Digitaalinen ja monialainen palvelujen yhteensovittaminen (INTEGRAATTORI-malli)
Vastuutyöntekijätoimintaan, kokonaisvaltaiseen elämäntilanteen arviointiin sekä MUN ELÄMÄ -hyvinvointisuunnitelmaan perustuva, 16-29-vuotiaiden palvelukokonaisuuteen kehitetty toimintamalli. Kehitetty osana valtiovarainministeriön kuntakokeiluohjelmaa 2015-2016.
Toimintamallin nimi
Vastuutyöntekijätoimintaan, kokonaisvaltaiseen elämäntilanteen arviointiin sekä MUN ELÄMÄ -hyvinvointisuunnitelmaan perustuva, 16-29-vuotiaiden palvelukokonaisuuteen kehitetty toimintamalli. Kehitetty osana valtiovarainministeriön kuntakokeiluohjelmaa 2015-2016.
Vastuutyöntekijä-vastuuasiakkuus
Vastuutyöntekijäksi perehdytetty työntekijä ehdottaa asiakkaalleen hyvinvoinnin integroituun toimintamalliin mukaan lähtemistä. Vastuutyöntekijän tehtävänä on koordinoida omien vastuuasiakkuuksiensa asioiden etenemistä. Vastuutyöntekijä ei tee asioita asiakkaan puolesta vaan on asiakkaan rinnalla kulkija. Vastuutyöntekijän tehtävänä on koordinoida muut asiakkaan kanssa toimivat ammattilaiset toimimaan yhdessä sovittujen tavoitteiden eteen.
Suostumus/sopimus
Vastuutyöntekijä tekee asiakkaan kanssa suostumuksen hyvinvointimallin mukaiseen toimintaan osallistumisesta. Sopimuksessa kerrotaan, kuka on asiakkaan vastuutyöntekijä, sovitaan eri rekisterien alla olevien palvelusuunnitelmien ja mahdollisten muiden tarvittavien asiakastietojen yhdistämismahdollisuudesta. Asiakas ja ammattilainen allekirjoittavat suostumuksen. Suostumusdokumentit arkistoidaan.
Elämänhallinnan arviointityöskentely aloittaminen
Asiakkaan elämäntilanteesta keskustellaan monipuolisesti esimerkiksi MUN ELÄMÄ -menetelmään (ks. MUN ELÄMÄ -toimintamalli) sisältyvän Elämänpyörän avulla. Elämänpyörän avulla asiakkaan kanssa päästään keskustelemaan hänelle tärkeistä asioista hänen valitsemallaan tavalla ja järjestyksessä. Elämänhallinnan arviointityöskentely ei ole palvelutarpeen arviointia vaan sen avulla pyritään tuomaan esiin asiakkaan näkemys omaan elämäntilanteeseen ja tulevaisuuden suunnitelmiin
Elämänhallinnan itsearviointi
Asiakasta pyydetään ennen seuraavaa käyntiä täyttämään sähköinen elämähallinnan itsearviointilomake. Itsearvioinnissa asiakas priorisoi omasta näkökulmastaan hänelle tärkeitä asioita, arvioi eri elämänhallinnan aihepiirien tilannetta sekä asettaa niille tavoitteita. Sähköinen asiakkaan itsearviointi toimii hyvinvointisuunnitelman perustana. (ks. MUN ELÄMÄ -toimintamalli)
Hyvinvointisuunnitelman aloittaminen
Asiakkaan elämänhallinta-arvion perusteella vastuutyöntekijä aloittaa yhdessä asiakkaan kanssa hyvinvointisuunnitelman laatimisen. Hyvinvointisuunnitelmaan kirjataan asiakkaan elämänhallinnan tavoitteet, keinot tavoitteisiin pääsemiseksi (asiakkaan, asiakkaan lähipiirin ja ammattilaisen keinot voivat olla erikseen).
Hyvinvointisuunnitelman monialainen täydentäminen
Vastuutyöntekijän ja asiakkaan yhdessä laatimaa hyvinvointisuunnitelmaa lähdetään täydentämään monialaisesti ja moniammatillisesti. Yhdistetyssä suunnitelmassa näkyy se, miten ja missä järjestyksessä asiakkaan asioita lähdetään hoitamaan. Perinteiset eri ammattilaisten palvelusuunnitelmat voidaan nähdä asiakkaan hyvinvointisuunnitelman "toteuttamissuunnitelmina".
