Toimintakyvyn tukeminen moniammatillisesti ikääntyvien kotiin annettavissa palveluissa, Sujuvat palvelut-valmennus, Pohjois-Karjalan HVA (RRP,P4,I1)
Moniammatillisen tiimimallin avulla edistetään toimintakyvyn tukemista, aktiivista arkea, omannäköistä elämää, hoidon jatkuvuutta, monialaista yhteistyötä sekä asiakaskeskeistä toimintatapaa ikääntyvien kotiin annettavissa palveluissa.
Toimintamallin nimi
Moniammatillisen tiimimallin avulla edistetään toimintakyvyn tukemista, aktiivista arkea, omannäköistä elämää, hoidon jatkuvuutta, monialaista yhteistyötä sekä asiakaskeskeistä toimintatapaa ikääntyvien kotiin annettavissa palveluissa.
Moniammatillisen tiimimallin avulla tuetaan asiakkaiden toimintakyvyn tukemista, omannäköisen elämän ja aktiivisen arjen toteutumista ikääntyvien palveluissa. Moniammatillisella tiimityöllä edistetään asiakkaiden hoidon jatkuvuutta, monialaista yhteistyötä, palveluiden yhteensovittamista sekä asiakaskeskeistä toimintatapaa. Toiminnassa yhdistyy eri ammattilaisten yhteistyö, johon jokainen ammattilainen tuo oman osaamisensa asiakkaan hyväksi. Sujuva yhteistyö eri ammattilaisten kesken lisää työn sujuvuutta ja vaikuttavuutta. Tavoitteena on luoda moniammatillisen tiimityön toimintamalli, jonka avulla saadaan yhtenäiset toimintatavat kaikkiin ikäihmisten yksiköihin. Kehittämistyössä huomioidaan jo nyt käytössä olevat, hyväksi havaitut käytännöt.
Sujuvat palvelut-läpimurtovalmennuksessa kehittämiskohteena on ollut yhteisöllinen asuminen, jota on sekä kotihoidossa että asumispalveluissa. Tämä kehittämistyön pohjalta moniammatillinen tiimimalli otetaan käyttöön kaikissa kotihoidon ja asumispalveluiden yksiköissä. Kehitettäviä teemoja ovat muun muassa moniammatillisuus, toimintakyvyn tukeminen, aktiivinen arki, oman näköinen elämä ja teknologian hyödyntäminen. Näihin teemoihin liittyen on tehty erilaisia kokeiluja ja tuotoksia.
Miun aktiivinen arki- viitekehys:
Koko Siun soten kotihoidon, asumispalveluiden ja terapiapalveluiden henkilöstölle pidettiin työpajat, joihin osallistui melkein 200 osallistujaa. Näiden työpajojen tuotosten pohjalta rakennettiin Miun aktiivinen arki – viitekehys. Viitekehys toimii yksiköiden tukena toimintakulttuurin muutoksessa.
Tavoitteena on asiakkaan aktiivinen arki ikääntyneiden palveluissa, jolloin asiakkaan toimintakyky säilyisi mahdollisimman hyvänä. Asiakaslähtöisellä ja osallistavalla kirjaamisella pyritään kuvaamaan asiakkaan näköinen elämä ja tukemaan toimintakykyä. Omaisyhteistyön kehittämisellä vahvistetaan omaisten roolia arjen tukemisessa.
Läpimurtovalmennuksen aikana aloitettiin Elämänpuulomakkeen jalkauttaminen kotihoidon asiakkaille. Näin saadaan henkilöstölle työkalu hoito- ja palvelusuunnitelman laatimiseksi asiakkaan näköiseksi. Moniammatillisuus lisääntyy ja tavoitteet selkeytyvät. Asumispalveluissa on otettu elämänpuulomake käyttöön TulSote-hankkeen aikana. Näiden kokemusten pohjalta päätettiin laajentaa elämänpuulomakkeen käyttö myös kotihoidon puolelle.
