Päijät-Sote: Tulevaisuuden kotona asumista tukevat palvelut iäkkäille –hanke
Tavoittelemme asiakaslähtöisiä, osallistavia ja oikea-aikaisia kotona asumista tukevia palveluita. Nykyistä paremmin kohdennetun ja asiakaslähtöisemmän hoidon, hoivan ja kuntoutuksen turvin pyrimme tukemaan ikääntyneiden turvallista kotona asumista. Lisäksi pyrimme turvaamaan ammattitaitoisen henkilöstön riittävyyden ja saatavuuden.
Kokonaisuus sisältää seitsemän projektikokonaisuutta:
1) Kotihoidon työn tekemisen mallin kehittäminen
2) Geriatristen asiakkaiden palvelukokonaisuuden toimintamallin kehittäminen
3) Kotiarviointimallin kehittäminen
4) Muistisairaan asiakkaan kotiutuksen kehittäminen
5) Monimuotoisen ja koordinoidun oppisopimusmallin kehittäminen
6) Asiakkaan ja omaisten osallisuuden vahvistaminen
7) Sosiaalisen kuntoutuksen kehittäminen ikääntyneille
Perustiedot
Kokonaisuuden nimi
Tavoittelemme asiakaslähtöisiä, osallistavia ja oikea-aikaisia kotona asumista tukevia palveluita. Nykyistä paremmin kohdennetun ja asiakaslähtöisemmän hoidon, hoivan ja kuntoutuksen turvin pyrimme tukemaan ikääntyneiden turvallista kotona asumista. Lisäksi pyrimme turvaamaan ammattitaitoisen henkilöstön riittävyyden ja saatavuuden.
Kokonaisuus sisältää seitsemän projektikokonaisuutta:
1) Kotihoidon työn tekemisen mallin kehittäminen
2) Geriatristen asiakkaiden palvelukokonaisuuden toimintamallin kehittäminen
3) Kotiarviointimallin kehittäminen
4) Muistisairaan asiakkaan kotiutuksen kehittäminen
5) Monimuotoisen ja koordinoidun oppisopimusmallin kehittäminen
6) Asiakkaan ja omaisten osallisuuden vahvistaminen
7) Sosiaalisen kuntoutuksen kehittäminen ikääntyneille
1.1.2022 - 31.12.2023
Hanke on Päijät-Hämeen hyvinvointialueen Ikääntyneiden palvelujen ja kuntoutuksen toimialan eri tulosalueet yhdistävä kokonaisuus. Hankkeessa toimitaan yhteistyössä niin asiakkaiden ja ammattilaisten kanssa ja hyödynnetään olemassa olevia verkostoja.
Päämäärä ja tavoitteet
Päijät-Hämessä tarve kotona-asumisen tukemiselle voidaan perustella ikääntyvän väestön palvelutarpeella ja sen
jyrkällä kasvulla. 75 vuotta täyttäneen väestön osuuden Päijät-Hämeessä on ennustettu olevan 17,7 % vuonna 2030,
mikä on koko maan ennustettua osuutta (14,3 %) korkeampi ja Suomen kaikista maakunnista kuudenneksi korkein.
Uudet innovatiiviset palveluratkaisut, erityisesti kotona asumista tukeviin palveluihin, ovat edellytys palvelurakenteen
ongelmien korjaamiseksi ja tulevaisuuden turvaamiseksi. Tarvetta tämän hankkeen mukaiselle kehittämistyölle on
selvitetty myös ikääntyneille, omaisille ja sidosryhmille kohdistettujen kyselyiden ja työpajojen avulla. Päijät-Hämäläiset
ikääntyneet haluavat asua kotonaan ja kotikunnassaan mahdollisimman pitkään.
Tämä hanke on Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymän (Päijät-Sote), Heinolan ja Sysmän yhteinen hanke. Väestön ikääntyminen on asettanut Päijät-Soten ja kunnat uusien haasteiden äärelle, joiden vuoksi palvelutuotantoa
täytyy uudistaa, ja miettiä uusia vaihtoehtoisia rahoituskanavia palveluiden turvaamiseksi. Osana Päijät-Soten
Muutosohjelman 2020–2024 valmistelutyötä toteutettiin nykytilan ongelma-analyysi hyödyntäen monipuolisesti
raportti- ja kyselyaineistoja, jossa ydinongelmaksi tunnistettiin palvelujen riittämätön kustannustehokkuus ja
vaikuttavuus suhteessa maksukykyyn.
