Yhteistyömalli (case manager), Satakunnan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)
Luodaan moniammatillinen yhteistyömalli, joka vastaa erityisen tuen tarpeessa olevien kotona asuvien ikääntyneiden tarpeisiin.
Model name
Luodaan moniammatillinen yhteistyömalli, joka vastaa erityisen tuen tarpeessa olevien kotona asuvien ikääntyneiden tarpeisiin.
Yhteisasiakkailla tarkoitetaan paljon palveluja tarvitsevia tai käyttäviä asiakkaita, jotka asioivat monessa eri sosiaali- ja terveydenhuollon palvelussa. Yhteistyömallin avulla tehostetaan ikääntyneiden palvelujen ja muiden sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhteistyötä. Näin mahdollistetaan moniammatillisen tiimin avulla yhteisasiakkaiden paras mahdollinen palvelukokonaisuus. Tiimiin kootaan ammattilaiset asiakkaan tarpeen mukaan pääosin sote-ammattilaisista, mutta mukana voi olla myös kolmannen sektorin asiantuntijoita sekä asiakkaan lähiverkostoa. Asiakkaiden asiat ohjautuvat tiimiin palveluohjaajan kautta. Vastuutyöntekijä toimii asiakkaan asioiden hoitajana prosessin ajan. Vastuutyöntekijä nimetään asiakkaan tarpeiden perusteella. Tiimi kokoontuu vain asiakkaan suostumuksella. Asiakas on osallinen oman tilanteensa arviointiin, palvelujensa ja hoitonsa suunnitteluun, toteutukseen ja seurantaan.
Ikääntyneiden palveluja tarvitsevien määrä kasvaa ja muistisairaudet yleistyvät.
Paljon palveluja tarvitsevien ja käyttävien kustannus on iso. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaista noin 10 prosentille kertyy 80 prosenttia sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen käytön kustannuksista.
Terveyden edistäminen vaatii eri osapuolten tehtävien ja roolien selkeyttämistä, sujuvaa tiedonkulkua sekä yhteisten toimintamallien ja uusien työskentelytapojen kehittämistä.
Haastavat asiakastapaukset, paljon palveluja tarvitsevien ja käyttävien asiakkaiden (yhteisasiakkaiden) mutkikkaat asiat ratkotaan nyt pääasiassa yksittäisten työntekijöiden tai työparien avulla.
Toimintamallin kohderyhmänä ovat erityisen tuen tarpeessa olevat, kotona asuvat ikääntyneet satakuntalaiset.
Paljon palveluja tarvitsevat asiakkaat tarvitsevat monialaisesti terveyden- ja sosiaalihuollon palveluja. Paljon palvelua tarvitsevat asiakkaat voivat olla esimerkiksi omaishoitajia tai monisairaita ikääntyneitä, joiden palvelujen tarve jatkuu pitkään ja rinnalle saattaa syntyä uusia tarpeita.
Paljon palveluja käyttävillä asiakkailla tarkoitetaan henkilöitä, joka käyttävät paljon palveluja, mutta tarpeet ja palvelut eivät kohtaa. Esimerkiksi he saattavat toistuvasti olla yhteydessä väärään palvelutahoon tai heidän asiansa ovat pirstaleisina palvelukentässä ilman kokonaisvaltaista hallintaa.
Asiakkaalla on toistuvaa häiriökysyntää (ei ole saanut / on saanut osittain / on saanut väärää palvelua).
Taustalla yleensä useampi syy yhdessä: muistisairaus, monisairaus, mielenterveys- ja/tai päihdeongelma, yksinäisyys, taloudelliset asiat, osaamattomuus etsiä palvelua tai hoitaa asioitaan sähköisesti.
Toimintamallin suunnittelussa on osallistettu asiakkaiden tarpeet parhaiten tuntevia, moniammatillisia sidosryhmiä, jotka toimivat yhteistyömallissa asiantuntijaroolissa. Liitteenä sidosryhmille osoitetun kyselyn tulokset paljon palvelua tarvitsevista ja käyttävistä ikääntyneistä asiakkaista.
Kansikuva
