Työkyvyn tuen tiimi, Pohjanmaan HVA (RRP, P3)
Työkyvyn tuen tiimin toimintamalli perustuu asiakkaan tarpeita vastaavaan monialaiseen yhteistyöhön. Tavoitteena on tunnistaa asiakkaiden työkyvyn tuen tarve varhaisessa vaiheessa sekä laatia yksilöllinen suunnitelma ja sen toteutumisen seuranta.
Toimintamallin nimi
Työkyvyn tuen tiimin toimintamalli perustuu asiakkaan tarpeita vastaavaan monialaiseen yhteistyöhön. Tavoitteena on tunnistaa asiakkaiden työkyvyn tuen tarve varhaisessa vaiheessa sekä laatia yksilöllinen suunnitelma ja sen toteutumisen seuranta.
Työkyvyn tuen tiimi (Työkykytiimi) on asiakkaan tarpeita vastaava monialainen yhteistyötiimi, missä asiakkaiden työkyvyn tuen tarve tunnistetaan, työ- ja toimintakyky arvioidaan ja asiakkaille rakennetaan tarpeita vastaava työkyvyn tuen palvelukokonaisuus. Päätavoitteena on rakentaa yhtenäinen toimintamalli, prosessit ja toimintatapa moniammatillista yhteistyötä vaativiin asiakastilanteisiin. Lisäksi tavoitteena on edistää tasalaatuista, ennaltaehkäisevää palvelua ja kehittää tiedonvälitystä eri toimijoiden kesken.
Tiimi muodostuu eri alan ammattilaisista ja peruskokoonpanoon kuuluu (työkyky)koordinaattori, työttömien terveystarkastuksia tekevä terveydenhoitaja, sosiaalityöntekijä/ohjaaja, lääkäri ja asiantuntijoita TE-palvelusta sekä Kelasta. Palvelu on suunnattu työttömille ja työvoiman ulkopuolella oleville asiakkaille, joiden työllistymisen edistäminen edellyttää monialaista yhteistyötä. Asiakkaan haasteet voivat liittyä esimerkiksi työllistymistä, koulutusta, kuntoutusta, terveydentilaa, terveydenhoitoa tai sosiaalista tilannetta koskeviin asioihin.
Työkykytiimin toimintamalli perustuu viidestä eri vaiheesta; tunnistaminen, selvitysvaihe, koollekutsuminen, kokoontuminen ja seuranta.
Tunnistaminen
Palveluun ohjaudutaan lähetteellä. Kuka tahansa ammattilainen voi toimia lähettävänä tahona ja ottaa yhteyttä työkykytiimiin. Lähettävä taho arvioi yhdessä asiakkaan kanssa tilanteen ja tunnistaa tarpeen monialaiselle tuelle.
Selvitysvaihe
Työkykytiimin koordinaattorit vastaavat asiakkaan olennaisten tietojen kokoamisesta ja palvelutarpeen arvioinnista. Mikäli tietoja ei ole riittävästi saatavilla, suositellaan asiakkaan lähettävän tahon konsultointia. Koordinaattorien tehtävänä ei ole perehtyä asiakkaan kokonaistilanteeseen syvällisesti, vaan varmistaa, että olennaiset toimenpiteet on tehty ennen tiimin koollekutsumista kuten työttömän terveystarkastus.
Tiimiin koollekutsuminen
Työkykytiimi kokoontuu säännöllisesti ainakin 4–6 kertaa vuodessa riippuen asiakasmääristä. Ensisijaisesti tavoitteena on lähitapaaminen missä työkykytiimin peruskokoonpanoon kuuluvat jäsenet olisivat paikan päällä. Muut mahdolliset toimijat kyseiselle asiakkaalle voivat olla halutessaan etänä. Asiakas suositellaan osallistuvansa yhdessä tutun ammattilaisen kanssa esim. lähettävä taho tai Omatyöntekijä sosiaalihuollosta.
Tiimi kokoontuu
Tiimin jäsenten eri roolit ovat hyvä huomioida ja käydä läpi. Kaikki tiimin jäsenet ovat tasavertaisia mukaan lukien asiakas itse. Asiakkaan tiimiin lähettänyt taho esittelee asian yhdessä asiakkaan kanssa, jos hän on paikalla. On olennaista, että asiakasta kuullaan ja hän saa kertoa tilanteestaan. Jokainen tiimin jäsen tuo ilmi oman näkökulmansa asiakkaan tilanteeseen ja on etukäteen perehtynyt oman organisaation tietoihin asiakkaasta. Tapaamisen tuloksena tiimi laatii yksilöllisen jatkosuunnitelman yhdessä asiakkaan kanssa. Suunnitelma voi olla esim. palvelu- tai hoitosuunnitelma.
