Osastokuntoutuksen yhdenmukainen ja monialainen kehittäminen
Osastokuntoutuksen keskeiset toimintamallit: toimintakyvyn arviointi, toimintakyvyn edistämisen osastojakson aikana, kotikuntoisuuden tunnistaminen ja kotiutuminen ja jatkokuntoutustarpeen tunnistaminen.
Perustiedot
Toimintamallin nimi
Osastokuntoutuksen keskeiset toimintamallit: toimintakyvyn arviointi, toimintakyvyn edistämisen osastojakson aikana, kotikuntoisuuden tunnistaminen ja kotiutuminen ja jatkokuntoutustarpeen tunnistaminen.
Kuva
Toimintamalli lyhyesti
Osastokuntoutuksen keskeiset toimintamallit ovat: toimintakyvyn arviointi, toimintakyvyn edistäminen osastojakson aikana, kotikuntoisuuden tunnistaminen ja kotiutuminen ja jatkokuntoutustarpeen tunnistaminen.
Toimintakyvyn arviointi
- Toimintakyvyn arviointi tehdään jokaiselle osastojaksolle tulevalle potilaalle. (Pois lukien loppuvaiheen saattohoito potilaat.)
- Arvioinnissa noudatetaan kansallisia suosituksia ja käytetään suositusten luotettavia mittareita. Arviointi toteutetaan potilaan voinnin mukaan.
- Toimintakyvyn arvioinnin aloittaa potilaan omahoitaja. Fysioterapeutti ja toimintaterapeutti osallistuvat arviointiin esim. liikkumisen, arkisuoriutumisen ja kognition osa-alueilla. Tuloksiin reagoidaan tarvittaessa heti (esim. painehaavariski, NEWS).
- Kaikki ammattiryhmät osallistuvat toimintakyvyn arviointiin ja seurantaan osastojakson aikana.
- Potilaan toimintakykytieto kirjataan potilastietojärjestelmään.
- Toimintakyvyn arvioinnin tuloksia käsitellään moniammatillisesti ja potilaan kanssa esim. lääkärikierrolla tai erilaisissa moniammatillisissa kokouksissa.
- Toimintakyvyn arviointi toimii hoito- ja kuntoutustarpeen arvioinnissa ja käynnistää osastojakson aikana tapahtuvia toimenpiteitä. Tuloksia hyödynnetään potilaan hoidon ja kuntoutumisen suunnittelussa ja seurannassa.
Toimintakyvyn edistäminen osastojakson aikana
Arvioinnissa käytettävät mittarit toimintakyvyn osa-alueiden mukaan:
- Arkisuoriutuminen ja liikkuminen (Barthel, SPPB, TUG)
- Kaatumisriski (FRAT)
- Painehaavariski (Braden tai HUS Estä painehaava-malli)
- Kipu (VAS, NRS)
- Kognitio/Muisti (Kuuden kohdan muistiseula, MMSE, MOCA)
- Kognitio/Tarkkaavaisuus ja deliriumin poissulku (Kuukausien luetteleminen)
- Mieliala (Kaksi kysymystä masennuksesta, GDS-15, Cerad)
- Ravitsemus (MNA, NRS 2002)
- Lisäksi: Alkoholin vieroitusoireiden arviointi (CIWA-Ar-asteikko)
Kotikuntoisuuden tunnistaminen
Potilas osallistuu oman hoidon ja kuntoutuksen tavoitteiden asettamiseen. Häntä tuetaan kuntoutujan roolin löytymisessä, motivoitumisessa, oman tilanteen ymmärtämisessä ja annetaan mahdollisuus vaikuttaa omaan kuntoutumiseensa.
Kuntoutumisen tavoitteet ohjaavat ammattilaisten työtä. Oleellista on nousujohteisuus ja mielekkäät välitavoitteet, joilla saavutetaan kotiutumisen edellytykset. Toimintakykytiedon kirjaamiskäytännöt on sovittu.
Kotiutuminen ja jatkokuntoutustarpeen tunnistaminen
Osastojakson alussa selvitetään kotiutumisen edellytykset ja esteet. Kotiutumisajankohdasta tehdään alustava arvio ja viedään se näkyväksi taululle ja potilastietojärjestelmään. Kotikuntoisuutta arvioidaan osastojakson aikana säännöllisesti esim. lääkärikierrolla tai moniammatillisissa kokouksissa.
Toimintakyvyn minimivaatimukset kotiutumiselle
- Potilas pystyy liikkumaan kotona välttämättömät toiminnalliset matkat yhdessä kerroksessa apuvälineen tuella
- Vuoteesta ylösnousu itsenäisesti (yksin asuva), avustettuna (puolison kanssa asuva)
- WC-käynti itsenäisesti tai avustettuna
- Ruokailu pöydän ääressä sujuu
- Ympäristö muistisairaalle turvallinen
- Lääketieteellisesti vakaa tilanne, lääkehoito suunniteltu kotihoidossa toteutettavaksi, kotihoidolle selkeä ohjeistus
Osastokuntoutuksen toimintamalleilla on vaikutuksia hoito ja kuntoutusjakson sisältöön, osastojakson pituuteen sekä onnistuneen kotiutuksen ja tarkoituksen mukaisen jatkokuntoutuksen järjestämisen kautta ehkäisee uusiutuvia osastojaksoja. Osastokuntoutuksen yhdenmukaiset ja monialaiset toimintamallit ovat käytössä koko Länsi-Uudenmaan alueella Sairaalapalveluiden osastoilla sekä arviointi ja kuntoutusjaksoja tuottavissa Asumispalveluiden yksiköissä.
