Yhteistyömalli (case manager), Satakunnan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)
Yhteistyömalli (case manager), Satakunnan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)
Moniammatillinen yhteistyömalli vastaa paljon palveluita tarvitsevien kotona asuvien ikääntyneiden tarpeisiin. Asiakkaan moninaiset haasteet pyritään ratkaisemaan eri ammattilaisista kootussa tiimissä, yhteistyössä asiakkaan kanssa.
Toimintamallin nimi
Moniammatillinen yhteistyömalli vastaa paljon palveluita tarvitsevien kotona asuvien ikääntyneiden tarpeisiin. Asiakkaan moninaiset haasteet pyritään ratkaisemaan eri ammattilaisista kootussa tiimissä, yhteistyössä asiakkaan kanssa.
Yhteisasiakkailla tarkoitetaan paljon palveluja tarvitsevia tai käyttäviä asiakkaita, jotka asioivat monessa eri sosiaali- ja terveydenhuollon palvelussa. Yhteistyömallin avulla tehostetaan ikääntyneiden palvelujen ja muiden sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhteistyötä. Näin mahdollistetaan moniammatillisen tiimin avulla yhteisasiakkaiden paras mahdollinen palvelukokonaisuus. Tiimiin kootaan ammattilaiset asiakkaan tarpeiden mukaan, pääosin sote-ammattilaisista, mutta mukana voi olla myös kolmannen sektorin asiantuntijoita sekä asiakkaan lähiverkostoa. Asiakkaiden asiat ohjautuvat tiimiin palveluohjaajan kautta. Vastuutyöntekijä toimii asiakkaan asioiden hoitajana prosessin ajan ja nimetään asiakkaan tarpeiden perusteella. Tiimi kokoontuu vain asiakkaan suostumuksella. Asiakas on osallinen oman tilanteensa arviointiin, palvelujensa ja hoitonsa suunnitteluun, toteutukseen ja seurantaan.
Satakunnan väestö ikääntyy nopeasti verrattuna moniin muihin Suomen alueisiin. Satakunnassa on maan viidenneksi korkein yli 65-vuotiaiden osuus. Väestöennusteiden mukaan ikääntyneen väestön osuus jatkaa kasvuaan Satakunnassa, mikä asettaa haasteita myös palvelujärjestelmälle. Palveluja tarvitsevien ikääntyneiden määrä kasvaa ja esimerkiksi muistisairaudet yleistyvät. Satakunnassa ikääntyneiden arjen toimintakyky on heikompi kuin maassa keskimäärin. Lisäksi yli 75-vuotiaiden kokema turvattomuus (6 %) on suurempaa kuin koko maassa keskimäärin (4,6 %; vuoden 2022 tieto).
Yhteisasiakkaat eli paljon palveluja tarvitsevat ja käyttävät asiakkaat, aiheuttavat merkittäviä kustannuksia. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaista noin 10 prosentille kertyy noin 80 prosenttia sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen käytön kustannuksista. Satakunnan hyvinvointialueen tilastoinnissa paljon palvelua tarvitsevaksi asiakkaaksi lasketaan asiakas, jolla on ollut vähintään 8 käyntiä edellisen 12 kuukauden aikana. Mukaan lasketaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kontaktit, joissa yhteystapa on ollut asiakkaan käynti vastaanotolla, reaaliaikainen etäasiointi tai etäasiointi ilman reaaliaikaista kontaktia. Erikoissairaanhoidon osalta lasketaan kontaktit, joiden erikoisala on ollut akuuttilääketiede tai yleislääketiede. Iän ja organisaatiohierarkian mukaan tilastoista suodatettuna (aikuiset, ikääntyneet, ja sairaalapalvelut) Satakunnan hyvinvointialueella oli vuonna 2024 paljon palvelua tarvitsevia ikääntyneitä, yli 65-vuotiaita, 35 270 ja nopeasti (48h) palveluun palanneita perusterveydenhuollossa 30 648 ja erikoissairaanhoidossa 9501.
