen (teams), liikunnan ammattilaisen perehdytys potilastietojärjestelmän käyttöön

  • terveytensä kannalta liian vähän liikkuvan asiakkaan tunnistaminen
  • lähettäminen liikuntaneuvontaan tai elintapavalmennukseen
Kohderyhmä ja asiakasymmärrys **

Monialaisen asiakas- ja palveluohjauksen hyvinvointilähete -mallin alkuvaiheessa kohderyhmäksi valikoitui Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueella ikäihmiset, omaishoitajat sekä työttömät ja monipalveluasiakkaat. Jatkossa kohderyhmänä on koko Keski-Pohjanmaan väestö. Kohderyhmään kuuluvilla henkilöillä voi olla mm. mielenterveys- ja päihdehäiriöitä tai kohonnut riski sairastua niihin. 

Liikuntaneuvonnan palveluketjussa kuntapuolen liikuntaneuvontaan voidaan ohjata pääsääntöisesti kaikenikäisiä, mutta tässä kuntakohtaisia eroja. 

Hyvinvointialueen elintapavalmennus on kohdennettu yli 18-vuotiaille ja asiakkaan tilanne vaatii terveydenhuollon ja fysioterapeutin asiantuntemuksen, asiakkaan oltava motivoitunut elintapojensa muutokseen. Asiakkaalla tulee olla  liikkumattomuuden lisäksi jokin/jotkin seuraavista: tyypin 2 diabetes, ylipaino/korkea BMI, sydän- ja verisuonitauti, toimintakyvyn heikkenemisen uhka. Elintapavalmennuksen kohderyhmän valinnassa on käytetty työpajatyöskentelyä sekä kuntapuolen päättäjien että hva:n edustajien kanssa. Osittain  liikkumattoman sydän- ja verisuonisairautta sairastavan kohderyhmän valintaan vaikutti sote-keskushankkeen aikana luotu ja aloitettu pilotointi toimintamallista Liikuntaneuvonta osana sepelvaltiotautipotilaan liikunnallista kuntoutusta

 

Liitteet
Muiden kehittämien ratkaisujen hyödyntäminen

Hyvinvointilähetemallin kehittämisessä olemme soveltaneet Lapin hyvinvointilähete -mallia ja tehneet tiivistä yhteistyötä Lapin hyvinvointialueen sekä Lapin AMK:n kanssa. 

Liikuntaneuvonnan palveluketjun luomisessa on sovellettu Kainuun poikkihallinnollista liikuntaneuvonnan palveluketjua.

Liitteet
Ideointi

Sote-ammattilaiset tunnistavat hyvinvointilähetteen ja /tai liikuntaneuvontaa tai elintapavalmennusta aidosti hyötyvän/tarvitsevan henkilön, hyvinvointilähetteen kirjoittaminen, asiakkaan ohjaaminen liikuntaneuvontaan tai elintapavalmennukseen

Linkkihenkilökoulutus ja toiminta

(Liitetään tähän; ohje liikunta- ja hyvinvointilähetteen tekemiseen ja näiden erot)

Idean valinta

Keski-Pohjanmaan hyvinvointilähete mallin pilotointi. 

Sote -henkilöstö tunnistaa hyvinvointilähetteen tarvitsevan asiakkaan ja kirjoittaa lähetteen yhdessä asiakkaan kanssa.

Linkkihenkilöiden koulutukset ja linkkihenkilötoiminnan kehittäminen.

Liikuntaneuvonnan palveluketju on jo rakennettu, mallia on viety eteen päin ja pilotoitu mallia asiakkailla.

Idean konkretisointi ja visualisointi

Hyvinvointilähete- ja liikuntaneuvonnan palveluketju toimintamalleissa sosiaali- ja terveysalan ammattilainen tunnistaa ja ohjaa asiakkaan ensisijaisesti kuntien, järjestöjen tai seurakuntien hyte-palveluihin. Apuna ohjaamisessa hyödynnetään digitaalista hyte-palvelutarjotinta, josta sote-ammattilaiset helposti löytävät kuntien, hyvinvointialueen, järjestöjen ja seurakuntien hyte- palvelut ja -toiminnot. Tarvittaessa sote-ammattilainen kirjaa yhdessä asiakkaan kanssa ja hänen suostumuksellaan hyvinvointilähetteen tai hänet ohjataan kuntien liikuntaneuvontaan tai hyvinvointialueen elintapavalmennukseen. Asiakkaan elämänlaatu ja elämänhallinta vahvistuvat, kun hänen positiivinen mielenterveys sekä fyysinen toimintakyky kohenee. Asiakkaat löytävät yhteisöihin ja toimintoihin mukaan ja heidän yhteisöllisyyden kokemus vahvistuu.

