Hyvinvointilähete ja liikuntaneuvonnan palveluketju – toimintamallit osana monialaisen HYTE- palvelukonseptin asiakas- ja palveluohjausta Keski-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I 2/4)
Hyvinvointilähete- ja liikuntaneuvonnan palveluketju toimintamalleissa sosiaali- ja terveysalan ammattilainen ohjaa asiakkaan ensisijaisesti kuntien ja järjestöjen hyte-palveluihin. Apuna ohjaamisessa hyödynnetään digitaalista hyte-palvelutarjotinta.
Toimintamallin nimi
Hyvinvointilähete- ja liikuntaneuvonnan palveluketju toimintamalleissa sosiaali- ja terveysalan ammattilainen ohjaa asiakkaan ensisijaisesti kuntien ja järjestöjen hyte-palveluihin. Apuna ohjaamisessa hyödynnetään digitaalista hyte-palvelutarjotinta.
Kuva
Kuvateksti
Hyvinvointilähete -mallin toiminnan prosessi Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueellaKuva
Kuvateksti
Hyvinvointilähete- ja liikuntaneuvonnan palveluketju toimintamalliKuva
Hyvinvointilähete- ja liikuntaneuvonnan palveluketju toimintamalleissa tavoitteena on, että asiakas itse ymmärtää omaa hyvinvointiaan kokonaisvaltaisesti ja tunnistaa erilaisia keinoja hyvinvointinsa edistämiseen yhteisöjen ja/tai mielekkään tekemisen avulla. Toimintamalleissa korostuu ennaltaehkäisy, ongelmien varhainen tunnistaminen ja digitaalisten innovaatioiden hyödyntäminen. Näissä toimintamalleissa sosiaali- ja terveysalan ammattilainen tunnistaa ja ohjaa asiakkaan ensisijaisesti kuntien, järjestöjen ja/tai seurakuntien hyte-palveluihin. Apuna ohjaamisessa hyödynnetään digitaalista hyte-palvelutarjotinta, josta sote-ammattilaiset helposti löytävät kuntien, hyvinvointialueen, järjestöjen ja seurakuntien hyte- palvelut ja -toiminnot. Tarvittaessa sote-ammattilainen kirjaa yhdessä asiakkaan kanssa ja hänen suostumuksellaan hyvinvointilähetteen ja/tai hänet ohjataan tarvittaessa kuntien liikuntaneuvontaan tai hyvinvointialueen elintapavalmennukseen.
Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä Soite tuotti Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut jo vuosien 2017- 2022 aikana. Sosiaali-, terveys- ja pelastuspalvelut siirtyivät hyvinvointialueille 1.1.2023. Tämän uudistuksen myötä Soite järjestää julkiset sosiaali- ja terveydenhuollon lisäksi pelastustoimen palvelut kahdeksan kunnan alueella Keski-Pohjanmaalla. Jäsenkuntia ovat Kokkola, Kannus, Toholampi, Kaustinen, Veteli, Halsua, Perho ja Lestijärvi, joiden yhteenlaskettu väestöpohja on noin 68 000 henkilöä. Hyvinvointialueella työskentelee n. 4000 työntekijää ja 300 sopimuspalokuntalaista.
Keski-Pohjanmaan hyvinvointialue, alueen kunnat, järjestöt ja seurakunnat ovat mukana toimintamallissa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen palveluiden tuottamisessa.