Päijät-Soten strategiset tavoitteet ja meneillään olevat kehittämishankkeet kohtaavat Tulevaisuuden kotona asumista
tukevat palvelut -rahoituksen tavoitteiden, Hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2020–2023-
Laatusuosituksen sekä alueellisen Suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi 2021–2025 kanssa. Kotona asumisen
ja sitä tukevien palveluiden lisääminen ikääntyneille on kärkenä Päijät-Soten strategiassa, muutosohjelmassa 2020–
2024 sekä ikääntyneiden toimialan toiminnallisissa tavoitteissa. Rahoituksen mahdollistavaan kehittämistyöhön on
sitouduttu kuntayhtymän tasolla ja keskeiset päätökset on jo tehty, joten rahoitus mahdollistaisi suunnittelun ja
käytännön toteutuksen aloittamisen välittömästi.
Päijät-Häme haluaa olla strategisen kehittämistyön myötä edelläkävijä innovatiivisten kotona-asumista tukevien
palvelujen järjestäjänä ja toteuttajana. Palveluiden asiakaslähtöinen kehittäminen ja järjestäjänäkökulman
vahvistaminen mm. kuntoutustarpeen arviointia vahvistamalla, valvontaa ja seurantaa kehittämällä, mahdollistaa
julkisen toimijan vahvemman ohjauksen ja mahdollisesti oman palvelutuotannon lisäämisen näiden palveluiden osalta.
Hankkeen vaikutus palveluiden ja erityisesti palveluntarjoajien kilpailutilanteeseen on positiivinen; se vahvistaa julkista
järjestäjää ja mahdollistaa nykyistä ohjatumman ja hallitumman markkinoiden hyödyntämisen.
OSAPROJEKTI 1: Kotihoidon työn tekemisen mallin kehittäminen
Tavoitteet
- Varmistetaan palveluiden asiakasnäkökulma, yksilöllisyys ja joustavuus
- Jaetaan käynnit asiakastarpeen mukaisesti siten, että oikea-aikaisuus ja työntekijän osaaminen kohtaavat
Toimenpiteet
- Kehitetään olemassa olevaa, kotiin vietäviä palveluja laaja-alaisesti hyödyntävää toiminnanohjaus- ja optimointiohjelmaa
- Luodaan toiminnanohjausta tukevat toimintatavat
- Luodaan uudet ja selkeät käytänteet töiden jakamiselle
OSAPROJEKTI 2: Geriatristen asiakkaiden palvelukokonaisuuden toimintamallin kehittäminen
Tavoitteet
- Luodaan toimintamalli, jolla turvataan riittävät terveydenhuoltopalvelut ja erityisesti geriatrinen osaaminen
- Varmistetaan riskiryhmän tunnistaminen ja ohjaaminen ennaltaehkäisevien palveluiden piiriin monialaisella sote-yhteistyöllä
Toimenpiteet
- Koko geriatrisen osaamiskeskuksen henkilöstön ja kohdennetusti toimialan muulle henkilöstölle täydennyskoulutus (verkkoympäristö PÄTEVÄän) ulkopuolisen kouluttajan toimesta
- Geriatrisen kokonaisarviointityökalun käyttöönotto (CGA-avain)
- Systemaattisen kirjaamisen kehittäminen osaksi potilastietojärjestelmää
OSAPROJEKTI 3: Kotiarviointimallin kehittäminen
Tavoitteet
- Kotiarviointikäytäntö luodaan ja laajennetaan koko maakuntaan. Tämän avulla asiakkaan toimintakykyä ja voimavaroja tuetaan asiakkaan kotona.
Toimenpiteet
- Kehitetään, systematisoidaan ja otetaan käyttöön kotiarvioinnit maakunnallisena toimintamallina. Selvitetään ja sovelletaan muualla käytössä olevia malleja.
- Perustetaan alueellinen moniammatillinen kotiarviointitiimi.