Osassa Siun soten kotihoidon ja asumispalveluiden on ollut käytössä moniammatilliset tiimipalaverit, joista on saatu hyviä kokemuksia. Tämä käytäntö päätettiin ottaa käyttöön kaikissa yksiköissä hyödyntäen SEPA-tauluja. Näin vahvistetaan moniammatillisuuden, ennaltaehkäisyn ja toimintakyvyn tukemisen näkökulmaa. Moniammatilliset tiimipalaverit auttavat asiakkaan omannäköisen elämän toteuttamisessa: seuranta, arviointi, ennaltaehkäisy, yhteiset tavoitteet, laadun paraneminen.
Asiakkaiden ja omaisten tiedonpuute:
Nykytilan selvityksessä nousi esille tarve saada nykyistä enemmän tietoa asiakkaan siirtyessä asumispalveluihin. Asiakkaille suunniteltiin infokirje asumispalveluihin siirtymisestä ja kirje lähtee asiakkaille asumispalvelupäätöksen mukana. Asiakkailta ja omaisilta on tullut hyvää palautetta infokirjeestä ja sen on todettu vähentäneen ammattilaisille tulevia puheluita liittyen asiakkaiden muuttoon liittyvissä tilanteissa. Lisäksi päivitettiin asumispalveluiden esitepohja, jota jokainen yksikkö täydentää omilla tiedoillaan. Asiakkaiden muuttotilanteisiin kiinnitetään aikaisempaa enemmän huomiota. Kotiutumisen edistämiseen ja muuttoon liittyen on rakennettu omahoitajille muistilista huomioitavista ja huolehdittavista asioista.
Miun aktiivinen arki-toimintamallin rakentaminen kotihoidon yhteisölliseen asumiseen:
Tavoitteena on, että asiakkaat voisivat elää mahdollisimman pitkään aktiivista arkea omissa kodeissaan moniammatillisesti tuettuna. Tätä toimintamallia lähdettiin rakentamaan kahden kotihoidon yhteisöllisen asumisen yksikön henkilöstön kanssa. Kokeilun alussa pidettiin yhteinen työpaja, jossa suunniteltiin kokeilun ja toimintamallin sisältöä. Yksiköt lähtivät suunnittelemaan omia toimenpiteitään aktiivisen arjen toteuttamiseksi esimerkiksi ruokailutilanteiden muuttamisesta aikaisempaa toimintakykyä tukevammaksi ja sosiaalisuutta lisääväksi. Kokeilun etenemistä seurattiin säännöllisillä palavereilla. Kokeilussa saatiin hyviä tuloksia ja mm. asukkaiden omatoimisuus ja sosiaalisuus lisääntyivät. Moniammatillisuus ja osaaminen kasvoi, kun yhteistyö eri ammattilaisten välillä lisääntyi. Seuraavaksi on vuorossa toimintamallin, prosessin ja työohjeiden kirjoittaminen sekä toimintamallin jalkauttaminen ja juurruttaminen.
Etäpäivätoiminta:
Tavoitteena on asiakkaiden osallisuuden lisääminen teknologian avulla. Tähän teemaan liittyen haluttiin saada kokemuksia etäpäivätoiminnasta yhteisöllisessä asumisessa. Kokeilussa oli mukana kolme yksikköä ja asiakkaita oli yhteensä etäpäivätoiminnan tapaamisissa yli 180. Teknologia tuotti omat haasteensa etäpäivätoiminnan toteuttamiseen. Asiakkailta tuli hyvää palautetta, mutta jatkossa tulee kiinnittää huomiota asiakasvalintaan. Kokeilun tuloksia voidaan hyödyntää päivätoiminnan kehittämistyössä.