Keski-Pohjanmaan väestön ikärakenne on muuttunut ja muuttuu vanhemmaksi. Väestöennusteen mukaan alle 15-vuotiaiden osuus jatkaa vähenemistään, kun taas 65-vuotta täyttäneiden osuus jatkaa lisääntymistä. Sairastavuus ja koettu yksinäisyys on Keski-Pohjanmaalla suurempaa kuin koko maassa keskimäärin. Työttömien osuus työvoimasta on hieman koko maata alhaisempi. Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden, tuki- ja liikuntaelinten-sekä sidekudosten sairauksien ja verenkiertoelinten sairauksien vuoksi työkyvyttömyyseläkettä saavien osuus on Keski-Pohjanmaalla yhtä suuri kuin koko maassa keskimäärin. Keskipohjanmaalaisten elintavoista esille nostettuna erityisesti liikuntaan, ravitsemukseen ja uneen liittyen; terveysliikuntasuositusten mukaan liian vähän liikkuvien osuus on Keski-Pohjanmaalla lähes sama kuin koko maassa keskimäärin. On huolestuttavaa, että lähes 60% väestöstä liikkuu terveytensä kannalta liian vähän. Niukasti kasviksia, hedelmiä ja marjoja syövien osuus on suurempi kuin koko maassa keskimäärin. Lihavien (BMI eli painoindeksi 30 kg/m2 tai enemmän) 20 vuotta täyttäneiden osuus on Keski-Pohjanmaalla samansuuruinen kuin koko maassa keskimäärin. Lihavien osuus oli 23,3 % (koko maa 23,1 %) vuonna 2020. Noin joka viides keskipohjanmaalainen nukkuu terveytensä kannalta liian vähän.
Yksinäisyys on kallis ongelma sekä yksilöille että yhteiskunnalle. Yksinäisyyden hintaa voidaan vertailla kansainvälisestikin esim. Isossa-Britanniassa on laskettu yksinäisyyden yhteiskunnalliseksi hintalapuksi noin 11 400 euroa vuodessa jokaista yksinäistä kohden. Yksinäisyyden hintalappu sisältää yksinäisyyden kustannukset terveyteen, hyvinvointiin ja tuottavuuteen. THL:n tutkimukset osoittavat, että yksinäisyys lisää merkittävästi terveydenhuollon palveluiden käyttöä. Keski-Pohjanmaalla on Kouluterveyskyselyn ja Terve Suomi- tutkimuksen mukaan noin 8 975 vakavasta yksinäisyydestä kärsivää ihmistä. Tämän laskutavan mukaan Keski-Pohjanmaalle yksinäisyydestä koituva hintalappu on n. 102 miljoonaa euroa vuodessa. Yksinäisyyden vaikutukset ulottuvat henkisestä ja fyysisestä terveydestä taloudellisiin kustannuksiin ja yhteisöllisyyden heikkenemiseen. On tärkeää, että sekä yksilöt että yhteiskunta tunnistavat yksinäisyyden ongelman ja pyrkivät löytämään keinoja sen lievittämiseksi. Yhteisöllisyyden vahvistaminen, sosiaalisten verkostojen tukeminen ja mm. mielenterveyspalveluiden parantaminen ovat keskeisiä toimenpiteitä yksinäisyyden vähentämiseksi ja sen aiheuttamien kustannusten pienentämiseksi. Ennaltaehkäisevällä työllä voidaan saada merkittäviä taloudellisia säästöjä ja samalla myös ihmisen hyvinvointi ja elämänhallinta vahvistuvat. Yksinäisyyden torjunnassa tuleekin ottaa kaikki keinot käyttöön ja yksi tapa on hyvinvointilähetteen kirjoittaminen henkilölle, joka kokee yksinäisyyttä ja on syrjäytynyt tai vaarassa syrjäytyä.
Hankkeen valmisteluun on osallistunut monialaisesti eri sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen ammattilaisia ja johtoa. Hankkeen käynnistyessä sen toteutuksen tarkempaan suunnitteluun osallistetaan asiakas- ja potilasnäkökulman saamiseksi asiakasraadin jäseniä ja kokemusosaajia, sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia, kuntien ja kolmannen sektorin edustajia sekä alueelliset TKIO -yhteistyöorganisaatiot. Hankkeen valmistelussa ja tarvitsemiin työryhmiin on hyödynnetty kokemusosaamis- tai asiakasraatitoiminnan edustajia tarpeen ja mahdollisuuksien mukaan.
Hankesuunnitelman mukaan kehittämistoimet kohdentuvat Keski-Pohjanmaalla seuraaviin heikossa ja haavoittuvassa asemassa oleviin priorisoituihin asiakasryhmiin.
