Pohteen kotikuntoutuksen tasot: Ennaltaehkäisevä-, Arvioiva- ja Tehostettu kotikuntoutus
Kotikuntoutuksen 3 tasoa
Ennaltaehkäisevä "Enni": Ei tarvitse vielä kotihoitoa, tarve ennaltaehkäisevälle toimintakyvyn tuelle
Arvioiva "Arvi": Ennen säännöllistä kotihoitoa
Tehostettu: Säännöllisen kotihoidon asiakkaan toimintakyky muuttuu olennaisesti
Toimintamallin nimi
Kotikuntoutuksen 3 tasoa
Ennaltaehkäisevä "Enni": Ei tarvitse vielä kotihoitoa, tarve ennaltaehkäisevälle toimintakyvyn tuelle
Arvioiva "Arvi": Ennen säännöllistä kotihoitoa
Tehostettu: Säännöllisen kotihoidon asiakkaan toimintakyky muuttuu olennaisesti
Kuva
Kuvateksti
Ennaltaehkäisevän kotikuntoutuksen palvelupolkukuvaus.Kuva
Kuvateksti
Arvioivan kotikuntoutusjakson palvelupolkukuvaus perustilanteessa.Kuva
Kuvateksti
Tehostettu kotikuntoutusjakso toimintamalliksi kotihoidolle.Kuva
Kuvateksti
Arviointi- ja kuntoutusyksikön palvelupolku (alustava).Pohjois-Pohjanmaan kotikuntoutuksen eri tasoilla pyritään vastaamaan asiakkaiden erilaisiin palvelun ja tuen tarpeisiin. Ennaltaehkäisevä kotikuntoutus on kevyt ja joustava kertakontakteihin perustuva jaksomainen tavoitteellinen toimintamalli. Asiakkaalla on kevyen ohjauksen ja tuen tarve, mikä huomioimalla voidaan viivästyttää säännöllisten palveluiden aloittamista ja tukea asiakkaan mielekästä ja itsenäistä arkea. Arvioiva kotikuntoutusjakso toteutetaan aina ennen säännöllisen kotihoidon palveluiden aloittamista, osana palvelutarpeen arviointia. Samalla on kehitetty arviointi- ja kuntoutusyksikön toimintamallia, jos arvioivaa kuntoutusjaksoa ei turvallisesti voida järjestää kotona (asiakkaan toimintakyky vaatii ympärivuorokautista seurantaa tai koti ei ole turvallinen kuntoutusympäristönä). Tehostettu kotikuntoutusjakso on kehitetty säännöllisen kotihoidon henkilöstölle toimintamalliksi reagoida asiakkaan toimintakyvyn heikentymiseen. Tehostettu kotikuntoutusjakso toteutetaan aina ennen ympärivuorokautista palveluasumisen myöntämistä.
Ikääntyneen väestön osuus tulee tulevina vuosina lisääntymään ja toimintakykyisen arjen mahdollistaminen kaikille on yhteinen iso tavoite. Suuri osa ikääntyneistä elää itsenäistä ja toimintakykyistä arkea ilman kotiin annettavia palveluita. Palvelutarpeiden ilmentyessä pyritään tuki järjestämään ensisijaisesti tuttuun toimintaympäristöön. Ikääntyminen ei automaattisesti tarkoita toimintakyvyn heikkenemistä ja avun arvetta, eikä ikävuosina määritelty ikääntyminen kerro toimintakyvystä. Toimintakykyyn määritellään kuuluvan fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen ulottuvuus, lisäksi ympäristötekijöiden vaikutus on huomioitava toimintakykyistä arkea mahdollistaessa.
Kotikuntoutuksen asiakkaat ovat pääsääntöisesti ikääntyneitä itsenäisesti kotona asuvia, joiden palveluntarve on arvioitu sosiaali- tai terveydenhuollon ammattilaisen toimesta. Kotikuntoutuksen asiakas voi olla myös alle 65-vuotias henkilö, joka tarvitsee toimintakyvyn arviointiin ja tukemiseen moniammatillisen tiimin tukea. Palveluiden tarpeen muutos on voitu tunnistaa kotona arjen toimintojen haasteissa, suunnitelluissa kotiuttamistilanteissa tai akuuteissa kotiuttamisissa esimerkiksi päivystyksestä tai akuuteilta vuodeosastoilta. Pilottien aikana asiakkailta on kerätty palautetta.
