Päijät-Sote: Tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut iäkkäille –hanke

Tavoittelemme asiakaslähtöisiä, osallistavia ja oikea-aikaisia kotona asumista tukevia palveluita. Nykyistä paremmin kohdennetun ja asiakaslähtöisemmän hoidon, hoivan ja kuntoutuksen turvin pyrimme tukemaan ikääntyneiden turvallista kotona asumista vähenevistä henkilöresursseista huolimatta. Lisäksi pyrimme turvaamaan ammattitaitoisen henkilöstön riittävyyden ja saatavuuden. 

Kokonaisuus sisältää kuusi projektikokonaisuutta:

1) Kotihoidon työn tekemisen mallin kehittäminen

2) Geriatristen asiakkaiden palvelukokonaisuuden toimintamallin kehittäminen

3) Kotiarviointimallin kehittäminen

4) Muistisairaan asiakkaan kotiutuksen kehittäminen

5) Monimuotoisen ja koordinoidun oppisopimusmallin kehittäminen

6) Asiakkaan ja omaisten osallisuuden vahvistaminen.  

icon/chevron-down Created with Sketch. Perustiedot

Kokonaisuuden nimi
Päijät-Sote: Tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut iäkkäille –hanke
Lyhyt kuvaus

Tavoittelemme asiakaslähtöisiä, osallistavia ja oikea-aikaisia kotona asumista tukevia palveluita. Nykyistä paremmin kohdennetun ja asiakaslähtöisemmän hoidon, hoivan ja kuntoutuksen turvin pyrimme tukemaan ikääntyneiden turvallista kotona asumista vähenevistä henkilöresursseista huolimatta. Lisäksi pyrimme turvaamaan ammattitaitoisen henkilöstön riittävyyden ja saatavuuden. 

Kokonaisuus sisältää kuusi projektikokonaisuutta:

1) Kotihoidon työn tekemisen mallin kehittäminen

2) Geriatristen asiakkaiden palvelukokonaisuuden toimintamallin kehittäminen

3) Kotiarviointimallin kehittäminen

4) Muistisairaan asiakkaan kotiutuksen kehittäminen

5) Monimuotoisen ja koordinoidun oppisopimusmallin kehittäminen

6) Asiakkaan ja omaisten osallisuuden vahvistaminen.  

Kokonaisuuden tarkoitus ja tavoitteet
Toimiaika

1.1.2022 - 31.12.2023

Toimijat

Hanke on Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymän Ikääntyneiden palvelujen ja kuntoutuksen toimialan eri tulosalueet yhdistävä kokonaisuus. Lisäksi hankkeessa on mukana Heinola ja Sysmä. Hankkeessa toimitaan yhteistyössä niin asiakkaiden ja ammattilaisten kanssa ja hyödynnetään olemassa olevia verkostoja.  

Rahoittaja
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)
Liitetiedostot ja linkit
Yhteyshenkilön nimi
Kati Honkanen
Yhteyshenkilön organisaatio
Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymä PHHYKY (sairaanhoitopiiri)
Yhteyshenkilön sähköpostiosoite
kati.honkanen@phhyky.fi

Tekijä

Kati Honkanen

Luotu

29.03.2022

Viimeksi muokattu

16.05.2022
Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Päijät-Hämessä tarve kotona-asumisen tukemiselle voidaan perustella ikääntyvän väestön palvelutarpeella ja sen 
jyrkällä kasvulla. 75 vuotta täyttäneen väestön osuuden Päijät-Hämeessä on ennustettu olevan 17,7 % vuonna 2030, 
mikä on koko maan ennustettua osuutta (14,3 %) korkeampi ja Suomen kaikista maakunnista kuudenneksi korkein. 
Uudet innovatiiviset palveluratkaisut, erityisesti kotona asumista tukeviin palveluihin, ovat edellytys palvelurakenteen 
ongelmien korjaamiseksi ja tulevaisuuden turvaamiseksi. Tarvetta tämän hankkeen mukaiselle kehittämistyölle on 
selvitetty myös ikääntyneille, omaisille ja sidosryhmille kohdistettujen kyselyiden ja työpajojen avulla. Päijät-Hämäläiset 
ikääntyneet haluavat asua kotonaan ja kotikunnassaan mahdollisimman pitkään.  

Tämä hanke on Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymän (Päijät-Sote), Heinolan ja Sysmän yhteinen hanke. Väestön ikääntyminen on asettanut Päijät-Soten ja kunnat uusien haasteiden äärelle, joiden vuoksi palvelutuotantoa 
täytyy uudistaa, ja miettiä uusia vaihtoehtoisia rahoituskanavia palveluiden turvaamiseksi. Osana Päijät-Soten 
Muutosohjelman 2020–2024 valmistelutyötä toteutettiin nykytilan ongelma-analyysi hyödyntäen monipuolisesti 
raportti- ja kyselyaineistoja, jossa ydinongelmaksi tunnistettiin palvelujen riittämätön kustannustehokkuus ja 
vaikuttavuus suhteessa maksukykyyn. 