Ammattilaisten välisen yhteistyön kehittäminen asiakkaan parhaaksi vaatii eri osapuolten tehtävien ja roolien selkeyttämistä, sujuvaa tiedonkulkua sekä yhteisten toimintamallien ja uusien työskentelytapojen kehittämistä. Yhteisasiakkaiden mutkikkaat asiat on ratkottu aiemmin pääasiassa yksittäisten työntekijöiden tai työparien avulla.
Satakunnan hyvinvointialueen strategian mukaisesti palveluja kehitetään laajassa yhteistyössä ja tieto, tutkimus ja käytännön kokeilut ohjaavat kohti vaikuttavia toimintamalleja. Yhteistyömallin kehittäminen rakentuu niin asiakkaan, ammattilaisen kuin organisaationkin näkökulmasta. Sosiaalisesti ja yhteiskunnallisesti yhteistyömalli edistää palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta ikääntyneillä, joilla on paljon palvelutarvetta tai yhteistyöllä ratkottavia, moniammatillisia haasteita.
Toimintamallin kohderyhmänä ovat paljon palveluita tarvitsevat kotona asuvat ikääntyneet.
Paljon palveluja tarvitsevat asiakkaat tarvitsevat monialaisesti terveyden- ja sosiaalihuollon palveluja. He voivat olla esimerkiksi omaishoitajia tai monisairaita ikääntyneitä, joiden palvelujen tarve jatkuu pitkään ja rinnalle saattaa syntyä myös uusia tarpeita.
Paljon palveluja käyttävillä asiakkailla tarkoitetaan henkilöitä, joka käyttävät palveluja paljon, mutta tarpeet ja palvelut eivät kohtaa. He saattavat esimerkiksi toistuvasti olla yhteydessä väärään palvelutahoon tai heidän asiansa ovat pirstaleisina palvelukentässä ilman kokonaisvaltaista hallintaa.
Asiakkaalla on toistuvaa häiriökysyntää (ei ole saanut / on saanut osittain / on saanut väärää palvelua). Taustalla on yleensä useampi syy yhdessä: muistisairaus, monisairaus, mielenterveys- ja/tai päihdeongelma, yksinäisyys, taloudelliset asiat, osaamattomuus etsiä palvelua tai hoitaa asioitaan sähköisesti.
Toimintamallin suunnittelussa on osallistettu asiakkaiden tarpeet parhaiten tuntevia, moniammatillisia sidosryhmiä, jotka toimivat yhteistyömallissa asiantuntijaroolissa.
Toiminnan käyttöönotto ja juurruttaminen vaatii aikaa. Yhteistyömallin käyttöönottoa edistetään ammattilaisviestinnällä. Myös asiakkaille viestitään toimintamallista. Yhteistyöverkostoja muodostaessa toiminta on suunniteltava niin, että yhteistyö perustuu mahdollisimman monialaiseen hyötyyn. Resurssit kohdennetaan mallissa asiakkaan todellisten tarpeiden mukaisesti. Asiakkaita informoidaan toiminnan tarkoituksesta ja hyödyistä. Tämä varmistaa asiakkaan ymmärryksen, osallistumisen ja sitoutumisen toimintamalliin sekä saatavan hyödyn mallista.
Asiakasnäkökulmasta tuloksia toimintamallin pilotoinnista ei saatu. Kahden kuukauden pilotoinnin aikana yhtään toimintamallin sisäänottokriteerit täyttävää asiakasta ei tavoitettu. Yhteisasiakkaat, jotka löytyivät, olivat kohderyhmään verrattuna liian nuoria, toiselta paikkakunnalta tai heille saatiin palvelu, joka pystyi vastaamaan heidän palvelutarpeeseensa. Myös palveluista ja yhteistyöstä kieltäytyjiä oli asiakkaissa.
Ammattilaisnäkökulmasta toimintamallin suunnittelussa ja pilotoinnissa yhteistyötä kehitettiin viemällä aiemmin puuttunutta tietoa palveluista, palvelujen sisällöstä ja toimijoista sote-yhdyspinnoille. Yhteistyö sote-keskuksen monialaisen tiimin kanssa, jossa palveluohjaaja edusti ikääntyneiden palveluja, päästiin käynnistämään.