Asiakasosallisuuden johtaminen:
Kehittämistyössä on tärkeänä näkökulmana asiakaslähtöisyys. Kehittämistiimissä on mukana asiakasjäsen. Lisäksi nykytilanselvityksen tueksi tehtiin asiakashaastatteluja liittyen kehitettäviin teemoihin. Asiakashaastattelut tehdään syksyllä uudestaan. Ikääntyvien palveluissa ollaan tekemässä työohjetta ja esitettä asiakasosallisuuteen liittyen.
RAI-arvioinnin tärkeys nousi esille nykytilanselvityksessä. Erityisesti asiakkaiden osallisuus ja moniammatillisuus nousivat kehitettäviksi asioiksi. Asiakkaan osallisuus on yksi seurattavista mittareista kehittämistyössä. Lisäksi tuli tarve uudelle RAI-analyysille, jolla voitaisiin tunnistaa ne asiakkaat, joiden toimintakyvyssä on tullut heikentymistä ja jotka voisivat hyötyä kuntoutusjaksosta. Tämä analyysi on parhaillaan kehitteillä.
Pohjois-Karjalan alueen asumispalveluiden ja säännöllisen kotihoidon palvelujen piirissä on yhteensä noin 4900 asiakasta. Asumispalveluissa olevien asiakkaiden määrä on noin 2500, joista yhteisöllisen asumisen osuus on noin 2,1 %. Kotihoidon yhteisöllisen asumisen piirissä on noin 90 asiakasta. THL:n vuoden 2020 arviointikertomuksen mukaan iäkkäiden 75-vuotta täyttäneiden osuus väestöstä oli alueella 12 % (koko maan 9,9 %) ja käytettävissä olevan väestöennusteen mukaan iäkkäiden osuus kasvaa 17,5 % vuoteen 2030 mennessä.
Iäkkäiden palveluja koskevaa lainsäädäntöä uudistettiin yhtä aikaa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisen rakenneuudistuksen kanssa. Uudistuksella tavoitellaan erityisesti kotiin annettavien palvelujen ja asumispalvelujen parantamista. Muutokset koskevat paitsi iäkkäitä, myös muista sosiaalipalvelujen asiakasryhmiä. Uudistettu lainsäädäntö astui voimaan 1.1.2023.
Asumispalveluita koskevan uudistuksen tavoitteena on tarjota asukkaan tarpeiden mukaan muuttuvia asumispalveluja. Uudistuksen myötä mahdollistetaan monimuotoisten asumis- ja palvelukokonaisuuksien luominen siten, että ikääntyneille asiakkailla voidaan tarjota joustavia, yhteisöllisiä ja toimintakyvyn ylläpitämistä tukevia asumis- ja palveluratkaisuja kotona asumisen ja ympärivuorokautisen palveluasumisen väliin.
Muutoksen tarvetta on taustoitettu myös hyvinvointialueen kesäkuussa 2023 hyväksytyssä palvelustrategiassa: "Pohjois-Karjalan hyvinvointialueella väestörakenteen muutoksen myötä nykyisellä palvelujen käytöllä yli 75-vuotiaiden asumisen palvelujen tarve kasvaa voimakkaasti. Palvelurakennetta keventämällä pyritään varmistamaan henkilöstön riittävyyttä ja siten turvaamaan palvelujen saatavuutta. Tavoitteemme mukaan vuonna 2038 puolet paikoista olisi yhteisöllistä asumista ja puolet ympärivuorokautista asumista.
Moniammatillisen tiimityömallin kohderyhmänä ovat asumispalveluyksiköiden ja kotihoidon asiakkaat. Sujuvat palvelut-läpimurtovalmennuksessa kehittämisen kohteeksi on rajattu yhteisöllinen asuminen, mutta moniammatillinen tiimityömalli otetaan käyttöön kaikissa Siun soten asumispalveluiden ja kotihoidon yksiköissä.