Päijät-Soten strategiset tavoitteet ja meneillään olevat kehittämishankkeet kohtaavat Tulevaisuuden kotona asumista 
tukevat palvelut -rahoituksen tavoitteiden, Hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2020–2023-
Laatusuosituksen sekä alueellisen Suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi 2021–2025 kanssa. Kotona asumisen 
ja sitä tukevien palveluiden lisääminen ikääntyneille on kärkenä Päijät-Soten strategiassa, muutosohjelmassa 2020–
2024 sekä ikääntyneiden toimialan toiminnallisissa tavoitteissa. Rahoituksen mahdollistavaan kehittämistyöhön on 
sitouduttu kuntayhtymän tasolla ja keskeiset päätökset on jo tehty, joten rahoitus mahdollistaisi suunnittelun ja 
käytännön toteutuksen aloittamisen välittömästi.

Päijät-Häme haluaa olla strategisen kehittämistyön myötä edelläkävijä innovatiivisten kotona-asumista tukevien 
palvelujen järjestäjänä ja toteuttajana. Palveluiden asiakaslähtöinen kehittäminen ja järjestäjänäkökulman 
vahvistaminen mm. kuntoutustarpeen arviointia vahvistamalla, valvontaa ja seurantaa kehittämällä, mahdollistaa 
julkisen toimijan vahvemman ohjauksen ja mahdollisesti oman palvelutuotannon lisäämisen näiden palveluiden osalta.  
Hankkeen vaikutus palveluiden ja erityisesti palveluntarjoajien kilpailutilanteeseen on positiivinen; se vahvistaa julkista 
järjestäjää ja mahdollistaa nykyistä ohjatumman ja hallitumman markkinoiden hyödyntämisen.

Päämäärä ja päätavoite

OSAPROJEKTI 1: Kotihoidon työn tekemisen mallin kehittäminen

Tavoitteet

  • Varmistetaan palveluiden asiakasnäkökulma, yksilöllisyys ja joustavuus
  • Jaetaan käynnit asiakastarpeen mukaisesti siten, että oikea-aikaisuus ja työntekijän osaaminen kohtaavat

Toimenpiteet

  • Kehitetään olemassa olevaa, kotiin vietäviä palveluja laaja-alaisesti hyödyntävää toiminnanohjaus- ja optimointiohjelmaa
  • Luodaan toiminnanohjausta tukevat toimintatavat
  • Luodaan uudet ja selkeät käytänteet töiden jakamiselle
  • Luodaan kotiin vietävien palveluiden ja sote-kodin (Akuutti24 ja Kotisairaala) yhteiset toimintamallit yhteistyössä KATI-ohjelman KOHTI-hankkeen kanssa.

 OSAPROJEKTI 2: Geriatristen asiakkaiden palvelukokonaisuuden toimintamallin kehittäminen

Tavoitteet

  • Luodaan toimintamalli, jolla turvataan riittävät terveydenhuoltopalvelut ja erityisesti geriatrinen osaaminen
  • Varmistetaan riskiryhmän tunnistaminen ja ohjaaminen ennaltaehkäisevien palveluiden piiriin monialaisella sote-yhteistyöllä

Toimenpiteet

  • Koko geriatrisen osaamiskeskuksen henkilöstön ja kohdennetusti toimialan muulle henkilöstölle täydennyskoulutus (verkkoympäristö PÄTEVÄän) ulkopuolisen kouluttajan toimesta
  • Geriatrisen kokonaisarviointityökalun käyttöönotto (CGA-avain)
  • Systemaattisen kirjaamisen kehittäminen osaksi potilastietojärjestelmää

OSAPROJEKTI 3: Kotiarviointimallin kehittäminen

Tavoitteet

  • Kotiarviointikäytäntö luodaan ja laajennetaan koko maakuntaan. Tämän avulla asiakkaan toimintakykyä ja voimavaroja tuetaan asiakkaan kotona. 

Toimenpiteet

  • Kehitetään, systematisoidaan ja otetaan käyttöön kotiarvioinnit maakunnallisena toimintamallina. Selvitetään ja sovelletaan muualla käytössä olevia malleja (esim. Heinolan malli).                                                                                                            
  • Perustetaan alueellinen moniammatillinen kotiarviointitiimi.
  • Toimintamallin, käytäntöjen ja tiimin perustamisen lisäksi luodaan toimintakokonaisuuden vaikuttavuuden ja laadun arvioinnin malli.
  • Luodaan systemaattinen yhteistyömalli kuntien ja kolmannen sektorin HYTE-palveluiden kanssa.
  • Arvioidaan kotiarviointimallin toimivuutta ja soveltuvuutta koko maakuntaan.