- Ikääntyneet
- Perhekeskuspalvelujen, ml. lastensuojelun asiakkaat (lapset, nuoret, perheet) (sis. kohdennettuja toimenpiteistä nuoriin ja nuoriin aikuisiin (13-29 –vuotiaat), joilla on tunnistettuja tai vielä tunnistamattomia päihde- ja mielenterveyshäiriöitä)
- Henkilöt, joilla mielenterveys- ja päihdehäiriöitä tai kohonnut riski sairastua niihin (sis. kohdennettuja toimenpiteistä nuoriin ja nuoriin aikuisiin (13-29 –vuotiaat), joilla on tunnistettuja tai vielä tunnistamattomia päihde- ja mielenterveyshäiriöitä)
- Monipalveluasiakkaat (paljon tukea tarvitsevat, paljon palveluita käyttävät asiakkaat sekä heikossa ja haavoittuvassa asemassa olevat asiakas ja potilasryhmät).
Monialaisen asiakas- ja palveluohjauksen hyvinvointilähete -mallin alkuvaiheessa kohderyhmäksi valikoitui Keski-Pohjanmaan hyvinvointialueella ikäihmiset, omaishoitajat sekä työttömät ja monipalveluasiakkaat. Kohderyhmää on tarkoitus laajentaa koskemaan koko hyvinvointialueen väestöä. Kohderyhmään kuuluvilla henkilöillä voi olla mm. mielenterveys- ja päihdehäiriöitä tai kohonnut riski sairastua niihin.
Kehittämistyön keskeiset sidosryhmäkumppanit ovat mm. hyvinvointialueen kunnat, järjestöt, kokemustoimijat, Pohjoinen yhteistoiminta-alue, Digi-Finland ja sosiaalialan osaamiskeskusverkosto.
Liikuntaneuvonnan palveluketjussa kuntapuolen liikuntaneuvontaan voidaan ohjata pääsääntöisesti kaikenikäisiä, jotka liikkuvat terveytensä kannalta liian vähän, eivät ole löytäneet sopivaa liikuntamuotoa tai kaipaavat neuvoja liikkumis- ja elintapatottumuksiin. Kuntien liikuntaneuvonnan kohderyhmissä on kuntakohtaista vaihtelua riippuen kuntien päätöksestä kohdentaa liikuntaneuvontaansa tietyille asiakasryhmille esim. työikäset, eläkeläiset, lapsiperheet.
Hyvinvointialueen elintapavalmennus on kohdennettu yli 18-vuotiaille ja asiakkaan tilanne vaatii terveydenhuollon ja fysioterapeutin asiantuntemuksen, asiakkaan oltava motivoitunut elintapojensa muutokseen. Asiakkaalla tulee olla liikkumattomuuden lisäksi jokin/jotkin seuraavista: tyypin 2 diabetes, ylipaino/korkea BMI, sydän- ja verisuonitauti, toimintakyvyn heikkenemisen uhka. Elintapavalmennuksen kohderyhmän valinnassa on käytetty työpajatyöskentelyä sekä kuntapuolen päättäjien että hva:n edustajien kanssa. Osittain liikkumattoman sydän- ja verisuonisairautta sairastavan kohderyhmän valintaan vaikutti sote-keskushankkeen aikana luotu ja aloitettu pilotointi toimintamallista Liikuntaneuvonta osana sepelvaltiotautipotilaan liikunnallista kuntoutusta.
Hyvinvointilähetemalli voidaan ottaa osaksi organisaation ja muiden sidosryhmätyön rakenteita olemassa olevien toimintamallikuvausten sekä materiaalien avulla. Toiminnan käyttöönotto vaatii johdon hyväksyntää, monialaista yhteistyötä ja toiminnan pilotointia ennen laajempaa käyttöönottoa.
Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen rakenteet ovat avain asemassa sopivien verkostojen ja toimintarakenteiden muodostumiseen.
Hyvinvointilähetteen käyttöönottamisen vaatimat resurssit:
- lähetteitä koordinoiva ja linkkihenkilöiden mentoroinnista vastaava sote- ammattilainen (riippuu linkkihenkilöiden ja kirjoitettujen hyvinvointilähetteiden määrästä, tämän hetkisen arviomme mukaan linkkihenkilöiden määrä 20-30 ja lähetteiden määrä noin. 80-100 vuodessa vaatisi vähintään 40 % koordinoivan linkkihenkilön työaikaa)
- linkkihenkilöresurssit
- linkkihenkilön palkkionmaksun toimintatavat
- linkkihenkilökoulutukset
- Sote-ammattilaisten koulutus hyvinvointilähetteeseen
Hyvinvointilähetettä juurrutetaan hyväksyttämällä toimintamalli hyvinvointialueelle sekä varmistamalla sen vaatimat yllä luetellut resurssit. Hyvinvointilähete toiminnan koordinoinnilla tulee olla vastuuyksikkö. Koordinoivan tahon toiminnan tulee olla hyvinvointialueen toimintaa läpileikkaava. esim. kehittämistoiminta ja Hyte-koordinointi.
