Sujuva AVH asiakkaan kuntoutuspolku, Sujuvat palvelut valmennus, Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue Pohde, RRP, P4, I1
Kehittämisen kohteenamme on AVH-asiakkaan sujuva kuntoutuspolku OYS kuntoutusosastolta Kuntoutusyksikköön ja sieltä Kotikuntoutukseen. Kehitettävää toimintamallia voidaan laajentaa muihin asiakasryhmiin ja muille alueille Pohteella.
Perustiedot
Toimintamallin nimi
Kehittämisen kohteenamme on AVH-asiakkaan sujuva kuntoutuspolku OYS kuntoutusosastolta Kuntoutusyksikköön ja sieltä Kotikuntoutukseen. Kehitettävää toimintamallia voidaan laajentaa muihin asiakasryhmiin ja muille alueille Pohteella.
Toimintamallin kuvaus
Tavoitteena on, että OYSin kuntoutusosaston jatkohoitoa tarvitsevista AVH -asiakkaista siirtyy yhä isompi osa kuntoutusyksikköön jatkohoitoon akuuttivuodeosastojen sijaan. Edelleenkin suurin osa kotiutuu ja yksilöllisen tarpeen mukaan ohjautuvat kotikuntoutukseen joko suoraan kuntoutusosastolta tai jatkohoidon kautta. Kuntoutusyksikköön ohjautuvat ne asiakkaat, jotka eivät vielä voi kotiutua, mutta jatkossa tavoitteena on kotiutuminen. Sujuvan AVH kuntoutuspolun toiminnan kannalta toimiva moniammatillinen yhteistyö on tärkeää. Etenkin palveluohjaajan rooli on merkittävä asiakkaiden siirtyessä yksiköistä toiseen. Kuntoutusyksikön lähetekäytäntöä on kehittetty siten, että tieto lähetteistä tavoittaa palveluohjauksen laajemmin yhden palveluohjaajan sijaan. Lisäksi kuntoutusyksikössä ollaan laatimassa ohjautumisen perusteita.
Toimintamallia kehitetään osana Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue Pohteen AVH hoito- ja kuntoutusprosessia huomioiden Pohteen strategiset tavoitteet.
Avh-asiakkaat (ei aivovamma), jotka kulkevat kyseisten yksiköiden kautta. Asiakkaalla tulee olla aidosti kotiutumismahdollisuus. Kuntoutuminen sairaalasta kotiin.
Kokemusasiantuntija on ollut mukana kehittämisprosessissa koko ajan ja osallistunut tasavertaisesti työskentelyyn.
Palautekysely AVH asiakkaille syksy 2023 ja kevät 2024
Asiakaslupaus: Kuntoutuspolullasi lupaamme sinulle yksilöllistä ja kokonaisvaltaista kuntoutusta, mikä tähtää mahdollisimman itsenäiseen ja turvalliseen arkeen. Sinulla ja läheisilläsi on mahdollisuus osallistua aktiivisesti kuntoutuksen suunnitteluun ja toteutukseen ammattilaisten tuella.
Työryhmä jatkaa edelleen työskentelyä, palveluohjaajat otetaan mukaan aiempaa laajemmin. Lisäksi esihenkilöt ja johto aktiivisemmin mukaan työskentelyyn. Eri toimijoiden roolien selkiyttäminen. Koko prosessin johtamisen vastuiden selkiyttämistä jatketaan, koska toimijoita AVH kuntoutuspolulla on eri toimi-/vastuualueilta. Yhteistyöpalaveri eri toimijoiden (kuntoutus, tesa, ikäihmisten palvelut) prosessin ja vastuiden selkiyttämisestä tulossa. Määritellään, kenellä on kokonaisvastuu.
Henkilökunnan informointi ja koulutus AVH kuntoutuspolun toimintamalleista kaikissa yksiköissä esihenkilöiden tuella. Työpajat AVH osaamisen edistämiseksi yksiköissä.
Asiakkaille tarkoitettujen esittelymateriaalien tuottaminen tai päivittäminen, esitteet, videot yms. Pohteen nettisivuille AVH kuntoutuspolun selkiyttäminen.
Kirjaamisen kehittäminen edelleen yhteistyössä.
Lähetekäytäntöjä tulee selkeyttää ja sujuvoittaa Pohteella edelleen.
Työryhmä jatkaa kehittämistyötä
Lähetemäärät Oysin kuntoutusosastolta Hiirosen kuntoutusyksikköön pysyneet alhaisina, mutta toiminta on vasta käynnistymässä kuntoutusyksikössä ja AVH asiakkaita on alkanut ohjautua myös sinne. Suurin osa asiakkaista kotiutuu kuntoutusosastolta suoraan ja kaikki säännöllistä kotihoitoa tarvitsevat ohjautuvat kotikuntoutuksen kautta.
Asiakaspalaute on ollut hyvää tai kiitettävää. Kehitettävää on yhdessä laadittujen kuntoutumisen tavoitteiden asettamisessa.