Moniammatillisen tiimi toimintamallin avulla tuetaan asiakkaiden toimintakyvyn säilymistä, aktiivista arkea ja omannäköisen elämän toteutumista ikääntyneiden palveluissa. Siun soten ikääntyneiden palveluissa on tavoitteena lisätä yhteisöllisen asumisen määrää ja tämä toimintamalli tukee tämän tavoitteen toteuttamisessa. Yhteisöllinen asuminen on vielä aika uusi palvelumuoto ja henkilöstöllä on meneillään uudenlaisen toimintakulttuurin omaksuminen. Sujuvat palvelut -läpimurtovalmennuksessa kehitetyt asiat tukevat tätä toimintakulttuurin muutosta ja jatkavat TulSote- ja TulKoti-hankkeissa aloitettua kehittämistyötä. Tärkeää on myös tunnistaa asiakkaan palvelutarve ja tarjota oikeat palvelut oikeaan aikaan. Toimintakyvyn tukemisella ja moniammatillisella tiimityöllä pystytään osaltaan vaikuttamaan raskaampiin palveluihin siirtymiseen.
Nykytilanselvitykseen liittyen tehtiin asiakashaastatteluja. Haastatteluiden teemat koskivat mm. toimintakykyä, osallisuutta, sosiaalisia suhteita ja aktiivista arkea. Haastatteluissa nousi esille, että palveluihin oltiin tyytyväisiä. Useissa vastauksissa toivottiin mahdollisuutta käydä kodin ulkopuolella. Erityisesti mahdollisuus käydä kaupassa, kampaajalla ja erilaisissa tapahtumissa näkyi vastauksissa. Esteenä on usein saattajan ja kuljetusten puute. Haastateltavat kertoivat myös toivovansa yhteistä arkista tekemistä enemmän. Aina ei tarvitse olla esiintyjiä vierailemassa, vaan arkeen toisi iloa, vaikka yhteinen kukkien hoitaminen. Vastauksissa näkyi myös ymmärrys toimintakyvyn tärkeydestä. Vastaajat haluavat tehdä asioita mahdollisimman omatoimisesti ja toivovat saavansa tähän tukea. Sosiaalisten suhteiden osalta tulokset jakautuivat. Noin puolella vastaajista sosiaaliset suhteet olivat lisääntyneet yhteisölliseen asumiseen siirtymisen myötä. Toisella puoliskolla vastaajista sosiaaliset suhteet ovat heikentyneet muuton myötä. Vierailijoita ei käy samalla tavoin kuin aikaisemmin ja itse on vaikeampi lähteä vierailulle. Monen sosiaaliset suhteet hoituvat pitkälti puhelimen välityksellä. Omaisten rooli on tärkeä ihan juoksevien asioiden hoitamisesta, saattajana toimimiseen ja tukena olemiseen.
Kehittämistyötä on tekemässä moniammatillinen kehittämistiimi, jossa on mukana ammattilaisia eri palveluista ja organisaatiotasoilta. Mukana kehittämistiimissä on ollut myös asiakasjäsen, joka on tuonut asiakkaan ja omaisen näkökulmaa kehittämistyöhön. Omaisten näkökulmasta esille nousi tarve saada tietoa enemmän erityisesti palveluihin siirtyessä. Samoin mahdollisuus omaisyhteistyön kehittämiseen.
Asumispalveluiden ja kotihoidon asiakkaiden arjessa toimivat ammattilaiset ovat tärkeässä roolissa toimintamallin juurruttamisessa osaksi arjen toimintaa. Johdon sitoutuminen on myös merkittävässä roolissa.
Moniammatillista tiimityön toimintamallin kehittämistyötä on tehty Sujuvat palvelut -läpimurtovalmennuksen avulla. Kehittämisessä apuna on nimetty moniammatillinen kehittäjätiimi, minkä lisäksi kehittämistyössä hyödynnetään myös muita ammattilaisia ja asiakkaita.