Seuranta
Asiakkaan jatkosuunnitelman toteutumisen seurannasta ja tuesta vastaa nimetty vastuutyöntekijä, esimerkiksi lähettävä taho. Vastuutyöntekijä nimetään työkykytiimin tapaamisen yhteydessä. Vastuutyöntekijä tukee asiakasta suunnitelman toteutumisessa, kuten ohjauksessa, hakemusten täyttämisessä tai hoitoon hakeutumisessa.
Työkykytiimin tavoitteena on parantaa sote-keskuksen työikäisten asiakkaiden palvelua siirtämällä monialaisen yhteistyön painopistettä eläkeselvittelyistä varhaiseen tunnistamiseen ja ohjaamiseen. Työkykytiimi pyrkii parantamaan tiedonvälitystä eri toimijoiden välillä ja luomaan yhtenäisen toimintamallin, joka kattaa prosessit ja toimintatavat monialaista yhteistyötä vaativiin asiakastilanteisiin. Kyseinen toimintamalli vähentää päällekkäistä työtä ja tehostaa asiakkaan asian hoitoa monialaisen vastaanoton kautta, vähentäen samalla pistemäisiä käyntejä eri toimijoilla.
Palvelun kohderyhmä on Pohjanmaan hyvinvointialueen työikäiset 18–64-vuotiaat työttömät ja osatyökykyiset asiakkaat, joilla on tunnistettu haaste, joka tarvitsee monialaisen tiimin näkemyksen. Tavoitteena on keskittyä asiakkaan (jäljellä olevaan) työ- ja toimintakykyyn sekä edistää tasalaatuista ja ennaltaehkäisevää palvelua alueellisesti.
Tunnusmerkkejä asiakkaista, jotka voivat hyötyä työkykytiimin palvelusta:
- toisen asteen koulutus puuttuu tai asiakkaalla on useita kesken jääneitä opintoja.
- asiakkaalla on työ- ja toimintakyvyn haasteita ja tarve monialaiselle tuelle ja monelle palvelulle samanaikaisesti
- asiakkaan kokonaistilanne on epäselvä eikä yksittäisistä palveluista ole löytynyt ratkaisua sen edistämiseksi.
- asiakkuuksia useissa palveluissa tai monet palveluista on keskeytynyt
- asiakkaan tilanne on pitkittynyt tai jumiutunut
- peruspalveluissa on jo tehty verkostojen välistä yhteistyötä tuloksetta
- työllistymiseen tähdänneet toimenpiteet eivät ole tuottaneet toivottuja vaikutuksia
- asiakkaan jatkosuunnitelma ei ole selkeä
Asiakasymmärrystä on kerrytetty ammattilaisten näkökulman perustuen sekä hankkeen muiden toimenpiteiden toteuttamisen yhteydessä. Asiakas on palvelun keskiössä ja osallistuu tasavertaisesti palvelun toimintaan muiden ammattilaisten kanssa. On olennaista, että asiakas on motivoitunut ja on suostuvainen työkykytiimin palveluun.
Asiakkaan lähtötilanteen selvittäminen on yksi tärkeimmistä vaiheista parhaiden edellytyksien luomiseksi tiimin kokoontumista varten. On tärkeää, että asiakkaalla on halu ja suostumus osallistua palveluun. Epäselvissä tilanteissa, joissa ei ole varmuutta asiakkaan soveltuvuudesta tiimin käsittelyyn, suositellaan olemaan yhteydessä koordinaattoriin keskustelua varten. Sovi soittoaika koordinaattorille. Jos asiakas soveltuu työkykytiimin käsittelyyn, lähettävä taho täyttää työkykytiimin lähetelomakkeen ja Y100-lomakkeen yhdessä asiakkaan kanssa. Samalla lähettävä taho informoi asiakasta tiimin toimintatavoista ja varmistaa, että asiakas ymmärtää prosessin etenemisen. Lähete lähetetään koordinaattoreille salatulla sähköpostilla.
