Tyypin 2 diabeteksen ja esidiabeteksen digitaalinen hoito- ja valmennusohjelma, Pohjois-Karjalan HVA (RRP, P4, I1)
Tavoitteena on parantaa tyypin 2 diabetekseen ja prediabetekseen sairastuneiden hoitoa ja elintapaohjausta, vahvistaa omahoitoa, ennaltaehkäistä lisäsairauksien ja komplikaatioiden kehittymistä sekä tehostaa terveydenhuollon ammattilaisten työtä.
Toimintamallin nimi
Tavoitteena on parantaa tyypin 2 diabetekseen ja prediabetekseen sairastuneiden hoitoa ja elintapaohjausta, vahvistaa omahoitoa, ennaltaehkäistä lisäsairauksien ja komplikaatioiden kehittymistä sekä tehostaa terveydenhuollon ammattilaisten työtä.
Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella (Siun sote) otettiin vuoden 2025 alusta käyttöön digitaalinen hoito- ja valmennusohjelma tyypin 2 diabeteksen ja esidiabeteksen hoitoon. Ohjelman sisältö on hankittu Mehiläinen Terveyspalvelut Oy:ltä ja sen tekninen toteutus tapahtuu BeeHealthyn digitaalisen verkko- ja mobiilialustan kautta. Mehiläinen Terveyspalvelut Oy:n kanssa tehty sopimus kattaa ajanjakson 10/2024–12/2028. Tavoitteena on, että digitaalisen valmennuksen piiriin saadaan noin 1000 potilasta vuosein 2025 ja 2026 aikana. Tyypin 2 diabeteksen ja esidiabeteksen digitaalisen hoito- ja valmennusohjelman tavoitteena on parantaa hoidon yhdenmukaisuutta ja saatavuutta, tukea potilaiden omahoitoa, ehkäistä lisäsairauksia sekä edistää elämänlaatua. Ohjelma tukee hyvinvointialueen strategisia linjauksia muun muassa ennaltaehkäisyn, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen sekä palvelujen saatavuuden ja saavutettavuuden osalta. Keskeisenä strategisena tavoitteena on myös digitalisaation hyödyntäminen palvelujen saatavuudessa.
Tyypin 2 diabeteksen ja esidiabeteksen digitaalisen hoito- ja valmennusohjelman kesto on kolme vuotta, joista ensimmäinen vuosi on aktiivisin. Valmennusohjelmaan rekrytoidaan tyypin 2 diabeetikoita, joiden sairaudessa ei ole erityistä ammattilaisen huomiota vaativaa, kuten monipistoshoitoa, korkeita HbA1c tasoja tai potilas on raskaana. Valmennusohjelma on tarkoitettu erityisesti noin kahden vuoden sisällä sairastuneille, mutta myös kaikille niille, joiden sairastumisen alkuvaiheen ohjaus on jäänyt puutteelliseksi. Valmennusohjelmaan ei voida ottaa potilaita, joilla on jokin muu vaikea sairaus, kuten syöpä, syömishäiriö tai vakava mielenterveysongelma. Potilaita voidaan rekrytoida kaikissa potilaskontakteissa, kaikkien ammattilaisen toimesta. Potilaalla on oltava oma halukkuus muuttaa elintapoja ja hänellä on oltava digikyvykkyyttä. Digitaalinen palvelualusta on kuitenkin helppokäyttöinen, älypuhelimen käytön hallitseminen riittää. Valmennusohjelma toimii parhaiten älypuhelimen kautta, mutta sitä voi käyttää myös tietokoneen selaimella. Kaikki potilaan hoitoon ja elintapaohjaukseen liittyvä tapahtuu digitaalisen palvelun kautta, pl diabeetikon jalkojen tarkastusta ja silmänpohjakuvauksia.