Hyvinvointilähetteen kirjoittamista on laajennettu eri ammattiryhmille hankkeen aikana.
Hyvinvointilähetteestä ja liikuntaneuvonnan palveluketjusta on kuvattu videot. Videot julkaistaan vuoden 2025 alussa. Videoiden kuvauksissa on hyödynnetty Soiten kokemustoimijoita ja linkkihenkilöitä. Liitämme videot Innokylään alkuvuodesta 2025.
Hyvinvointialueen jokaisesta terveyskeskuksesta on fysioterapeutti lähtenyt halutessaan mukaan toteuttamaan elintapavalmennusta osana omaa työtään. Tärkeää olisi, että jokaisessa alueen kunnassa olisi vastinparina myös kuntapuolen liikuntaneuvontaa toteuttava henkilö. Lisäksi vastinpariksi tarvitaan jatkossa fysioterapeutin lisäksi terveyskeskuksen vastaanotolta nimetty sote-ammattilainen. Liikuntaneuvonnan ja elintapavalmennuksen palveluketjua juurrutetaan kunnan liikuntaneuvojien kanssa yhteisillä teams-tapaamisilla ennalta sovitusti terveyskeskusten vastaanottojen, koulu- ja neuvolaterveydenhoitajien kuukausipalavereissa ja lääkärien meetingeissä. Sisäiset ohjeet liikuntaneuvontaan ja elintapavalmennukseen ohjaamiseen/lähettämiseen on laadittu ja ne tallennettu henkilöstölle hyvinvointialueen intraan. Liikuntaneuvonnan ja elintapavalmennuksen palveluketjuista on laadittu henkilöstötiedote ja palvelu kuvataan asiakkaille hyvinvointialueen nettisivuille. Hyvinvointialueella tehdään kuntien kanssa sopimus elintapavalmennuksen ja liikuntaneuvonnan toteutuksesta kunnan ja hyvinvointialueen yhteistyönä.
Millä mittareilla muutosta seurattiin ja arvioitiin? Millainen muutos havaittiin? Saavutettiinko tavoitteet?
Valitsemamme mittareiden kautta seuraamme ja arvioimme muutoksia ja tavoitteiden toteutumista.
Hyvinvointilähetteiden kirjaamista on laajennettu eri Sote-ammattiryhmille. Hyvinvointilähetteiden määrä on ollut jatkuvasti kasvava ja joulukuuhun 2024 mennessä hyvinvointilähetteitä on tullut n. 55 kpl:tta. Linkkihenkilön on saanut noin 45 hyvinvointilähetteen saajaa. Linkkihenkilöitä on koulutettu vuoden 2024 aikana kaksi ryhmää. Linkkihenkilöitä on vuoden 2024 lopussa 23.
Hyvinvointilähetteen ja linkkihenkilötoiminnan tavoitteena on ihmisen elämänhallinnan ja elämänlaadun kohentuminen , jota seuraamme positiivisella mielenterveyden mittarilla linkkihenkilötoiminnan alussa, lopussa sekä 3 kk:tta linkkihenkilötoiminnan päätyttyä. Alustavien tuloksien mukaan asiakkaiden elämänlaadun ja elämänhallinnan muutokset ovat pelkästään positiivisia. Parhaimmillaan asiakkaan positiivinen mielenterveys on noussut matalasta korkeaan positiiviseen mielenterveyteen.
Sote-ammattilaisten palautteen mukaan joidenkin linkkihenkilöiden asiakkaiden sote-käynnit ja puhelut ovat vähentyneet linkkihenkilötoiminnan aikana. Myös asiakkaiden palvelutarve on vähentynyt tai he ovat ohjautuneet oikean palvelun piiriin.
