Elämäntapaohjauksen palveluketjun kehittäminen Keski-Suomessa
Elämäntapaohjauksen palveluketjun kehittämisessä on vahvistettu muun muassa eri ikäisten elämäntapaohjauksen saatavuutta, sähköisen asioinnin palveluita, ammattilaisten osaamista, eri toimijoiden välistä yhteistyötä sekä vaikuttavuuden seurantaa.
Toimintamallin nimi
Elämäntapaohjauksen palveluketjun kehittämisessä on vahvistettu muun muassa eri ikäisten elämäntapaohjauksen saatavuutta, sähköisen asioinnin palveluita, ammattilaisten osaamista, eri toimijoiden välistä yhteistyötä sekä vaikuttavuuden seurantaa.
Keski-Suomen hyvinvointialueella elämäntapaohjauksen palveluketjua on kehitetty vuosina 2020-2023
- toteuttamalla erilaisia ja eri ikäisten elämäntapaohjauksen pilotteja yhteistyössä paikallisten toimijoiden kanssa
- tekemällä ja toteuttamalla elämäntapaohjauksen perusteet -verkkokoulutus ja elämäntapaohjauksen syventävä koulutus (Moodle) ammattilaisille
- edistämällä yhtenäisten kirjaamis- ja tilastointikäytäntöjen käyttöönottoa sekä elämäntapaohjauksen vaikuttavuustiedon keräämistä (ml. liikuntaneuvonta) - pilotointi digitaalisessa sote-keskuksessa
- tekemällä eri ikäisten elämäntapaohjauksen palveluketjuista kuvaukset
- tekemällä yhteistyössä viestinnän asiantuntijoiden kanssa Hyvinvointi, terveys ja turvallisuus –tapahtumien ja teemojen vuosikello
- tiedottamalla aktiivisesti ammattilaisia ja asukkaita elämäntapaohjauksen kehittämisestä
- jakamalla kansallista ja alueellista tietoa sekä tekemällä ehdotuksia elämäntapaohjauksen kehittämiseksi elämäntapaohjauksen kehittämistyöryhmässä
Terveydelle haitalliset elämäntavat aiheuttavat useita sairauksia ja niiden kustannukset hyvinvointialueille ja yhteiskunnalle ovat merkittävät. Elämäntapojen muutostarve tunnistamalla ja elämäntapamuutoksia tukemalla on mahdollista mm. ennaltaehkäistä sairastumisia, vaikuttaa myönteisesti hyvinvointiin ja elämänlaatuun sekä vaikuttaa myös jo todettujen esimerkiksi valtimosairauksien etenemiseen.
Asiakkailta on kysytty palautetta palveluista useiden pilottien yhteydessä. Lisäksi kokemusasiantuntija on osallistunut aikuisten elämäntapaohjauksen palveluketjun kuvauksen arviointiin ja ikääntyvien FINGER-toimintamallin kehittämisessä ovat olleet mukana 3. sektorin toimijat.
Elämäntapaohjauksen palveluketjun kattava kehittäminen ja koordinaatio vaativat henkilöresurssia. Keski-Suomessa projektipäällikkö ja -työntekijä käyttivät osan työajastaan (8/20-11/23) kehittämistyön kokonaiskoordinaatioon, aikuisten elämäntapaohjauksen kehittämisessä paikallisten toimijoiden kanssa alkukartoitukseen, pilottien suunnitteluun sekä tukeen. Lisäksi ravitsemusterapeutti koordinoi lasten, nuorten ja perheiden elämäntapaohjausta kehittämistä 20-30 % työajalla ravitsemusterapeutti ja projektityöntekijä 50-80 % työajalla ikääntyvien elämäntapaohjausta (FINGER-toimintamalli) 50-80 %. Tilannekuva, tavoitteet ja toimenpiteet ovat selkeytyneet kehittämistyön edetessä.