Kun potilas on rekrytoitu, hoitotyön ammattilainen ottaa häneen yhteyttä digialustan kautta. Hoitaja avaa digipolun ja lähettää potilaalle esitietokyselyn. Esitietokyselyssä kartoittaan samoja asioita terveydentilaan liittyen, kuin ensimmäisellä käynnillä diabetekseen sairastumisen tai esidiabeteksen toteamisen jälkeen. Lisäksi potilaalle tehdään lähetteet laboratorioon. Kun esitietokysely palautuu täytettynäin hoitaja tarkistaa vastaukset ja varaa potilaalle etävastaanottoajan. Jos potilas on käynyt vastaanotolla ja laboratoriokokeet on otettu 6 kk sisällä, ei etävastaanottoa tässä vaiheessa ole välttämätöntä tehdä. Etävastaanotto tapahtuu videovastaanottona. Diabeetikoiden jalkojen tarkastusta varten vartaan lyhyt vastaanottoaika hoitajan vastaanotolle. Jatkossa, kolmen vuoden aikana, etävastaanotot tehdään kerran vuodessa sekä valmennuksen päättyessä.
Digitaalisen valmennuksen aikana potilas saa käyttöönsä diabetes tietopaketin, johon hän voi tutustua oman aikataulunsa mukaisesti. Tietopaketti sisältää tietoa diabeteksesta, sen hoidosta ja liitännäissairauksista. Tietopaketissa on myös ohjeet verensokerin ja verenpaineen mittaamiseen. Jatkossa potilas saa kuukausittain kuukausikirjeen, joka johdattelee seuraavan kuukauden aiheeseen. Viikkokirjeet avautuvat joka maanantai. Kirjeet ovat lyhyitä, muutamassa minuutissa luettavia tietoiskuja kuhunkin aiheeseen liittyen. Ne sisältävät tietoa ravinnosta, liikunnasta, unen merkityksestä ja henkisestä hyvinvoinnista. Sisällöt painottuvat erityisesti elintapojen muuttamiseen ja siinä tukemiseen.
Kuukausi- ja viikkokirjeiden lisäksi potilaalle menee ensimmäisen vuoden aikana automaattisesti digialustan kautta 7 kyselyä. Kyselyillä kartoitetaan ruokailuun, uneen, liikuntaan, alkoholin käyttöön ja henkiseen jaksamiseen liittyviä asioita. Hoitaja tarkistaa kyselyiden vastaukset ja on tarvittaessa yhteydessä potilaaseen viestiväylän kautta.
Valmennuksen alussa potilas määrittää itselleen tavoitteen ja kuukausittain rutiinitavoitteen. Tavoite kattaa koko valmennuksen ajan. Rutiinitavoitteen voi uusia kuukausittain, tai potilas voi jatkaa jo aloittamansa tavoitteen toteuttamista. Rutiinitavoite on pieni, elintapojen muuttamiseen liittyvä tavoite.
Digitaalisen valmennuksen mittaukset osiossa potilas pääsee merkitsemään verensokerimittaukset, verenpaineen, painon, pituuden ja vyötärönympäryksen. Hoitaja näkee mittaukset, ja ottaa tarvittaessa yhteyttä potilaaseen. Lisäksi potilaan käytettävissä on päiväkirja. Päiväkirjaan potilas voi halutessaan merkitä, kuinka rutiinihaasteen toteutuminen on sujunut ja miten päivä on muuten mennyt.
Tyypin 2 ja esidiabeteksen digitaalisen hoito- ja valmennusohjelman tavoitteena on
Yhdenmukaistaa diabetesta sairastavien potilaiden sairastumisen alkuvaiheen hoitoa
Aloitetut valmennukset kpl
Tehostaa elintapaohjausta
Annettu elintapaohjaus / toimenpidekoodien käyttö
Parantaa potilaiden omahoitoon sitoutumista
Valmennuksessa olevien määrä kpl (keskeytysten määrä)
Parantaa potilaiden elämänlaatua
Kysely elämänlaatumittarilla
Parantaa hoitotuloksia 18-74 vuotiaiden ikäryhmässä sekä ehkäistä lisäsairauksien syntymistä
HbA1c, LDL, BMI
Parantaa palvelun saatavuutta
Käyttöönotot sote-keskuksissa
Lisätä hoidon jatkuvuutta
COCI
Tehostaa ammattilaisen työtä
Ohivuotokysyntä
Viestien määrä
Ajankäyttö
Edistää potilastyytyväisyyttä
Asiakaspalaute
Edistää ammattilaisten työn hallittavuutta
Työntekijäkokemus
Pohjois-Karjalan hyvinvointialue järjestää palvelut 163 000 asukkaalle 13 kunnan alueella. Pohjois-Karjalan alueella asukkaiden hyvinvoinnin haasteena ovat sosioekonomisten ongelmien ja elintapahaasteiden kasautuminen, korkea sairastavuus, ikääntyvä väestö, matala osallisuus, yksinäisyys ja pitkäaikaistyöttömyys. (Pohjois-Karjalan maakuntaohjelma 2022-2025).
