Monipalvelupolku

* Toimintamallin julkaisemiseksi riittää minimissään perustietolomakkeen tähdellä merkittyjen kohtien täyttäminen. Suosittelemme kuitenkin, että kuvaatte toimintamallin laajemmin hyödyntäen kehittämisen polun eri vaiheita.

Markup - Hero - Basic information

Perustiedot

Toteutuspaikka

Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä, Päijät-Hämeen hyvinvointialue

Kansikuva

Monipalvelupolku

Markup - Required info - Realise and understand

** Kaikkien tähdellä merkittyjen kenttien sisällöt tulevat näkyviin toimintamallin kuvauksessa. Täytettyänne vähintään nämä kentät voitte merkitä toimintamallin valmiiksi Kuvaa ja jaa -lomakkeen lopussa olevalla toiminnolla.

Markup - Hero - Realise and understand

Oivalla ja ymmärrä

Kehittäkää tarvelähtöisesti huomioimalla eri toimijoiden näkökulmat ja tarpeet. Ottakaa kehitettävän asian kannalta merkitykselliset toimijat ja kumppanit mukaan heti kehittämisprosessin alusta alkaen. Ohjatkaa ja fasilitoikaa muutosta.

Toimintaympäristö

Kehittämisen toimintaympäristönä olivat Päijät-Soten oman toiminnan sote-keskukset, jatkossa Päijät-Hämeen hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalvelut.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Monipalvelupolun kehitystyö alkoi osana Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymän muutosohjelman kärkitavoitetta: tasapainoinen ja kustannustehokas palvelurakenne. Kehityskärjen ydin oli onnistua parhaalla mahdollisella tavalla perustason kevyissä ja ennaltaehkäisevissä palveluissa ja niihin ohjautumisessa ja ohjaamisessa, tasapainottaa vastavuoroisesti palvelurakennetta ja ottaa monia eri palveluja ja palvelujen yhteensovittamista tarvitsevat monialaisen tuen asiakkaat optimaalisesti haltuun systeemisellä eri tahojen yhteistyöllä.

Monipalvelupolun kehittämistä jatkettiin Tulevaisuuden sote-keskus -hankkeessa.

Kehitystyön lähtökohtana olevat tarpeet

Asiakas: Tarve tulla kohdatuksi, saada yhteensovitetut palvelut, yksi suunnitelma ja yhteyshenkilö.

Ammattilaiset: Tarve saada yhteinen toimintamalli monialaisen tuen asiakkaan tunnistamiseen ja monialaiseen yhteistyöhön sekä asiakkaan palvelujen yhteensovittamiseen.

Organisaatio ja yhteiskunta: Maakunnallisesti tarve yhteiselle toimintamallille monialaisen tuen asiakkaiden ja riskiasiakkuuksien varhaiseen tunnistamiseen sekä palvelukokonaisuuksien hallintaan (inhimilliset ja taloudelliset kustannukset, resurssien riittävyys).

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Kehittämistyötä on tehty verkostoissa eri palvelualueiden edustajien kanssa ja maakunnallisessa palvelutuottajien välisessä yhteistyöryhmässä.

Alussa kehittäjäryhmään koottiin laaja edustus eri sote-palveluista sekä Heinolan ja Sysmän edustajista. Kehittämistyön edetessä kehittämiseen osallistui henkilöstöä ja esihenkilöitä sote-keskuksista, psykososiaalisista palveluista, mielenterveys- ja päihdepalveluista, sosiaalihuollon eri palvelutehtävistä edustajia; työikäiset, lapsiperhepalvelujen aikuisten tiimi, ikääntyneiden asiakasohjaus ja gerontologinen sosiaalityö, vammaispalvelu sekä terveyssosiaalityöstä ja asiakaspäällikkötoiminnasta.

Asiakkaat ja kehittäjäasiakas ovat olleet mukana kehittämisessä.

Tavoiteltu muutos

Tavoitteena on luoda koko organisaation yhteinen toimintamalli monipalveluasiakkaiden palvelutarpeiden systemaattisen tunnistamiseen ja järjestämiseen monialaisella yhteistyöllä siten, että toimintamalli soveltuu eri asiakasryhmien ja toimijoiden tarpeisiin. Asiakkaan palvelutarvetta selvitetään moniammatillisesti, päätökset palveluista tehdään oikeassa järjestyksessä ja asiakkaan palvelutarpeen muutoksia seurataan sekä etenemistä monipalvelupolulla koordinoidaan asiakkaan rinnalla.

Tuloksena monialaisen tuen asiakkaiden systemaattinen tunnistaminen ja asiakkaan kokema hyöty palvelujen yhteensovittamisesta.

Muutoksen mittaaminen

Monialaisen tuen asiakkuuksien määrät, asiakkuuden kesto sekä kustannukset. Asiakkaan kokema hyöty.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Mallin kohderyhmänä ovat monialaisen tuen tarpeen asiakkaat.

Monipalvelupolku on mallinnettu yhdessä asiakkaiden ja ammattilaisten kanssa.

Kehitystyötä on tehty asiakkaiden kanssa yhteisessä työpajassa ja asiakkaiden esille tuomat keskeiset asiat on huomioitu polun muotoilussa.

Toteutussuunnitelma

Luodaan yhteinen toimintamalli, monipalvelupolku, johon kuvattu asiakkaan näkökulmasta kontaktipisteet sekä ammattilaisten toiminta.

Kuvataan monialaisen tuen asiakkaiden tunnistamisen kriteerit.

Kuvataan yhteiset käytännöt ja monialaiset ohjeet.