Ammattilaisten yhteydenottoja helpottamaan luotiin ns. yhteystietolista, johon koottiin ikääntyneiden palvelut, vammaispalvelut, päihde- ja mielenterveyspalvelut sekä paikallisen sote-keskuksen palvelut. Listalle koottiin lisäksi kolmannen ja julkisen sektorin auttajatahojen yhteystietoja. Listan toivotaan jatkossa edistävän ja nopeuttavan yhteydenottoja eri ammattiryhmien välillä sekä helpottavan oikeiden yhteystietojen löytymistä. Työkaluiksi ikääntyneiden palveluiden palveluohjaajalle tai vastuutyöntekijälle työstettiin esite asiakkaalle ja asiakkaan suunnitelmalomake, joka tukee yksilöllistä palvelusuunnittelua sekä kokoaa yhteen tiedot jo kokeilluista palveluista, asiakkaan vahvuuksista ja hänen tavoitteistaan.
Sidosryhmien ammattilaisille suunnatussa pilotin loppukyselyssä 63% vastaajista koki tiedon lisääntyneen ikääntyneiden palveluiden tai muiden toimijoiden palveluista. Vastaajista 35% ei kokenut tiedon lisääntyneen ja 2% heistä ei osannut sanoa tuloksesta. Lisää tietoa ikääntyneen yhteisasiakkaan auttamisesta moniammatillisesti koki saaneensa 63,5% vastanneista, kun taas 36,5% ei kokenut sitä saaneensa. Puolet vastaajista (50%) koki yhteistyömahdollisuuksien lisääntyneen, 39% ei kokenut ja 11% ei osannut sanoa. Yhteistyömallin yhteystietolistasta koki saaneensa apua tai hyötyä jopa 73% vastaajista. Kuitenkin 25% vastaajista ei siitä hyötynyt tai 2% ei osannut sanoa. Ikääntyneiden asiakasohjauksen viranomaislinjan ja sen puhelinnumeron tunsi suurin osa eli 81% vastaajista. Noin viidesosalle (19%) se oli kuitenkin vielä vieras. Kirjaamisen ja tiedonhaun selkeytymisessä vastaukset jakautuivat tasan. 47% vastaajista koki tiedonhaun selkeytyneen ja 47% ei sitä kokenut. Yhteisen viestinnän koki kehittyneen 14% vastaajista. Heistä 63% ei kokenut viestinnän kehittyneen ja 23% ei osannut siitä sanoa.
Jatkokehittämiskohteiksi sidosryhmien ammattilaiset listasivat mm.
- Kirjaamisen ja eri tietojärjestelmien haasteet
- Koulutukset haastavan elämäntilanteen puheeksi ottoon
- Eri ammattilaisten työnkuvien avaamisen, jotta kaikilla tieto niiden sisällöstä
- Yhteistyön vahvistamisen eri palveluiden (mielenterveys- ja päihdepalvelut, vammaispalvelut, ikääntyneiden palvelut) välillä
- Viestinnän kehittämisen
Pilottialueen ikääntyneiden palveluiden palveluohjaajille (8) tehdyssä erillisessä haastattelussa/kyselyssä liian lyhyt pilotointiaika sai moitteita. Toimintamallia ei heidän mielestä päästy kunnolla kokeilemaan eikä panostettuja resursseja hyödyntämään. Pilottiin laaditut dokumentit, esite ja suunnitelma, koettiin palveluohjaajien mielestä helppokäyttöisiksi. Konkreettiset työkalut ja puheeksi oton hyödyntäminen nousivat keskusteluissa ikääntyneiden haastavien elämäntilanteiden hallinnasta. Yhteisen viestinnän kehittämiseksi toivottiin kirjaamisen, tietojen luovutuksen ja tiedonsaannin kehittämistä.
Toimintamallin kehittäminen jatkuu hyvinvointialueella pilotoinnin jälkeen .
Kansikuva