Tyypin 2 ja esidiabeteksen digitaalisen hoito- ja valmennusohjelma hankittiin valmiina pakettina Mehiläinen Terveyspalvelut Oy:ltä. Siun sote oli jo aiemmin hankkinut digitaalisen asiointialustan BeeHealthy Oy:ltä, joka on Mehiläisen tytäryhtiö. Valmennusohjelma oli jo valmiiksi suunniteltu sopimaan BeeHealthy:n digitaaliselle alustalle. Valmennusohjelman käyttöönoton suunnittelu aloitettiin lokakuussa 2024. Sopimuksen mukaan sisällöllisiä muutoksia valmennusohjelmaan ei saanut tehdä, mutta sisältö saatiin personoida vastaamaan Siun soten hoitopolkuja ja käytäntöjä. Käyttöönottoa suunnitteli ydinryhmä, jossa oli diabeteslääkäri, projektiasiantuntija, kehittämisasiantuntija ja apulaisosastonhoitaja. Suunnittelun etenemistä seurattiin palavereilla, joihin osallistuivat sekä Siun soten, Mehiläisen ja BeeHealthy:n edustajat. Suunnitteluvaiheessa päätettiin pilotoivista yksiköistä, järjestettiin koulutuksia, tiedotettiin yksiköitä ja tehtiin kirjallisia ohjeita. Valemennusohjelmaa testattiin digitaalisella alustalla ja se avattiin asiakkaille tammikuun 2025 loppupuolella.
Tyypin 2 ja esidiabeteksen digitaalisen hoito- ja valmennusohjelman pilotointi aloitettiin neljällä Siun soten alueen terveysasemalla tammikuussa 2025. Potilaiden rekrytointi aloitettiin jo aiemmin, marraskuussa 2024. Kun valmennusohjelma avattiin, se pystyttiin avaamaan saman tien jo aiemmin rekrytoiduille potilaille. Siun sotessa uudistettiin palveluverkko vuoden 2025 alussa, ja 22 terveysasemaa yhdistettiin alueittain suuremmiksi kokonaisuuksiksi. Siun sotessa on tällä hetkellä 8 Sote-keskusta, 5 Sote-asemaa ja 7 Sote-palvelupistettä. Toimintaa johdetaan Sote-keskuksista. Siun sotessa toimii myös diabetesosaamiskeskus, jossa hoidetaan vaikeampihoitoiset tyypin 2 diabeetikot sekä tyypin 1 diabeetikot. Diabetesosaamiskeskuksen toimintaa ohjataan ESH:n diabetesosaamiskeskuksesta. Diabetesosaamiskeskuksen diabeteshoitajat toimivat PTH:n yksiköissä. Diabetesvalmennuksen osalta hoitovastuu on rajattu niin, että alle 40-vuotiaat hoidetaan diabetesosaamiskeskuksessa ja yli 40-vuotiaat PTH:ssa.
Alkuvaiheen pilotoinnin jälkeen diabetesvalmennuksen toiminta laajeni PTH:n toimintana seitsämän Sote-keskuksen alueelle ja diabetesosaamiskeskuksen toimintana kaikkien kahdeksan Sote-keskuksen alueelle. Valmennusta hoitavat koulutetut hoitajat, joita on yhteensä 51. Valmennusta hoidetaan muun työn ohella. Uusien valmennuksen käyttööottajien koulutuksen järjestettiin yleisinä aloitusinfoina ja käytännön koulutukset toteutettiin pilotoineiden hoitajien toimesta.