Pohteen yhtenäiset kotikuntoutuksen toimintamallit lisäävät palveluiden oikea-aikaista saatavuutta, täydentää palvelutarpeen arviointia ja siirtää säännöllisten/raskaampien palveluiden tarvetta. Arvioiva kotikuntoutusjakso tulee toteuttaa ennen säännöllisen kotihoidon palvelun myöntämistä ja tehostettu kotikuntoutusjakso ennen ympärivuorokautisen palveluasumisen myöntämistä, osana palvelutarpeen arviointia.
Ensimmäisenä on tärkeää saavuttaa yhteinen ymmärrys kotikuntoutuksesta, sen tasojen tarkoituksesta sekä yhteistyömalleista esihenkilötasolla. Säännölliset yhteiset palaverit arviointi- ja kuntoutusyksiköiden, kotikuntoutustiimien, kuntoutuksen sekä palveluohjauksen esihenkilöiden välillä, yhteisistä käytännöistä sopiminen ja tiedottaminen. Yhteistyökäytäntöjen sopiminen alueittain hoitohenkilöstön, kuntoutuksen ammattilaisten ja palveluohjaajien välillä. Yhteiset henkilöstön ja esihenkilöiden verkostotapaamiset. Säännölliset kalenteroidut moniammatilliset tiimipalaverit tiedottamiseen (asiakkaiden asiat, muut käytännöt).
Toisena juurtumiseen ja toimintamallien levittämiseen vaikuttaa positiivisesti itsenäisten kotikuntoutustiimien perustaminen/nimettyjen henkilöiden irrottaminen kotihoidon toiminnasta vastaamaan kotikuntoutuksen asiakkaista. Kotikuntoutustiimin tehtäväkuvien kirkastaminen ja resurssien uudelleen arviointia. Kotikuntoutusopas ja liitteet tukena toiminnan juurruttamisessa.
Kolmantena, kotikuntoutustiimissä noudatetaan Pohteella linjattua voimavaroja tukevaa työotetta (Kinestetiikka®) ja toteutetaan asiakkaan kokonaisvaltaisen toimintakyvyn arviointia ja kuntoutusta, mihin Pohteella on oma kehittämisen polku. Kinestetiikka- ja RAI-koulutukset tukevat henkilöstön kuntoutus- ja arviointiosaamista.
Toiminnan jalkauttamiseksi sparraajien rooli on koettu tärkeäksi ja jatkossa heidän roolinsa nähtäisi myös tärkeänä vähintään määräaikaisesti muutoksen edelleen jatkuessa. Sparraaja tukee henkilöstöä ja esihenkilöitä toiminnan muutoksissa ja uuden toimintamallin jalkauttamisessa työkentällä.
Arvioivan kotikuntoutusjakson käyttöönotto on aloitettu lähes jokaisen Pohteen kotikuntoutustiimin tai kotihoidon toimesta, kehittämistä edelleen tarvitaan palveluihin ohjautumisessa erityisesti kotiutustilanteissa. Tavoitteeseen arvioivan kotikuntoutusjakson jälkeen itsenäisesti arkeaan jatkavien asiakkaiden osuudesta (50%) ei pilottijakson aikana kokonaisuudessaan saavutettu. Pilotointien jälkeen, toimintamallin juurtumisen myötä on pilottijaksojen 36 prosentista (ka) päästy yli 40 prosenttiin itsenäisesti arkeaan jatkavien asiakkaiden osuudessa.
Ennaltaehkäisevän kotikuntoutuksen pilottitiimit ovat jatkaneet ja kehittäneet toimintaansa ja lisäksi paikallisesti ennaltaehkäisevää kotikuntoutusta on otettu käyttöön. Edelleen on alueita, joilla toimintaa ei vielä toteuteta. Tehostetun kotikuntoutuksen toimintamallia ei vielä hankkeen aikana ole pilotoitu, mutta tavoitteena on panostaa erityisesti ennen ympärivuorokautisen palveluasumisen myöntämistä toteutettaviin jaksoihin. Arviointi- ja kuntoutusyksiköiden toimintaa on yhtenäistetty, edelleen kehitettävänä on asiakkaiden oikea ohjautuminen yksikköön.
Hankkeen aikana sparraajien panostus kotikuntoutus- sekä arviointi- ja kuntoutusyksikön toiminnan juurruttamisessa on koettu tärkeänä. Myös muutosvalmennuksella on saatu tukea erityisesti arviointi- ja kuntoutusyksiköiksi muuttuvien osastojen henkilöstölle.
Kansikuva