Linkkihenkilöien asiakkaat ovat ohjautuneet linkkihenkilön tukemana järjestöjen ja kuntien toimintaan mukaan. Usea asiakas on pystynyt jatkamaan itsenäisesti linkkihenkilötoiminnan päättyessä uusissa toiminnoissa mukana olemista.
Seuraamme jatkuvasti PTV:ssä näkyvien palveluiden kehittymistä liikuntapalveluista , kulttuurihyvinvoinnista ja lähiluonnossa liikkumisesta. DVV:n Microsoft Pover BI työkalun avulla.
Liikuntaneuvonnan palveluketjuun kuuluvassa elintapavalmennuksen pilotissa on ollut mukana 13 asiakasta, joista vuoden 2024 loppuun mennessä koko elintapavalmennuksen prosessin on läpikäynyt 11 asiakasta, kahdella prosessi on vielä kesken, yksi asiakas jätti prosessin heti alkumittausten jälkeen. Pilottiin osallistuja ovat olleet 40 - 77-vuotiaita. Vuoden 2024 loppuun mennessä pilotista saadun asiakaspalautekyselyn (n=8) perusteella suurimmalla osalla liikkumismotivaatio oli noussut pilotin aikana, kaikkien vastanneiden liikkuminen on lisääntynyt. 3/8 vastaajista ruokavaliosta oli tullut terveellisempi, 1/8 unen laatu parani, 3/8 koki saaneensa tukea painonhallintaan. 5/8 vastaajista ilmoitti kestävyyskuntonsa parantuneen ja kiinnittäneensä kokonaisvaltaisesti huomiota terveellisiin elintapoihin. Muina vaikutuksina nousi esiin pirteyden ja iloisuuden lisääntyminen sekä myös puoliso oli saatu mukaan kiinnittämään huomiota liikkumiseen ja yhteisistä tavoitteista kiinni pitämiseen. 75% vastaajista koki elintapavalmennuksen paljon hyödylliseksi ja koki elintapavalmennuksen tukeneen paljon liikunnallisen elämäntavan omaksumisessa. Loput 25 % vastaajista koki elintapavalmennuksen jonkin verran hyödylliseksi ja elintapavalmennuksen tukeneen jonkin verran liikunnallisen elämäntavan omaksumisessa.
Pilotista saadun kokemusten perusteella liikuntaneuvonnan palveluketjua on matkan varrella hiottu ja kehitetään edelleen. Vuoden 2024 lopussa liikuntaneuvontaa on tarjolla lähes kaikissa Keski-Pohjanmaan alueen kunnissa (Kokkola, Kannus, viiden kunnan yhteishankkeena Toholampi, Lestijärvi, Veteli, Halsua, Perho). Kaustisen kunta alkaa tarjoamaan yksilöliikuntaneuvontaa vuoden 2025 alusta. Kaikissa em. kunnissa on liikuntaneuvojilla käytössä hyvinvointialueella käytössä oleva Lifecare-potilastietojärjestelmä. Liikuntaneuvojat ( 5kpl) koulutettu potilastietojärjestelmän käyttöön ja heillä on rajattu oikeus kirjata yksilömuotoiset liikuntaneuvonnan käynnit. Potilastietojärjestelmään kirjataan vain hyvinvointialueen sote-ammattilaisen lähettämänä liikuntaneuvontaan tulevat asiakkaat. Asiakkaiden ohjautumien hyvinvointialueelta kunnan liikuntaneuvontaan on edennyt hitaasti, toisissa kunnissa sote-ammattilaiset ovat aktiivisempia kuin toiset. Toimintamallin juurruttaminen jatkuu vuonna 2025.
Hyvinvointialueella on käytössä toimenpidekoodit OAB36 Liikuntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus, OAB77 Keskusteltu liikuntatottumuksista ja ohjaus kunnan liikuntapalveluihin. Prosessinomaisessa elintapavalmennuksessa ja kunnan liikuntaneuvojilla on käytössä toimenpidekoodi OAB78 Prosessiomainen liikuntaelintapaneuvonta. Näitä toimenpidekoodeja seurataan.
Tätä osuutta täydennetään vuonna 2025.
Kansikuva