- Tilanneanalyysi (nykytilan kartoitus, tutustuminen eri alueiden tilanteisiin, saatavilla olevat tilastotiedot, aikaisemmin tehtyyn/meneillään olevaan kehittämistyöhön tutustuminen)
- Asiakkuuspolkujen määrittäminen (segmentointi)
- Huomioidaan sähköisestä asioinnista ja lähipalveluista hyötyvät asiakkaat
- Mille kohderyhmille palveluita tarjotaan? Keski-Suomessa elämäntapaohjauksen kehittämistyöryhmä ehdotti seuraavia kriteerejä:
- Diabetesriskipisteet yli 12
- Muistisairauden riskipisteet yli 6
- Omaolon sähköinen terveystarkastus, kohonnut riski
- Vähän liikkuvat
- Ylipaino, BMI yli 25
- Metabolinen oireyhtymä
- Prediabetes, tyypin 2 diabetes
- Raskausdiabetesta sairastavat ja sen sairastaneet
- Dyslipidemia, hypertensio
- Tupakointi, alkoholin liikakäyttö
- Valtimotauteihin vastasairastuneet
- Uniapnea, keuhkoahtaumatauti
- Unettomuus
- Tavoitteiden ja kehittämistoimenpiteiden määrittely
- Mitkä ovat päätavoitteet ja mitä toimenpiteitä tehdään niihin pääsemiseksi?
- Erilaisille piloteille on tarpeen luoda omat tavoitteet ja toimenpiteet (määriteltävä yhdessä paikallisten toimijoiden kanssa)
- Mittareiden ja tietolähteiden määrittely
- Terveydenhuollon ammattilaisen toteuttamat elämäntapaohjauksen kontaktit tulee kirjata ja tilastoida potilastietojärjestelmään rakenteisesti, jotta toiminnan laatua voidaan arvioida
- Keski-Suomessa seuraavat mittarit:
- Asiakasmäärä, ikäjakauma, sukupuoli, kontaktilaji, tehdyt terveys- ja hoitosuunnitelmat, tehdyt sähköiset terveystarkastukset
- Koettu terveys
- Elämänlaatu
- Paino, painoindeksi, vyötärönympärys, verenpaine
- Tupakointi sekä alkoholin ja muiden päihteiden käyttö
- Laboratoriokokeet (fP-Gluk, lipidit, HbA1c, PVK, muut yksilöllisen tarpeen mukaan)
- Ohjauksen vaikutus asiakkaan pystyvyyteen muuttaa elämäntapojaan
- Mallintaminen (palveluketjukuvaukset eri ikäisten elämäntapaohjauksesta)
- Kannattaa tehdä vasta, kun kehittämistyö edennyt (haasteellista, jos tehdään jo alkuvaiheessa ja pyritään jalkauttamaan mallinnettu "ihannekuva")
- Toimeenpano
- Sopiminen piloteissa hyväksi todettujen toimintamallien jatkumisesta ja laajentamisesta koko hyvinvointialueelle (keskustelut ylemmän johdon ja lähiesihenkilöiden kanssa)
- Piloteissa toimimattomiksi todettujen toimintamallien karsiminen
- Kokonaiskoordinaation siirtäminen kehittämistyön jatkumiseksi hyvinvointialueen rakenteisiin
- Asukkaille saatu uusia sähköisiä palveluita elämäntapamuutosten tueksi
- Digitaalinen elämäntapaohjaus digitaalisessa sote-keskuksessa (Omaks)
- Painonhallintasovelluksen pilotoinnista hyviä alustavia tuloksia (pilotti loppuu syksyllä 2023, vaikuttavuuden arvioinnin jälkeen mahdollisesti hankinta)
- Ravitsemusterapian etävastaanotot
- Ammattilaisten osaamista vahvistettu koulutusten avulla
- Elämäntapaohjauksen perusteet -koulutuksen suorittanut xx ammattilaista
- Elämäntapaohjauksen syventävässä koulutuksessa xx ammattilaista
- Eri alueilla ammattilaisten yhteistyö on vahvistunut
- avosairaanhoidon hoitaja, ravitsemusterapeutti, liikuntaneuvonta
- kutsuntaikäisten kohdalla lisäksi etsivä nuorisotyö mukana
- lasten, nuorten ja perheiden sekä raskausdiabetesta sairastavien kohdalla lisäksi neuvoloiden työntekijät mukana
- ikääntyvien kohdalla lisäksi ikääntyneiden palvelut ja paikalliset järjestöt mukana
- kuntouttavassa työtoiminnassa olevien kohdalla lisäksi kuntouttavan työtoiminnan ohjaajat sekä aikuissosiaalityö mukana
- avosairaanhoidon hoitaja, ravitsemusterapeutti, liikuntaneuvonta
Kansikuva