Idean testaus asiakkaalla

 

Lisätään tähän seuraavat asiat:

Tarmoa palvelun valtakunnalliseen pilotointiin ja testaaminen asiakkailla ja sote-ammattilaisilla, palaute tästä tullut.

Hyvinvointilähete asiakkaiden palautetta sekä linkkihenkilöiden vertaistuki ryhmien palautteet. 

Liikuntaneuvonnan pilotti asiakkaiden kokemukset ja palaute.

Ratkaisun testaaminen

Hyvinvointilähete asiakkaan tunnistamista ja lähetteen kirjaamista pilotoivat alkuun seniorineuvolan terveydenhoitajat, omaishoidon terveydenhoitajat, työttömien terveyspisteen terveydenhoitajat. Muutama lähete kirjoitettiin myös fysioterapeutin toimesta Soiten elintapavalmennuksessa. Lähetteen kirjoittajat ovat olleet alusta asti hyvinvointilähetteen kehittämistyössä mukana ja heidät on koulutettu tunnistamaan lähetteen tarvitsevat asiakkaat ja miten he kirjoittavat lähetteen terveydenhuollossa. Lähetteen kirjoittajille laadittiin myös kirjallinen sekä ohje-video hyvinvointilähetteen kirjoittamiseen.

Liikuntaneuvonnan palveluketjua on esitellään yhdessä kunnan liikuntapalveluiden kanssa vastaanottojen lääkärimeetingeissä sekä kuukausipalavereissa.

Kokeilun tavoitteet

Asukkaat ja ammattilaiset löytävät helpommin hyvinvointia ja terveyttä edistävät palvelut ja toiminnan. Tavoitteena on luoda Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueelle toimintamalli, jonka avulla sote-ammattilainen voi ohjata asiakkaansa kunnan tai järjestön hyte-palveluihin digitaalista palvelutarjotinta, hyvinvointilähetettä, elintapavalmennusta tai liikuntaneuvontaa hyödyntäen. 

Kokeilussa opittua

Sote-ammattilaiset pääasiassa tunnistivat aidosti hyvinvointilähetteen tarvitsevan asiakkaan. Kuitenkin osa asiakkaista oli liian sairaita hyvinvointilähetteen saajaksi/linkkihenkilötoiminnan aloittamiseksi ja asiakkaat ohjattiin sote-palveluihin. Hyvinvointilähetettä kirjattaessa on sote-ammattilaiset tehneet suoraa ohjausta kunnan tai kolmannen sektorin hyvinvointia ja terveyttä edistäviin palveluihin. Tämä osoittaa sen, että hyvinvointilähetteessä koordinaatiolla on suuri merkitys. Koordinoijan on tärkeä olla sote-alan ammattilainen jolla on laajaa näkemystä sote-kentästä ja kokemusta asiakkaiden palveluohjauksesta.

Liikuntaneuvontaa sekä elintapavalmennuksesta on viestittävä säännöllisesti niin HVA:n sisäisesti kuin ulkoisestikin väestölle, jotta oikeat asiakkaat ohjautuisivat ko. palvelun piiriin. 

Ratkaisun perusidea **

Hyvinvointilähete- ja liikuntaneuvonnan palveluketju toimintamalleissa tavoitteena on, että asiakas itse ymmärtää omaa hyvinvointiaan kokonaisvaltaisesti ja tunnistaa erilaisia keinoja hyvinvointinsa edistämiseen yhteisöjen ja/tai mielekkään tekemisen avulla. Toimintamalleissa korostuu ennaltaehkäisy, ongelmien varhainen tunnistaminen ja digitaalisten innovaatioiden hyödyntäminen.  Näissä toimintamalleissa sosiaali- ja terveysalan ammattilainen tunnistaa ja ohjaa asiakkaan ensisijaisesti kuntien, järjestöjen ja/tai seurakuntien hyte-palveluihin. Apuna ohjaamisessa hyödynnetään digitaalista hyte-palvelutarjotinta, josta sote-ammattilaiset helposti löytävät kuntien, hyvinvointialueen, järjestöjen ja seurakuntien hyte- palvelut ja -toiminnot. Tarvittaessa sote-ammattilainen kirjaa yhdessä asiakkaan kanssa ja hänen suostumuksellaan hyvinvointilähetteen ja/tai hänet ohjataan tarvittaessa kuntien liikuntaneuvontaan tai hyvinvointialueen elintapavalmennukseen. 

