Kotihoidon ja kotiutusyksiköiden palveluohjauksen yhteistyö ikääntyneiden kotiutuksissa
Kotihoidon ja kotiutusyksiköiden palveluohjauksen yhteistyön tavoitteena on sujuvoittaa ikääntyneen kotiutumista ja lisätä asiakkaan turvallisuuden tunnetta.
Kehittäminen ja käyttöönotto on toteutettu TulKoti-hankkeen tuella.
Perustiedot
Toimintamallin nimi
Kotihoidon ja kotiutusyksiköiden palveluohjauksen yhteistyön tavoitteena on sujuvoittaa ikääntyneen kotiutumista ja lisätä asiakkaan turvallisuuden tunnetta.
Kehittäminen ja käyttöönotto on toteutettu TulKoti-hankkeen tuella.
Toimintamalli lyhyesti
Käytännön tasolla tavoitellaan tilannetta, jossa kotihoidon ja kotiutusyksiköiden palveluohjaajat tekevät tiivistä yhteistyötä ikääntyneen kotiutumisen osalta. Tämä yhteistyö toteutetaan Teams-viikkopalaverein ja kotiutussoitoin niiden asiakkaiden osalta, joilla on kotiutusyksikössä tunnistettu palveluohjauksen tarve.
Toimintamallin käytännöt on kuvattu tarkemmin liitteenä olevissa kuvissa.
Kymenlaaksossa kotiin tuotettavien palveluiden tarve tulee kasvamaan merkittävästi yli 75-vuotiaiden määrän kasvaessa edelleen lähivuosina. Kymenlaakson hyvinvointialueen kotihoidossa kehittämistyötä on tehty aktiivisesti vuodesta 2019 alkaen valtakunnalliset suositukset ja lakimuutokset huomioiden.
Kymenlaakson hyvinvointialueen viidessä kunnassa kotihoitoa toteutetaan omana tuotantona yhteensä 42 ringissä. Kotihoidossa on aloittanut vuonna 2022 uutena ammattiryhmänä palveluohjaajat, joiden tavoitteena on lisätä sosiaalihuollon osaamista palvelussa.
Kotiutusyksikkötoimintaa toteutetaan Kymenlaaksossa kahdessa yksikössä, Lauttarannassa (Kouvola) ja Karhuvuorikodissa (Kotka). Kotiutusyksiköt toimivat ikääntyneen asiakkaan lyhytaikaisena laitoshoitona tilanteessa, jossa asiakas ei tarvitse sairaalahoitoa, mutta ei ole vielä kotikuntoinen. Yksiköissä toteutetaan moniammatillista kuntoutusta hoitohenkilökunnan, fysioterapian ja asumispalveluohjaajien yhteistyössä.
TulKoti-hankkeen kohderyhmänä ovat Kymenlaakson hyvinvointialueen ikäihmiset, jo palveluiden piirissä olevat asiakkaat sekä ennaltaehkäisevää palvelua tarvitsevat asiakkaat. Hankkeessa on tarkoitus kehittää kaikkia toimia, joiden avulla ikääntyneiden turvallista kotona asumista voidaan tukea. Kehitystoimenpiteissä huomioidaan myös iäkkäiden omaiset, läheiset ja omaishoitajat. Keskeinen kohderyhmä on myös Kymenlaakson hyvinvointialueen henkilöstö, joka tuottaa palveluja ikääntyneille asiakkaille.
Kymenlaakson alueen ikääntyneiden määrä kasvaa merkittävästi seuraavan 20 vuoden aikana. Yli 85-vuotiaiden määrän on arvioitu kaksinkertaistuvan nykyisestä vuoteen 2040 mennessä. Vuonna 2020 9,5%:lla 75 vuotta täyttäneistä oli kotihoidon asiakkuus ja vuonna 2030 vastaavan luvun on arvioitu olevan 12,1 %.
Kotiutumisen osalta alueella toteutettiin kuntalaiskysely prototyypeille. Prototyypit ovat vapaaehtoisten kymenlaaksolaisten joukko, joka toimii asiakkaiden ja asukkaiden äänitorvena palveluiden kehittämisessä. Kyselyn vastauksista nousee tarve kotiutumisen ennakoinnille, tiedonkulun sujuvuudelle ja selkeydelle.
Kotiutusyksiköistä kotiutuvat asiakkaat ovat pääsääntöisesti ikääntyneitä monipalveluasiakkaita, jotka tarvitsevat kotiutuessaan kotihoidon palvelua. Asiakkaat ovat usein olleet osasto- ja laitoshoidossa pidemmän ajanjakson ajan, jonka vuoksi kotiutumiseen tulee kiinnittää erityistä huomiota.
Toimintamallin käyttöönotossa oli mukana neljä projektityöntekijää. Projektityöntekijät kuvasivat toimintamallin työpajojen (työpajoista tarkempaa tietoa kohdassa kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen) tulosten pohjalta. Ennen käyttöönottoa malli esiteltiin esihenkilöille sekä henkilöstölle ja pidettiin lähitapaamisina infot, joissa henkilöstöllä oli mahdollisuus tarkentaviin kysymyksiin ja keskusteluun.
Käyttöönotto aloitettiin 22.5.2023 henkilöstöinfosta. Käyttöönoton alkuvaiheessa projektityöntekijät olivat tiiviissä yhteydessä henkilöstön kanssa. Toimintamallin käyttöönotossa oli alueellisia aikatauluhaasteita ja epäselvyyksiä tietosuojakäytännöissä. Haasteita pyrittiin ratkaisemaan yhteistyössä henkilöstön ja esihenkilöiden kanssa.
Väliarvioinnit tehtiin alueellisesti kuukauden päästä käyttöönotosta Teams-tapaamisena. Väliarviointeihin osallistui henkilöstöä ja esihenkilöitä. Väliarviointien tavoitteena oli tarkastella toimintamallin käyttöönottoa ja mahdollisia tehtäviä muutoksia, joita ei tullut.
Toimintamallin loppuarviointi toteutettiin lokakuussa 2023 lähitapaamisena. Tilaisuuteen osallistui laajasti toimintamallia toteuttavaa henkilöstöä ja heidän esihenkilöitään. Loppuarvioinnin tavoitteena oli käydä läpi toimintamallit hyödyt ja haasteet sekä jatkosuunnitelman luominen. Käyttöönoton jälkeen havaitut toimintamallin alueelliset haasteet saatiin ratkaistua loppuarvioinnissa.
Palveluohjaajan työnkuva on verrattain uusi, jonka vuoksi yhteistyöstä ei ole aiemmin ollut selkeää toimintamallia. Palveluissa tunnistettiin tarve kehittää palveluohjaajien välistä yhteistyötä kotiutusyksiköiden ja kotihoidon välillä. Henkilöstö koki loppuarvioinnissa, että toimintamalli on helpottanut ammattilaisten välistä yhteistyötä ja parantanut tiedonkulkua sekä vahvistanut kotiutumisten ennakointia. Toimintamalli jää osaksi palveluiden perustyötä Tulkoti -hankkeen päättyessä.