Toimintamallin juurruttaminen vaatii jatkuvaa kehittämistä asiakkailta ja ammattilaisilta saatujen kokemusten perusteella. Säännöllinen viestintä sekä kohderyhmille sekä toimialueen johdolle on tärkeää. Lisäksi tarvitaan jatkuvaa seurantaa toimintamalliin liittyvistä asioista sekä tarvittavien toimenpiteiden tekemistä toimintamallin kehittämistä varten.
Toiminnan kehittäminen hankkeen koordinoimana on loppusuoralla. Kehittämistoiminta jatkuu toimialueella ja vastuuhenkilöt on jo sovittu. Arvioinnissa hyödynnettiin kokeilujen tuloksia ja muuta saatua palautetta. Lisäksi seurataan erilaisia mittareita, joita on käytetty Sujuvat palvelut -läpimurtovalmennuksen aikana.
Moniammatillinen tiimi toimintamallin avulla tuetaan asiakkaiden toimintakyvyn säilymistä, aktiivista arkea ja omannäköisen elämän toteutumista ikääntyneiden palveluissa. Siun soten ikääntyneiden palveluissa on tavoitteena lisätä yhteisöllisen asumisen määrää ja tämä toimintamalli tukee tämän tavoitteen toteuttamisessa. Vuoden 2025 aikana on panostettu erityisesti kotihoidon tuottaman yhteisöllisen asumisen lisäämiseen ja kehittämiseen. Toimintamallin kehittäminen aloitettiin syksyllä 2022, jolloin yhteisöllisen asumisen osuus oli 1,4%:a ikääntyneiden palveluista. Kehittämistyön aikana yhteisöllisen asumisen osuus on noussut 2,1%:n, palveluihin pääsy on nopeutunut ja toiminnan laatua sekä sisältöä on kehitetty. Yhteisöllisestä asumisesta on tehty palvelukuvaus henkilöstölle sekä tiivistetympi versio asiakkaiden käyttöön. Lisäksi kotihoidon tuottaman yhteisöllisen asumiseen on tehty laaja työohje palvelun sisällöstä.
Moniammatilliset tiimit on otettu käyttöön kaikissa asumispalveluiden ja kotihoidon yksiköissä. Moniammatillisten tiimien avulla osaaminen on monipuolistunut, henkilöstöllä on yhteiset tavoitteet asiakkaan parhaaksi. Yhteistyö ja konsultointi on lisääntynyt ja käytänteet sovitaan yhdessä. Matalan kynnyksen yhteydenpitokanavat helpottavat niitä tilanteita, joissa eri ammattilaiset eivät työskentele saman katon alla. Työyhteisön yhteiset keskustelut ja tuki ovat tärkeitä ja vaikuttavat myös työhyvinvointiin. Moniammatillinen tiimitoiminta on kotihoidon yksiköissä lähtenyt hyvin toimimaan, osassa asumispalveluyksiköistä moniammatillinen tiimitoiminta tarvitsee vielä juurruttamista.
Sujuvat palvelut - läpimurtovalmennuksessa yhtenä mittarina käytettiin RAI-arviointien peittävyyttä ja osallisuutta ikääntyneiden palveluissa. Erityisesti osallisuuden lisäämiseen RAI-arviointien tekemisessä on haluttu kiinnittää huomiota, koska osallisuus luo tyytyväisyyden, turvallisuuden ja luottamuksen tunnetta sekä mahdollisuutta oman näköisen elämän toteuttamiseen. Ikääntyneiden palveluissa RAI-arviointien peittävyys on hyvällä tasolla erityisesti asumispalveluissa. Osallisuus on hienoisessa kasvussa ja siihen on jatkossa kiinnitettävä erityistä huomiota. Sujuvat palvelut-läpimurtovalmennuksen aikana havaittiin tarve uudenlaiselle RAI-analyysille, jonka avulla voidaan tunnistaa asiakkaat, joilla on riski siirtyä raskaampiin palveluihin. Tällaista analyysia ei löytynyt miltään hyvinvointialueelta valmiina, vaan sellainen piti rakentaa. Analyysin käyttämisestä on saatu hyviä tuloksia ja se on auttanut löytämään asiakkaat, joille on voitu kohdistaa tehostettua kuntoutusta ja näin saatu tuettua toimintakykyä sekä siirrettyä seuraavaan palveluun siirtymistä.