Hyvinvointisuunnitelman toteuttaminen
Asiakkaan eri organisaatioista ja ammattilaisilta saamien palvelujen tavoitteet noudattavat hyvinvointisuunnitelmaan kirjattuja tavoitteita ja keinoja. Suunnitelman toteutumista seurataan sekä ammattilaisten että asiakkaiden näkökulmasta. Parhaimmillaan hyvinvointisuunnitelma on asiakkaan ja asiakkaan kanssa työskentelevien ammattilaisten yhteiskäytössä. Asiakkaan mukana kulkeva sähköinen hyvinvointisuunnitelma siihen kirjattuine tavoitteineen, yhteystietoinen ja palveluineen auttaa etenkin monia palveluja käyttävien asiakkaiden asiointia eri viranomaisten luona. Asiakas voi itse näyttää hyvinvointisuunnitelmaa, niille joiden kokee siitä hyötyvän. Ammattilaisen ei asiakkaan itse näyttämien tietojen osalta tarvitse huolehtia tietojen luovutukseen liittyvistä suostumuksista.
Hyvinvointisuunnitelma-asiakkuuden päättäminen
Hyvinvointisuunnitelma-asiakkuus voi päättyä esim. nuoren asiakkaan löytäessä positiivisen jatkopolun. Asiakkuus voidaan merkitä päättyneeksi tai hyvinvointisuunnitelma voi jäädä lepäämään mahdollista myöhempää asiakkuuden päättämistä varten. Asiakkuuden mahdollisesti jatkuessa vanhaa suunnitelmaa voidaan jatkaa tai voidaan laatia kokonaan uusi hyvinvointisuunnitelma asiakkaan sen hetkistä elämäntilannetta paremmin tukemaan.
INTEGRAATTORI-malli on ns. kuntakokeilulain (1350/2014) pohjalta Kuopiossa kehitetty, monialaiseen asiakastyöhön ja jaetun asiakkuuden periaatteeseen pohjautuva hyvinvoinnin integroitu toimintamalli.
INTEGRAATTORI-mallin keskeisin periaate on eri palveluntuottajien asiakkaalle tekemien palvelusuunnitelmien yhdistäminen. Sähköinen hyvinvointisuunnitelma on asiakkaan ja hänen kanssaan työskentelevien ammattilaisten yhteiskäytössä. Palvelusuunnitelmien yhdistämien edellyttää monialaisen yhteisrekisterin (palvelusuunnitelmien yhdistämiskokeilun asiakasrekisteri) perustamista, mikä on tällä hetkellä mahdollista valtiovarainministeriön vv. 2015-2016 kuntakokeiluihin osallistuville. Sosiaalihuoltolain mukaista palvelusuunnitelmien yhdistämistä on sen sijaan mahdollista tehdä ilman kokeilulakia. Kokeilulain kaltaista laajaa palveluintegraatiota mahdollistavaa pysyvää lainsäädäntöä selvitellään parhaillaan. Yhden asiakassuunnitelman periaate on asetettu mm. SOTE-uudistuksen LAPE-muutosohjelman tavoitteeksi.
16-29 -vuotiaat nuoret.
Ammattilaiset käyttöönottavat ja kokeilevat uusien työmenetelmiä sekä osallistuvat kokeiluun. Kehittäminen toteutetaan kokeilemalla kehittämisen ja yhteiskehittämisen periaattein. Monialainen asiantuntijatiimi osallistuu toimintamallin kehittämiseen, kokeilemiseen ja arviointiin. Asiakaskokeiluvaihe toteutetaan aidoissa asiakasympäristöissä Monialaisen asiantuntijatiimin jäsenet vievät tietoa omiin yksiköihinsä. Muuta organisaatiota informoidaan kokeilun sisällöstä ja etenemisestä.
Toimintamallia kehitetään, kokeillaan ja arvioidaan vuosien 2015-2016 aikana. Kuopiossa kuntakokeilujen käytännön toteuttamista ohjaa ja valvoo kaupunginjohtajan nimeämä monialainen ohjausryhmä. Kansallisesti kokeilut toteutetaan valtiovarainministeriön ohjauksessa. Kokeilujen etenemisestä ja tuloksista raportoidaan puolivuosittain valtiovarainministeriöön.
Pohjois-Savon SOTE/LAPE-keskusteluissa on alustavasti ollut puhetta, että hyvinvoinnin integroitu toimintamalli sisällytetään maakuntauudistuksen LAPE-kärkihankkeen Pohjois-Savon rahoitushakemukseen tavoitteena laajentaa ja skaalata malli lasten, nuorten ja perheiden palveluihin. Toimintamallin soveltaminen edellyttää, että palvelusuunnitelmien yhdistämiskokeilua voidaan jatkaa kokeilulain päättymisen jälkeen.
Kansikuva
