Hoidon ja palvelun suunnitelmallisuus, Keski-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I1)
Tavoitteena on kehittää hoidon ja palvelun suunnitelmallisuutta ja tavoitteellisuutta hyvinvointialueella. Luodaan geneerinen malli, jonka avulla asiakkaan hoito ja palvelut toteutuvat suunnitelmallisesti sekä malli sen arvioimiseksi.
Perustiedot
Toimintamallin nimi
Tavoitteena on kehittää hoidon ja palvelun suunnitelmallisuutta ja tavoitteellisuutta hyvinvointialueella. Luodaan geneerinen malli, jonka avulla asiakkaan hoito ja palvelut toteutuvat suunnitelmallisesti sekä malli sen arvioimiseksi.
Toimintamallin kuvaus
Terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöönotto terveysLifeCaressa. Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan osana hoidon suunnittelua kaikille, joiden hoito edellyttää koordinoimista ja jotka hyötyvät suunnitelmasta. Näitä asiakasryhmiä ovat mm. pitkäaikaissairaat, monisairaat, paljon palveluja käyttävät ja asiakkaat joiden hoitoa toteutetaan usean yksikön toimesta. Terveys- ja hoitosuunnitelma on asiakkaan oikeus ja se laaditaan aina, kun asiakas itse sitä toivoo.
Yhteisen asiakassuunnitelman toimintamalli (so-te). Yhteiseen asiakassuunnitelmaan kootaan kaikki asiakkaan tarvitsemat palvelut. Yhteinen suunnitelma voidaan laatia monipalveluprosessissa tai muussa tilanteessa, kun asiakkaan nähdään hyötyvän palveluiden koordinoinnista. Suunnitelma tiivistää ammattilaisten ja muiden sektoreiden yhteistyötä, kun vastuista sovitaan yhteisesti ja näin vältytään päällekkäiseltä työltä. Yhteinen asiakassuunnitelma on osa asiakkaan palveluihin ohjaamista ja väline asiakkaan palvelukokonaisuuden hallinnalle ja koordinoinnille. Pohjana käytetään te LC terveys- ja hoitosuunnitelmaa.
Toimintamallin sekä kansallisesti määritellyn THS-lomakkeen kehittäminen on aloitettu Soitessa RRF2-hankkeessa. Kyseessä on koko organisaation läpäisevä, lakiin perustuva työkalu. Se tarkoittaa, että terveydenhuollon ammattihenkilö on tarvittaessa velvollinen laatimaan asiakkaalle terveys- ja hoitosuunnitelman.
Tahtotila käyttöönotolle oli koko organisaatiossa yhteinen ja käyttöönotto tapahtui 15.1.24 läpileikkaavasti koko hyvinvointialueella käsittäen sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon.
Terveys- ja hoitosuunnitelma on tarkoitettu asiakkaan kokonaisvaltaisen hoidon suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan kaikille asiakkaille, joiden hoito edellyttää koordinoimista ja jotka hyötyvät tehdystä suunnitelmasta. Tällaisia ovat erityisesti pitkäaikais- ja monisairaat asiakkaat.
Suunnitelma laaditaan aina asiakkaan ja Soiten ammattilaisten yhteistyönä. Suunnitelman laatimiseen ja ylläpitämiseen voivat osallistua kaikki terveydenhuoltoa toteuttavat ammattilaiset, riippumatta toimintayksiköstä tai potilastietojärjestelmästä. Myös asiakas näkee oman ajantasaisen terveys- ja hoitosuunnitelmansa OmaKanta -palvelusta. Sekä asiakas, että ammattilainen savat suunnitelman luettuaan nopeasti käsityksen hoitoon liittyvästä kokonaistilanteesta.
Tämän hankkeen avulla vauhditetaan sosiaali- ja terveydenhuollon covid-19- pandemiasta elpymistä sekä edistetään asiakkaiden ja potilaiden palveluun ja hoitoon pääsyä korona-aikana heikentyneen hoito-, kuntoutus- ja palveluvelan purkamiseksi hoitotakuun ja määräaikojen puitteissa. Lisäksi kehitetään tavoitteellisesti palveluja heikossa ja haavoittuvassa asemassa olevien terveyden ja hyvinvoinnin parantamiseksi. Työntekijöiden toimintatapoja, osaamista ja työvälineitä kehitetään myös, jotta heidän on mahdollista toteuttaa työtään hoitotakuun ja palvelujen määräaikojen mukaisesti niin, että hoito-, kuntoutus- ja palveluprosesseihin pääsy on joustavampaa, nopeutuu ja niiden vaikuttavuus kasvaa. Kehittämistyö kohdentuu myös alueen kuntiin ja kolmanteen sektoriin, ja siinä hyödynnetään niiden hyvinvointia ja terveyttä edistäviä palveluita, jotka on nivottu osaksi monialaista hyvinvoinnin palvelukonseptia sekä hyvinvoinnin digitaalista palvelutarjotinta.