- Toimintamallin, käytäntöjen ja tiimin perustamisen lisäksi luodaan toimintakokonaisuuden vaikuttavuuden ja laadun arvioinnin malli.
- Luodaan systemaattinen yhteistyömalli kuntien ja kolmannen sektorin HYTE-palveluiden kanssa.
- Arvioidaan kotiarviointimallin toimivuutta ja soveltuvuutta koko maakuntaan.
OSAPROJEKTI 4: Muistisairaan asiakkaan kotiutuksen kehittäminen
Tavoitteet
- Muistisairaan henkilön kotiutuksen onnistuminen
Toimenpiteet
- Kehitetään ja otetaan käyttöön uusi sairaalakotiutusten toimintamalli.
- Vahvistetaan kotiutusta avustavalla työntekijällä, joka ei ole suoraan sidonnainen lähettävään tai vastaanottavaan yksikköön. Kyseinen henkilö ei ole hoitajataustainen, vaan hänen toimenkuvansa on auttaa arjen käytännön asioissa ja tuessa. Osana toimintamallia määritellään kotiutusavustajan tehtävät.
OSAPROJEKTI 5: Monimuotoisen ja koordinoidun oppisopimusmallin kehittäminen
Tavoitteet
- Turvataan ammattitaitoisen henkilöstön riittävyys ja saatavuus ikääntyneiden palveluihin palvelutarpeen kasvaessa ja henkilöstön saatavuuden heikentyessä
Toimenpiteet
- Käynnistetään monimuotoinen, opiskelijoiden tulosalueiden välisen kierron mahdollistava oppisopimusmalli maakunnan alueelle
- Tukiprosessien luominen oppisopimusopiskelijoille että heidän ohjaajilleen
OSAPROJEKTI 6: Asiakkaan ja omaisten osallisuuden vahvistaminen
Tavoitteet
- Lisätään ja parannetaan asiakkaiden ja omaisten vaikuttamismahdollisuuksia ja palautekanavia
Toimenpiteet
- Luodaan asiakaspalautteen hyödyntämistä tukevat käytännöt ja toimintamallit
- Luodaan asiakkaan ja omaisten uudet osallistumis- ja vaikuttamiskanavat sekä niiden hyödyntämistä tukevat käytännöt
- Parannetaan nykyisin käytössä olevien seuranta- ja raportointityökalujen tuottaman tiedon käsittelyä ja hyödynnettävyyttä
- Palvelukuvauksen mukaisen toiminnan seurantaa ja valvontaa parannetaan
- Omavalvonnan kehittäminen ja kattavan toteutuksen varmistaminen
- Kaikki strategiset palveluhankinnat toteutetaan monituottajuusstrategian mukaisesti
OSAPROJEKTI 1: Kotihoidon työn tekemisen mallin kehittäminen
Kotiin vietävien palvelujen työn tekemisen malli muuttuu:
- Arvioidaan ja toteutetaan, mikä työn tekemisen malli parhaiten soveltuu Päijät-Hämeeseen ja toteutetaan se maakunnallisesti (alue, tiimi, vastuutiimi, vastuuhoitaja, keskitetty työnjako jne.)
- Uuden työn tekemisen mallilla vähennetään ajettujen kotihoidon kilometrien määrää, lisätään henkilöstön työhyvinvointia ja sitoutumista parantamalla työolosuhteita ja selkeyttämällä työnjakoa, tasapuolisuutta ja oikeudenmukaisuutta. Tällä muutoksella vastataan kotiin vietävien palveluiden henkilöstöpalautteessa esiin nousseisiin ongelmiin.
OSAPROJEKTI 2: Geriatristen asiakkaiden palvelukokonaisuuden toimintamallin kehittäminen
Maakunnan väestö ikääntyy voimakkaasti. Ikääntyneiden parissa työskentelevä henkilöstö taitaa geriatrisen laaja-alaisen arvioinnin ja sen merkityksen
- Geriatrian kulmakivi on sairaalassa tapahtuva ikääntyneiden kokonaisvaltainen arviointi. Kokonaisvaltaisen geriatrisen arvioinnin (comprehensive geriatric assessment, CGA) vaikuttavuudesta on erittäin vahva näyttö. Kokonaisvaltaiseen geriatriseen arvioon kuuluu iäkkään ihmisen systemaattinen arviointi moniammatillisena yhteistyönä: arvio fyysisestä, psyykkisestä, kognitiivisesta ja sosiaalisesta toimintakyvystä validoituja mittareita hyväksi käyttäen.