Lähtökohtana kehittämisessä on ollut laadukas geriatrisen potilaan monialainen hoito ja kuntoutus sekä laaja-alainen toimintakyvyn arviointi. Toimintamallien kehittämisellä ja käyttöönotolla tavoitellaan iäkkään henkilön mahdollisimman hyvää toimintakykyä ja edellytyksiä kotona asumiselle.
Osastojakso on usein käynnistävä tekijä kotiin vietävien palvelutarpeiden synnyssä. Osastokuntoutuksen toimintamallit ovat solmukohtia ikääntyneen kotona pärjäämisen ja kuntoutumisen potentiaalin tunnistamisen kannalta. Onnistuessaan ne tukevat laajempia tavoitteita, kuten osastojaksojen lyhentymistä, pyöröovi –ilmiön vähentymistä, osastohoidon saatavuuden parantumista sekä lisäävät toimintakykyisiä vuosia iäkkäälle hänen omassa kodissaan.
Projektissa käyttöönotettujen toimintamallien kohderyhmänä ovat perusterveydenhuollon osastotasoista hoitoa ja kuntoutusta tarvitsevat iäkkäät länsi-uusimaalaiset. Kehittämiseen ei osallistettu potilaita, vaan asiakaslähtöisyys tavoitettiin kokeneiden ammattilaisten välittämänä.
Onnistuminen kehittämisessä näkyy potilaalle osastojaksolla osallisuutena omien tavoitteiden asettamisessa sekä aktiivisena toimijana oman toimintakyvyn edistämisessä.
Palveluketjussa onnistuminen näkyy potilaalle siirtymävaiheiden sujuvuutena sekä palveluiden oikea-aikaisuutena.
Toimintamallien kuvaus ja niiden käyttöönotto on tehty yhdessä 19 yksikön kanssa. Työyhteisöjä tuettiin toimintamallien käyttöönotossa ja jatkojalostamisessa sopiviksi yksiköiden omaan toimintaympäristöön. Käyttöönotto organisoitiin vahvasti henkilöstöä osallistavaksi. Kehittämistyön etenemistä seurattiin työryhmän tapaamisissa. Jokainen yksikkö loi omat mittarit implementoinnin onnistumisen seurantaan.
Kehittämistyö organisoitiin seuraavasti:
- Työryhmätyöskentely toteutui etänä kerran kuukaudessa. Tapaamisten välillä yksiköissä työstettiin ”kotiläksyä” kehittämistyön edistämiseksi.
- Kehittämistyötä johtaneen projektipäällikön sparrauskäynnit yksiköihin heidän omasta pyynnöstään. Käynneillä ratkottiin esiin nousseita kysymyksiä ja sovittiin seuraavia askelia kehittämistyössä.
- Pienryhmäsparrauksina, joissa keskityttiin aina yhteen toimintamalliin ja sen tiimoilta nousseisiin kysymyksiin. Toteutus etänä.
- Jokaisessa yksikössä oman kehittäjätiimin työskentely on edennyt heidän itse asettamien tavoitteiden ja oman suunnitelman mukaisesti.
Kehittämistyön vetovastuu on ollut projektipäälliköllä, mutta yksiköiden lähiesihenkilöiden mukana oleminen on ollut onnistumisen kannalta tärkeää. Lisäksi työryhmätyöskentelyyn osallistunut joukko on ollut vahvasti moniammatillista ja organisaation eri tasoilta, kuitenkin niin, että potilastyötä tekevät ammattilaiset ovat muodostaneet selkeän enemmistön.
Onnistuminen kehittämistyössä näkyy henkilöstölle työn sujuvoitumisena, osaamisen ja moniammatillisen yhteistyön vahvistumisena sekä mahdollisuutena vaikuttaa oman työn kehittämiseen. Toimintamallien käyttöönoton myötä työyhteisöissä on opittu oman työn kehittämisen taitoja.
Kehittämiseen osallistuneet tunnistavat toiminnan muuttuneen omalla osastollaan. Muutokset näkyivät ammattilaisille moniammatillisen yhteistyön lisääntymisenä, selkeänä rakenteena osastojakson aikana ja parempana tiedon kulkuna potilaan tilanteesta. Kehittäjäryhmät arvioivat oman osaamisensa kehittyneen eniten ikääntyneen kuntoutustarpeen tunnistamisessa ja toiseksi eniten toimintakyvyn arvioinnissa ja kotikuntoisuuden tunnistamisessa. Potilaalle muutokset näkyvät osallisuuden lisääntymisenä sekä laadukkaampana hoitona ja kuntoutuksena.
Yllättävänä synergiahyötynä kehittämiseen osallistuneet yksiköt eri puolilta hyvinvointialuetta ovat löytäneet toisensa – länsi-uusimaalainen ammatti-identiteetti on alkanut muotoutua työskentelyn myötä. Kehittäjäryhmät ovat hyödyntäneet laajaa verkostoa, tutustuen kehitettävien toimintamallien erilaisiin toteutuksiin. Kehittämisen ilmapiiri on ollut innostava ja positiivinen.
Projektimuotoisen kehittämistyön päättyessä Toimintakyvyn arvioinnin käytännöt on saanut valmiiksi tai kehittäminen on viimeistelyvaiheessa 14/19 yksikössä, toimintakyvyn edistämisen osalta vastaavasti 12/19 yksikössä; kotikuntoisuuden tunnistamisen osalta 14/19 yksikössä; kotiutuminen ja jatkokuntoutustarpeen tunnistamisen osalta 16/19 yksiköllä. Vain kahden yksikön kohdalla on ollut haastetta pysyä muiden kanssa samassa rytmissä. Toimintamallien kehittäminen tulee jatkumaan.