Hankkeen keskeisimmät kohderyhmiä ovat alueen väestö, asiakkaat ja potilaat, monipalveluasiakkaat, sosiaali- ja terveydenhuollon sekä sivistystoimen ammattilaiset, kokemusosaajat, alueen kunnat ja järjestöt.
Hankkeen valmisteluun on osallistettu monialaisesti eri sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen ammattilaisia ja johtoa. Hankkeen käynnistyessä sen toteutuksen tarkempaan suunnitteluun on osallistettu asiakas- ja potilasnäkökulman saamiseksi kokemusasiantuntijaa, sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia, kuntien ja kolmannen sektorin edustajia. Kehittämistyössä on ollut edustaja kokemustoiminnasta sekä sote-alan ja kehittämistyön eri tahojen toimijoita.
Määriteltiin käyttöönottoa koskevat yleiset periaatteet ja tavoitteet
- kohderyhmä; kenelle toimintamalli on tarkoitettu
- mitä käyttöönoton myötä tavoitellaan
Selvitettiin yhteistyötahot ja toimintatavat
- hoidon- ja palvelujen tasot (perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, sosiaalipalvelut sekä mahdolliset ostopalvelut)
- työnjako, hoidonporrastus, konsultaatiokäytännöt
- toimintatavat, nykytila sekä tavoiteltu tila
- työohjeet
- asiakasohjeet
- yhteistietokanavat ja yhteistyötietojen kuvaaminen
- sidosryhmät, yhteistyötahot
- yhteinen näkemys, yhteistyö ja toimintatavat
Kartoitettiin käytössä olevat sähköiset palvelukanavat, joita kohderyhmä voi hyödyntää
- kohderyhmä
- omahoito-ohjelmat
- itsearviointi, mittarit ja seulat
- tukimateriaalin hyödyntäminen ja linkittäminen
- esitietolomakkeet
Selvitettiin lakisääteiset velvoitteet ja erilaiset suositukset, menetelmät
- mitkä lait vaativat huomiota työkalua käyttöönotettaessa
- mitkä portaat organisaatiossa käydään läpi ennen käyttöönottoa
Määriteltiin asiakkaan polku ja prosessi
- määriteltiin kokonaiskuvasta punainen lanka, prosessinomainen eteneminen tavoitteesta, toteutuksesta ja tuen, hoidon- ja palvelun toteutumisesta. Muista asiakasnäkökulma!
- kuvattiin prosessi jäsennellysti -> tarpeesta kohti tavoitteeseen ja toteutuksesta toteutumiseen
Toimintamallin arviointi yhteistyökumppaneiden kanssa
- tarkista prosessin asiasisällöt toimijoiden kanssa lisäksi varmista yhteistyö/moniammatillinen arvioinnin mahdollisuus, konsultaatio ja jatkohoidon varmistaminen
- palaute, tarkista ja pyydä palautetta prosessin asiasisällöistä asiakkaalta
- kartoita prosessin osallistujien ammattilaisten osaamisen vahvistamisen tarve
- vahvista prosessin osallistujien osaamista ja yhteistyötä sekä verkostoitumista sekä sisäistä viestintää
Viestintä
- markkinoi asukkaita, henkilöstöä ja verkostoja
- pyydä käyttäjäpalautetta prosessista
Tiedolla johtaminen
- määritä ja varmista yhteistyössä toimintamallin omistajuus (omistajuuden tehtävät mm. säännöllinen päivittäminen ja kehittäminen)
- hyödynnettävyys hoidon- ja palveluiden kehittämisessä, suunnittelussa ja päätöksen teossa
Terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöönottoa edistetään jalkautumalla yksiköihin, tiedottamalla ja kouluttamalla henkilökuntaa.
Soitelaisten intraan on koottu kattava tietopaketti ammattilaisen työpöydälle, josta löytyy kaikki tarvittava perehdytysmateriaali.
Terveys- ja hoitosuunnitelmakoulutuksia on pidetty tähän mennessä yhteensä 12 kertaa Teamsin välityksellä. Osallistujapalaute on ollut myönteistä.
Ammattilaisille suunnatut koulutukset ovat olleet tärkeässä osassa toimintamallin jalkauttamista käytäntöön. Saimme käyttöön sähköisen esitietolomakkeen, joka helpottaa ammattilaisen työtä sekä kirjaamisen että tiedonkeruun suhteen.
Resurssien ollessa niukat varsinkin perusterveydenhuollossa, on tullut esille minimikirjauskriteereiden laadinta ja sen myötä prosessin tarkastelu uudelleen. Koetaan, että THS laadintaa varten varattava 60 minuutin aika hoitajalle voi olla jossain yksiköissä mahdottomuus.
Asiakkailta ja ammattilaisilta tullaan keräämään palautetta arvioinnin ja kehittämistyön tueksi. Käyttäjäpalautteessa mitataan tiedollista sisältöä ja palveluihin ohjautumista.
Kansikuva