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot **

Hyvinvointialueen jokaisesta terveyskeskuksesta on fysioterapeutti lähtenyt halutessaan mukaan toteuttamaan elintapavalmennusta osana omaa työtään. Tärkeää olisi, että jokaisessa alueen kunnassa olisi vastinparina myös kuntapuolen liikuntaneuvontaa toteuttava henkilö. Liikuntaneuvonnan ja elintapavalmennuksen palveluketjua juurrutetaan kunnan liikuntaneuvojien kanssa yhteisillä teams tapaamisilla ennalta sovitusti terveyskeskusten vastaanottojen kuukausipalavereissa ja lääkärimeetingeissä. Sisäiset ohjeet liikuntaneuvontaan ja elintapavalmennukseen ohjaamiseen/lähettämiseen on laadittu ja ne tallennettu henkilöstölle hyvinvointialueen intraan. Liikuntaneuvonnan ja elintapavalmennuksen palveluketjuista on laadittu henkilöstötiedote ja palvelu kuvataan asiakkaille hyvinvointialueen nettisivuille. Hyvinvointialueella tehdään kuntien kanssa sopimus elintapavalmennuksen ja liikuntaneuvonnan toteutuksesta kunnan ja hyvinvointialueen yhteistyönä.

Vinkit toimintamallin soveltajille **

Sote-ammattilaiset tarvitsevat systemaattista perehdyttämistä/koulutusta uusien toimintamallien käyttöönottoon ja hyte-palveluita aidosti tarvitsevan asiakkaan tunnistamiseen. Ammattilaisille kannattaa korostaa, että hyvinvointilähete ei korvaa sote-palveluita. Lisäksi on tärkeää, että liian sairaille (esim. pitkälle edennyt muistisairaus tai vaikeat mielenterveyden haasteet, sairauden huono hoitotasapaino) ei tehdä hyvinvointilähetettä vaan heidät ohjataan sote-palveluihin. Juurruttaminen tarvitsee jatkuvaa muistuttamista ja asioiden esillä pitämistä, yksi työpaja tai koulutuskerta ei välttämättä riitä. Johdon sitoutuminen uusien toimintamallien juurruttamiseen on erityisen tärkeää jatkuvuuden kannalta. 

Linkkihenkilökoulutusta kannattaa markkinoida laajasti yhdessä koulutusorganisaation kanssa. Linkkihenkilökoulutusta on hyvä järjestää iltaisin myös etäyhteysmahdollisuudella, jotta myös työikäiset pääsevät halutessaan mukaan. Linkkihenkilöitä on hyvä olla tasapuolisesti kaikissa hyvinvointialueen kunnissa. Linkkihenkilökoulutukseen valituilla tulee olla riittävä motivaatio ja sitoutuminen linkkihenkilötoimintaan. 

Molemmissa toimintamalleissa asiakkaan on itse oltava motivoitunut sekä kiinnostunut lähtemään mukaan esim. liikunta-, kulttuuri- ja luontoharrastuksiin ja erityisesti hyvinvointilähetteen kohdalla hänen arvioidaan hyötyvän toisen henkilön tuesta edellä mainittujen toimintojen saavuttamiseksi. 

Liikuntaneuvontaan/elintapaohjaukseen tai -valmennukseen olisi saatava joka kuntaan vastinpari liikuntaneuvonnan toteuttajaksi. Tämä on etu erityisesti asiakkaalle, kun on paikallinen toimija,  joka tietää kunnan palvelut ja toiminnot vielä tarkemmin ja pystyy kehittämää mm. ryhmätoimintoja kunnan tarpeiden mukaisesti.  Elintapavalmennuksessa fysioterapian resursseja on suunnattava osittain ennaltaehkäisevään suuntaan osaksi omaa työtä.

Kunta ja järjestöyhteistyötä on hyvä tehdä tiiviisti (yhteiset tapahtumat, kirjaaminen lähellä.fi/PTV)

Arvioinnin tulokset tiivistettynä **

Iso-Britanniassa on todettu, että hyvinvointilähete vähentää perusterveydenhuollon vastaanottojen käyntejä.

paljonko lähetteitä, mittaritulokset, vähenikö sote-palveluiden tarve, ptv-kuvausten määrä kunnilla/hva:lla/järjestöillä/