Toimintamallin kokeilu ja jatkokehittäminen.

Rakennetaan monialaisen tuen asiakasmäärien seurantaan työkalu.

Markup - Hero - Imagine and try

Kuvittele ja kokeile

Hyödyntäkää jo kehitettyjä malleja ja ratkaisuja. Kokeilkaa rohkeasti uusia ideoita. Oppikaa yhdessä kokeilusta ja parantakaa ratkaisua vähitellen.

Markup - Hero - Describe and share

Kuvaa ja jaa

Jakakaa kehittämistuloksia ja arviointitietoa avoimesti muiden hyödynnettäväksi. Vakiinnuttakaa uusi toimintatapa osaksi strategiaa tai organisaation toimintaa, palvelukokonaisuutta tai ketjua. Kertokaa, miten se tapahtuu ja mitä se vaatii.

Markup - Required info - Describe and share

Ratkaisun perusidea

Monipalveluasiakkaiden tuen tarpeiden systemaattiseen tunnistamiseen ja monialaiseen yhteistyöhön luotiin Päijät-Hämeen hyvinvointialueella yhteinen toimintamalli, jossa asiakkaan palvelutarve selvitetään moniammatillisesti, tehdään päätökset palveluista ja seurataan sekä koordinoidaan asiakkaiden palvelutarpeen muutoksia.

Monipalvelupolku voi käynnistyä kenen tahansa ammattilaisen toimesta, yhtä lailla terveydenhuollon tai sosiaalihuollon ammattilaisen, joka ottaa yhteyttä toisiin ammattilaisiin. Monipalvelupolku antaa välineitä monialaisen tuen asiakkaan tunnistamiseen, ammattilaisten yhteiseen työskentelyyn ja monialaisen tuen asiakkaiden palvelukokonaisuuksien hallintaan.

Monialaisen tuen asiakkaalla tarkoitetaan asiakasta, jolla on elämäntilanteessaan paljon palvelun tarvetta ja tarve eri palvelujen koordinointiin ja yhteensovittamiseen ammattilaisen toimesta. Asiakkaan terveys ja toimintakyky on usein alentunut huomattavasti ja elämäntilanne on epätasapainossa. Monialaisen tuen asiakkailla on usein tarvetta sekä sosiaali- että terveydenhuollon ammattilaisen tuelle.

Liitteet

Monipalvelupolku

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Edellytyksenä johdon sitoutuminen monialaisen muutoksen johtamiseen. Henkilöstölle aikaa ja tukea uusien toimintatapojen omaksumiseen ja käyttöönottoon.

Monipalvelupolun onnistumisen edellytyksiä:

asiakkaan kohtaaminen, kyky asettua asiakkaan asemaan, puolueeton edustaminen ja luottamus
asiakkaan palvelujen oikea-aikaisuus
kyky tunnistaa asiakkaan palvelujen tarve
riittävä ja oikea-aikainen tieto asiakkaasta kaikille palveluun osallistuville, jotta asiakkaan palvelujen käytöstä voidaan muodostaa kokonaiskuva.
asenne, sitoutuminen ja kulttuurin muutos

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Monialaisen tuen asiakkaiden tunnistaminen on käynnistynyt ja tunnistamisen tueksi luotu yhteiset kriteerit ja työkalu monialaisen tuen asiakasmäärien seurantaan
Moniammatillinen tiimityö, jossa työskentelyssä mukana muun muassa sosiaaliohjaaja, geronomi ja asiakaspäällikkö on vahvistanut monialaista työskentelyä sote-keskuksessa
Osaaminen ja yhteinen ymmärrys lisääntynyt
Tarvitaan yhteisiä yhteistyöpalaverirakenteita, jotka mahdollistavat yhdessä työskentelyn
Monialainen toimintamalli ja yhteinen työskentely vaatii aikaa, resurssia ja kulttuurin muutosta
Moniammatillisen ja monialaisen työskentelyn edistäminen eri sote-ammattilaisten välillä vaatii edelleen työtä

Liitteet

Moniammatillinen tiimimalli sote-keskuksessa

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamallin edellytyksenä monialainen kehitystyö ja johtaminen sekä sitoutuminen yhteisiin tavoitteisiin
Riittävä resurssointi toimintatavan muutokseen ja jalkautukseen
Sektorirajat ylittävä yhteistyö vaatii aikaa ja yhteistyökäytännöistä sopimista
Vahva sidosryhmätyöskentely, dialogi, yhteistyökäytäntöjen kertaaminen
Viestintä

Liitteet

monipalvelupolku (109.21 KB)

Monialaisen tuen asiakkaan prosessin kehitystyö (479.6 KB)

Liitteet ja linkit

Asiakkaan tarpeen mukaiset palvelut

Monipalvelupolku-animaatio

Markup - Methods info - Realise and understand

VINKKI: Hyödynnä Oivalla ja ymmärrä -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!

Markup - Methods info - Imagine and try

VINKKI: Hyödynnä Kuvittele ja kokeile -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!

Markup - Methods info - Describe and share

VINKKI: Hyödynnä Kuvaa ja jaa -vaiheen tueksi koottuja menetelmiä ja työkaluja!

Kehittämisen vaihe

Valmis

Markup - Development phase info

Merkitse valmiiksi

Tarkistakaa vielä, että olette varmasti täyttäneet kaikki tähdillä (**) merkityt kohdat, ennen kuin merkitsette toimintamallin valmiiksi. Näiden kohtien täyttäminen takaa sen, että toimintamallista löytyvät ne tiedot, jotka edistävät mallin käyttöönottoa ja leviämistä.