Kohti aitoa integraatiota: terveysaseman ja aikuissosiaalityön konsultaatiomalli, Länsi-Uudenmaan hva (RRP, P4, I1)
Konsultaatiomallin avulla sujuvoitetaan ja lisätään terveysaseman ja aikuissosiaalityön ammattilaisten yhteistyötä potilaiden ja asiakkaiden hoidossa ja palvelussa.
Toimintamallin nimi
Konsultaatiomallin avulla sujuvoitetaan ja lisätään terveysaseman ja aikuissosiaalityön ammattilaisten yhteistyötä potilaiden ja asiakkaiden hoidossa ja palvelussa.
Kehittämistyön lähtökohdat perustuivat Tulevaisuuden SOTE-keskus –hankkeen Paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden projektiin 2021-2022. Projektissa hyödynnettiin yhteisasiakkaiden tunnistamisessa ppt-projektin tuotoksia:
- Yhteisasiakkaan palvelupolun tavoitetila
- Yhteisten asiakkaiden tunnistamisen kriteerit sekä
- Terveys- ja hyvinvointi –indikaattorit riskitekijöiden etsimisen ja yhteisasiakkuuden tunnistamiseksi moniammatillisen yhteistyön tueksi
Näiden pohjalta projektin tuotoksina rakentui:
- Aikuisten sosiaalipalvelujen ja terveysaseman yhteisten asiakkaiden tunnistaminen ja moniammatillisen yhteistyön tarve tarkentui
- Konsultaatiomallin kuvaus puhelimitse tapahtuvan konsultointiin
- Asiakkaan/potilaan suostumus henkilötietojen vaihtoon ja käsittelyyn –ohje henkilökunnalle ja fraasit asiakas- ja potilastietojärjestelmiin
- Kirjepohja asiakkaan antamalle suostumukselle välttämättömien henkilötietojen vaihtoon ja käsittelyyn
- Ohje terveydenhuollon ammattilaisille: Potilaan taloudellisten haasteiden tunnistaminen ja ohjaus
- Lähisuhdeväkivallan ehkäisytyö – toimintamalliehdotusluonnos
Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueella väestö kasvaa, ikääntyy ja muuttuu yhä monikulttuurisemmaksi, mikä johtaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kysynnän kasvuun. Tämän myötä myös asiakkaiden ja potilaiden ongelmat ja tilanteet voivat olla niin haasteellisia ja monimutkaisia, ettei yksittäisen ammattilaisen osaaminen yksistään riitä niiden ratkaisemiseen, mikä luo selkeän tarpeen moniammatillisen yhteistyön toimintaprosessien kehittämiselle. Yhteistyö eri alojen ammattilaisten kesken mahdollistaa laajemman näkökulman ja kokonaisvaltaisemman ratkaisun asiakkaan ja potilaan tilanteeseen ja johtaa usein parempiin tuloksiin ja tehokkaampaan palveluun.
Moniammatillisen yhteistyön toteuttamiseksi on tärkeää, että ammattilaiset tuntevat toistensa osaamisen ja roolit, yhteiset toimintamallit ja prosessit ovat selkeät ja että asiakas on keskeisessä roolissa. Näihin pohjautuen kehittämisessä yhteistyön periaatteena oli, että:
- Tiedostamme, että fyysiset, psyykkiset, sosiaaliset, kognitio ja ympäristön vaikutus voivat vaikuttaa henkilön ja/tai hänen läheistensä terveyteen ja hyvinvointiin
- Hyödynnämme asiakkaan voimavaroja ongelmalähtöisen lähestymistavan sijaan
- Tunnemme konsultaatiokäytänteet ja sujuvat yhteydenottoväylät moniammatillisessa yhteistyössä tarvittavaa yhteydenottoa ja tiedonvaihtoa varten
- Sujuva moniammatillinen yhteistyö voi edellyttää eri vastuu- ja palvelurajojen välistä verkostotyötä
- Projektin lähtökohdat perustuivat ja siinä hyödynnettiin Tulevaisuuden SOTE-keskus –hankkeen Paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden kehittämistyön 2021-2022 tuotoksia.
Toimintamallin avulla on selkeytetty terveysaseman ja aikuissosiaalityön yhteistyön rakenteita niin, että yksittäisen työntekijän on mahdollista saada kokonaisvaltaisempi käsitys asiakkaan ja/tai potilaan tilanteesta. Tämä johtaa usein parempiin tuloksiin, vähentää päällekkäistä työtä ja asiakkaan/potilaan saamaan tehokkaampaan palveluun.
Kehittämistyön edessä tunnistettiin seuraavat jatkokehitystarpeet:
- Yhtenäisen lähisuhdeväkivallan ehkäisyn toimintamallin rakentaminen ja pilotointi hyvinvointialueelle
- Konsultaatiomalli ja asiakkaan/potilaan suostumus henkilötietojen vaihtoon ja käsittelyyn digialustaa hyödyntämällä
- Konsultaatiomallin laajentaminen hyvinvointialueella
Konsultaatiomallin rakentaminen on aiheuttanut toiminnan muutoksia seuraavanlaisissa tilanteissa:
- Konsultaatiomalli on rakennettu ja pilotoitu
- Yhteistyöstä hyötyvät asiakas- ja potilasryhmät on tunnistettu
- Yhteydenottojen määrien ja sisältöjen seurannan aikana nousi tarve laajentaa konsultaatiomalli koskemaan myös muita kuin pilotoinnin kohteena olevaa terveysasemaa
- Mallin pilotoinnin aikana kokeiltiin onnistuneesti sairaanhoitajan ja sosiaalityöntekijän välistä työparisparrailua konsultaatiopuhelujen aikana
- Lähisuhdeväkivallan ehkäisytyö hyvinvointialueella– toimintamalliehdotusluonnos
Kehittämistyön aikana valmisteltiin seuraavat ohjeet:
- Ohje terveydenhuollon ammattilaisille: potilaan taloudellisten haasteiden tunnistaminen ja ohjaus
- Ohje henkilökunnalle: asiakkaan/potilaan suostumus henkilötietojen vaihtoon ja käsittelyyn
- Kirjepohja asiakkaan antamalle suostumukselle välttämättömien henkilötietojen vaihtoon ja käsittelyyn