Asiakkaan muuttaessa asumispalveluihin, hän osallistuu Miun kotiutuminen-jaksolle, jonka aikana arvioidaan hänen palvelutarpeensa ja oikea asumispalvelumuoto. Miun kotiutuminen-jaksojen määrää ja yhteisölliseen asumiseen jäävien määrää käytettiin yhtenä mittarina Sujuvat palvelut-läpimurtovalmennuksessa. Miun kotiutuminen- jaksojen määrä on lisääntynyt merkittävästi ja yhteisölliseen asumiseen jääneiden osuus asiakkaista on kasvanut noin 30%:n. Henkilöstöä on koulutettu Miun kotiutuminen-jaksoihin liittyen ja intraan on tehty verkkokoulutus aiheesta. Miun kotiutuminen- jaksoihin liittyen on rakennettu seurantamittareita tietojärjestelmään ja päästy eroon manuaalisesti tehtävästä seurannasta.
Miun aktiivinen arki-kuntoutusjaksojen käytön lisääminen kotihoidossa oli yksi seurattavista mittareista Sujuvat palvelut-läpimurtovalmennuksessa. Kuntotusjaksojen avulla pystytään tehostetusti tukemaan asiakkaiden toimintakykyä ja hidastamaan raskaampiin palveluihin siirtymistä. Tavoitteeksi asetettiin, että 10% kotihoidon asiakkaista osallistuu Miun aktiivinen arki-kuntoutusjaksolle ja tämä tavoite ylitettiin. Kotihoidossa on opeteltu tunnistamaan kuntoutusjaksosta hyötyvät asiakkaat. Kuntoutusjaksojen käyttöön liittyen on kehitetty vaikuttavuuden seurantaa ja todettu, että oikein kohdennetuilla kuntoutusjaksoilla saadaan kymmenientuhansien eurojen säästöjä. Vaikuttavuuden seurannnan haasteena on sen asiakassidonnaisuus, jolloin seurantaa joutuu tekemään asiakaskohtaisesti ja manuaalisesti. Miun aktiivinen arki-jaksojen tilastointia on kehitetty kehittämisprosessin aikana seurannan tehostamiseksi.
Miun aktiivinen arki viitekehys on otettu käyttöön ikääntyneiden palveluissa osana ikääntyneiden toimintakyvyn edistämistä. Tavoitteena on asiakkaan osallisuuden, toimintakyvyn ja toimijuuden tukeminen moniammatillisesti. Viitekehyksen käyttöön liittyen on rakennettu säännöllinen seuranta, jonka tuloksia hyödynnetään esimerkiksi yksiköiden toiminnan kehittämisessä.
Viitekehystä rakentaessa yhteenä painopisteenä oli toimintakyvyn tukemisen tärkeyden esiin nostaminen. Ensimmäisessä seurantakyselyssä vastaajista 97% oli sitä mieltä, että toimintakyvyn tukeminen on yhtä tärkeää kuin muutkin työtehtävät.
Kyselyssä esille nousseita asioita:
Vahvuudet:
- toimintakyvyn tukemisen tunnistaminen ja vahvistaminen
- omaisyhteistyön vahvistuminen
-
moniammatillisten tiimien toiminta kotihoidossa
Kehitettävät asiat:
- Elämänpuu-lomakkeen hyödyntäminen
- Arjen toimintasuunnitelman hyödyntäminen
- Moniammatillisten tiimien kehittämistyötä jatkettava