- Geriatrisen kokonaisarvioinnin tavoitteena on ehkäistä ja hidastaa ikääntyneiden toimintakyvyn heikkenemistä, kognitiivisen toimintakyvyn laskua sekä pitkäaikaiseen laitoshoitoon joutumista sekä tukea kotona pärjäämistä.
OSAPROJEKTI 3: Kotiarviointimallin kehittäminen
Tunnistetaan kotiarvioinnista hyötyvät asiakkaat
- Arviointijaksolla tehdään laaja-alainen arviointi. Asiakkaan itsenäisyyttä tuetaan, ja pyritään parantamaan hänen itsenäistä toimintakykyänsä arviointijakson aikana.
- Jakson päätyttyä asiakkaalle tehdään palveluntarpeenarviointi hyödyntäen moniammatillisesti toteutetun arviointijakson tuloksia ja havaintoja.
- Luodaan selkeä malli, jolloin asiakas voidaan arvioida yhden moniammatillisen tiimin toimesta – nopeuttaa päätöksiä jatkosta, kun ei tarvita useita eri arviointeja.
- Läpinäkyvyys ja laadun arviointi paranevat.
- Yhteistyö kuntien ja kolmannen sektorin HYTE-palveluiden kanssa mahdollistaa sen, ettei sote-palveluiden piiriin päädy kuin juuri ne asiakkaat, jotka sitä tarvitsevat.
OSAPROJEKTI 4: Muistisairaan asiakkaan kotiutuksen kehittäminen
Asiakkaan sairaalasta kotiutuminen paranee ja pyöröovi-ilmiö/samoihin palveluihin palaaminen vähenee
- Kotiutuessa kotona on vastassa henkilö (kotiutusavustaja), joka vastaanottaa asiakkaan. Kotiutusavustaja on asiakkaan seurana ensimmäiset kotona olon tunnit, ohjaa sanallisesti asiakasta päivittäisissä toiminnoissa (muistuttaa missä sijaitsee wc, mitä iltatoimiin kuuluikaan jne.) ja avustaa tarvittaessa välttämättömissä akuuteissa asioinneissa (esim. kauppa, apteekki).
- Muistisairaiden kotiutus paranee ja vältetään pyöröovi-ilmiö (mittarina mm. paluu sairaalaan 2 vkon kuluessa)
OSAPROJEKTI 5: Monimuotoisen ja koordinoidun oppisopimusmallin kehittäminen
Varmistetaan henkilöstön oikea osaaminen ja riittävyys tilanteessa, jossa ikääntyneiden palvelutarve nousee nopeammin kuin saatavilla olevan henkilöstön määrä
- Oppisopimusmallin avulla turvataan monipuolisen osaamisen kehittyminen opiskelun aikana ja turvalliset oppimisympäristöt.
- Opiskelijoiden määrä kasvaa.
- Opiskelijoilla on myönteinen mielikuva Päijät-Sotesta työnantajana, mikä edistää opiskelijoita jäämästä palveluiden työntekijäksi myös valmistumisen jälkeen.
OSAPROJEKTI 6: Asiakkaan ja omaisten osallisuuden vahvistaminen
Ikääntyneiden palveluissa on käytössä kohderyhmälle soveltuva asiakaspalautejärjestelmä
- Selvitetään, millaisia mittareita markkinoilla on ja tehdään palvelupalautejärjestelmän hankinta
- Huomioidaan hankinnassa muistisairaan ikääntyneen palvelupalautteen antamismahdollisuudet
- Seurataan systemaattisesti annettua palautetta ja hyödynnetään sitä toiminnan kehittämisessä
- Lisätään asiakkaiden osallisuutta palvelujen kehittämisessä
- Nykyistä parempi olemassa olevien asiakasosallisuutta lisäävien toimintatapojen käyttö
- Nykyisten raportointi ja seurantatyökalujen tuottaman tiedon merkittävästi laajempi hyödyntäminen