OSAPROJEKTI 4: Muistisairaan asiakkaan kotiutuksen kehittäminen

Tavoitteet

  • Muistisairaan henkilön kotiutuksen onnistuminen

Toimenpiteet

  • Kehitetään ja otetaan käyttöön uusi sairaalakotiutusten toimintamalli ensisijaisesti yhteistyössä kolmannen sektorin toimijoiden kanssa.
  • Vahvistetaan kotiutusta avustavalla työntekijällä, joka ei ole suoraan sidonnainen lähettävään tai vastaanottavaan yksikköön. Kyseinen henkilö ei ole hoitajataustainen, vaan hänen toimenkuvansa on auttaa arjen käytännön asioissa ja tuessa. Osana toimintamallia määritellään kotiutusavustajan tehtävät.

OSAPROJEKTI 5: Monimuotoisen ja koordinoidun oppisopimusmallin kehittäminen

Tavoitteet

  • Turvataan ammattitaitoisen henkilöstön riittävyys ja saatavuus ikääntyneiden palveluihin palvelutarpeen kasvaessa ja henkilöstön saatavuuden heikentyessä

Toimenpiteet

  • Käynnistetään monimuotoinen, opiskelijoiden tulosalueiden välisen kierron mahdollistava oppisopimusmalli maakunnan alueelle
  • Tukiprosessien luominen oppisopimusopiskelijoille että heidän ohjaajilleen
  • Luodaan malli ulkomailta rekrytoinnille jatkuvana prosessina

OSAPROJEKTI 6: Asiakkaan ja omaisten osallisuuden vahvistaminen 

Tavoitteet

  • Lisätään ja parannetaan asiakkaiden ja omaisten vaikuttamismahdollisuuksia ja palautekanavia

Toimenpiteet

  • Otetaan käyttöön uusi asiakaspalautejärjestelmä palveluna
  • Luodaan asiakaspalautteen hyödyntämistä tukevat käytännöt ja toimintamallit
  • Luodaan asiakkaan ja omaisten uudet osallistumis- ja vaikuttamiskanavat sekä niiden hyödyntämistä tukevat käytännöt 
  • Parannetaan nykyisin käytössä olevien seuranta- ja raportointityökalujen tuottaman tiedon käsittelyä ja hyödynnettävyyttä
  • Palvelukuvauksen mukaisen toiminnan seurantaa ja valvontaa parannetaan
  • Omavalvonnan kehittäminen ja kattavan toteutuksen varmistaminen
  • Kaikki strategiset palveluhankinnat toteutetaan monituottajuusstrategian mukaisesti
Tavoiteltavat tulokset, tuotokset ja vaikutukset

OSAPROJEKTI 1: Kotihoidon työn tekemisen mallin kehittäminen

Kotiin vietävien palvelujen työn tekemisen malli muuttuu: 

  • Arvioidaan ja toteutetaan, mikä työn tekemisen malli parhaiten soveltuu Päijät-Hämeeseen ja toteutetaan se maakunnallisesti (alue, tiimi, vastuutiimi, vastuuhoitaja, keskitetty työnjako jne.) 
  • Parannetaan Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeen tavoitteiden mukaisesti palveluiden yhdenvertaisen saatavuuden, oikea-aikaisuuden ja jatkuvuuden parantamiseksi. 
  • Strategisella optimoinnilla vähennetään ajettujen kotihoidon kilometrien määrää.
  • Lisätään henkilöstön työhyvinvointia ja sitoutumista parantamalla työolosuhteita ja selkeyttämällä työnjakoa, tasapuolisuutta ja oikeudenmukaisuutta. Tällä muutoksella vastataan kotiin vietävien palveluiden henkilöstöpalautteessa esiin nousseisiin ongelmiin.

OSAPROJEKTI 2: Geriatristen asiakkaiden palvelukokonaisuuden toimintamallin kehittäminen

Maakunnan väestö ikääntyy voimakkaasti. Ikääntyneiden parissa työskentelevä henkilöstö taitaa geriatrisen laaja-alaisen arvioinnin ja sen merkityksen 

  • Geriatrian kulmakivi on vanhuspotilaiden kokonaisvaltainen arviointi. Kokonaisvaltaisen geriatrisen arvioinnin (comprehensive geriatric assessment, CGA) vaikuttavuudesta on erittäin vahva näyttö. Kokonaisvaltaiseen geriatriseen arvioon kuuluu iäkkään ihmisen systemaattinen arviointi moniammatillisena yhteistyönä: arvio fyysisestä, psyykkisestä, kognitiivisesta ja sosiaalisesta toimintakyvystä validoituja mittareita hyväksi käyttäen.  
  • Geriatrisen kokonaisarvioinnin tavoitteena on ehkäistä ja hidastaa ikääntyneiden toimintakyvyn heikkenemistä, kognitiivisen toimintakyvyn laskua sekä pitkäaikaiseen laitoshoitoon joutumista sekä tukea kotona pärjäämistä. Pelkkä sairauksien diagnosointi ei riitä, vaan niiden lisäksi tarvitaan moniulotteinen kuva ikääntyneen sairauksista sekä olemassa olevista toimintakyvyn vajeista ja riskeistä sekä voimavaroista. Arvioinnissa keskeistä myös potilaan itsensä kokema terveys ja arkiselviytyminen, sosiaaliset suhteet ja elämänlaatu.

OSAPROJEKTI 3: Kotiarviointimallin kehittäminen

Tunnistetaan kotiarvioinnista hyötyvät asiakkaat

  • Arviointijaksolla tehdään laaja-alainen arviointi. Asiakkaan itsenäisyyttä tuetaan, ja pyritään parantamaan hänen itsenäistä toimintakykyänsä arviointijakson aikana.
  • Jakson päätyttyä asiakkaalle tehdään palveluntarpeenarviointi hyödyntäen moniammatillisesti toteutetun arviointijakson tuloksia ja havaintoja. 
  • Luodaan selkeä malli, jolloin asiakas voidaan arvioida yhden moniammatillisen tiimin toimesta – nopeuttaa päätöksiä jatkosta, kun ei tarvita useita eri arviointeja. 
  • Läpinäkyvyys ja laadun arviointi paranevat.
  • Yhteistyö kuntien ja kolmannen sektorin HYTE-palveluiden kanssa mahdollistaa sen, ettei sote-palveluiden piiriin päädy kuin juuri ne asiakkaat, jotka sitä tarvitsevat.

OSAPROJEKTI 4: Muistisairaan asiakkaan kotiutuksen kehittäminen

Asiakkaan sairaalasta kotiutuminen paranee ja pyöröovi-ilmiö/samoihin palveluihin palaaminen vähenee 

  • Kotiutuessa kotona on vastassa henkilö (kotiutusavustaja), joka vastaanottaa asiakkaan. Kotiutusavustaja on asiakkaan seurana ensimmäiset kotona olon tunnit, ohjaa sanallisesti asiakasta päivittäisissä toiminnoissa (muistuttaa missä sijaitsee wc, mitä iltatoimiin kuuluikaan jne.) ja avustaa tarvittaessa välttämättömissä akuuteissa asioinneissa (esim. kauppa, apteekki).  
  • Muistisairaiden kotiutus paranee ja vältetään pyöröovi-ilmiö (mittarina mm. paluu sairaalaan 2 vkon kuluessa)

OSAPROJEKTI 5: Monimuotoisen ja koordinoidun oppisopimusmallin kehittäminen

Varmistetaan henkilöstön oikea osaaminen ja riittävyys tilanteessa, jossa ikääntyneiden palvelutarve nousee nopeammin kuin saatavilla olevan henkilöstön määrä 

  • Oppisopimusmallin avulla turvataan monipuolisen osaamisen kehittyminen opiskelun aikana ja turvalliset oppimisympäristöt. 
  • Opiskelijoiden määrä kasvaa.
  • Opiskelijoilla on myönteinen mielikuva Päijät-Sotesta työnantajana, mikä edistää opiskelijoita jäämästä palveluiden työntekijäksi myös valmistumisen jälkeen.

OSAPROJEKTI 6: Asiakkaan ja omaisten osallisuuden vahvistaminen 

Ikääntyneiden palveluissa on käytössä kohderyhmälle soveltuva asiakaspalautejärjestelmä 

  • Selvitetään, millaisia mittareita markkinoilla on ja tehdään palvelupalautejärjestelmän hankinta 
  • Huomioidaan hankinnassa muistisairaan ikääntyneen palvelupalautteen antamismahdollisuudet 
  • Seurataan systemaattisesti annettua palautetta ja hyödynnetään sitä toiminnan kehittämisessä 
  • Lisätään asiakkaiden osallisuutta palvelujen kehittämisessä 
  • Nykyistä parempi olemassa olevien asiakasosallisuutta lisäävien toimintatapojen käyttö 
  • Nykyisten raportointi ja seurantatyökalujen tuottaman tiedon merkittävästi laajempi hyödyntäminen