Työkykytiimin toimintamallin toimivuuden kannalta on olennaista, että monialainen yhteistyö ja tiedonvälitys eri toimijoiden välissä on sujuvaa. Asiakkaan tietoja ja tilannetta käsitellään aina asiakkaan antamalla suostumuksella; Kelan Y 100- lomakkeen tai TYP/TYM- asiakkuuden antaman tiedonvaihto-oikeuden kautta. Tiimin jäsenet perehtyvät asiakkaan tilanteeseen oman organisaationsa näkökulmasta ennen työkykytiimin kokoontumista ja tuovat organisaationsa palveluja/mahdollisuuksia esille tiimissä ko. asiakkaan kohdalla. Kokoontumisen jälkeen asiakasta koskevat kirjaukset ja sovittu jatkosuunnitelma kirjataan jokaisen organisaation omaan asiakas- ja potilastietojärjestelmiin. Hyvinvointialueen ammattilaisten tapauksessa Lifecare-järjestelmää. Tämä tarkoittaa, että yhteistä dokumentointia ei tehdä. Koordinaattori voi tarvittaessa laatia tiiviin yhteenvedon tapaamisen keskeisistä päätöksistä, jota muut jäsenet voivat hyödyntää omassa kirjaamistyössään.
Mikäli asiakas ei ole osallistunut tapaamiseen, vastuutyöntekijä ottaa häneen yhteyttä puhelimitse ja informoi jatkosuunnitelmasta. On suositeltavaan, että vastuutyöntekijä sopii asiakkaan kanssa seurantakäynnistä tai -puhelusta, jonka aikataulu määritellään asiakkaan tilanteen mukaan, mutta viimeistään kolmen kuukauden kuluttua. Tapaamisessa sovitaan myös siitä, miten mahdolliset asiakasmaksut, muut kustannukset ja asiakkaan hoitopolun seuranta huomioidaan. Lähtökohtaisesti työkykytiimin tapaaminen on asiakkaalle maksuton.
Pohjanmaan hyvinvointialueella on perustettu neljä työkykytiimiä, hyvinvointialueen asukasluvun mukaisesti. Eteläisellä ja pohjoisella alueella on kaksikieliset tiimit ja keskisellä alueella on suomenkielinen, että ruotsinkielinen tiimi.
-
Pohjoinen ((Uusikaarlepyy, Pietarsaari, Pedersöre, Luoto ja Kruunupyy)
-
Keskinen (Vaasa, Mustasaari, Laihia ja Vöyri)
-
Eteläinen (Maalahti, Korsnäs, Närpiö, Kaskinen ja Kristiinankaupunki)
Toimintamallia ei ole varsinaisesti pilotoitu hankkeen aikana, sillä alkuvuodesta 2024 tehtiin päätös, että työkykytiimin toimintamalli vakiinnutetaan osaksi sote-palveluita.
Toimintamallin käyttöönotto sai virallisesti alkunsa syyskuussa 2024, mikä tarkoittaa, ettei toiminta ole ollut pitkään käytössä hankkeen päätyttyä. Pohjoisen alueen tiimi aloitti toki jo asiakastyön kesän aikana siitä syystä, että alueen sote-ammattilaisilla on entisestään kokemuksia työkyvyn tuen liittyvästä monialaisesta yhteistyöstä. Kesäkuun ja joulukuun välisenä aikana seitsemän asiakasta ohjautui ja osallistui työkykytiimin toimintaan. Alle 30-vuotiaiden tuen tarpeen tunnistaminen varhaisessa vaiheessa ja tarve ennaltaehkäisevään palveluun nousi esille moniammatillisissa työpajoissa toimintamallin kehittämisessä. Näin ollen nuoret aikuiset oli tarkoitus ensisijaisesti ohjata palvelun piiriin ennaltaehkäisyn näkökulmasta. Kävi kuitenkin ilmi, että työkyvyn tuen tarpeessa olevat asiakkaat, jotka ohjautuivat palvelun pariin, olivat vanhempia.
Ohjautuneista asiakkaista monet olivat sellaisessa tilanteessa ja kunnossa, ettei työnhaun aloittaminen avoimille työmarkkinoille ollut vaihtoehto. Seitsemästä asiakkaasta kaksi siirtyi sosiaaliseen kuntoutukseen, työkykytiimin kokoontumisen ja seurannan mukaan, ja yhdellä heistä on toiveena aloittaa kuntouttava työtoiminta. Yksi asiakas muutti pois paikkakunnalta ja toinen asiakas ei ole ollut halukas jatkamaan yhteistyötä työkykytiimin ammattilaisten kanssa yhteisen tapaamisen jälkeen. Myös asiakkaan tavoittaminen ja yhteydensaaminen työkykytiimin kokoontumisen jälkeen on ollut haastavaa yhden asiakkaan kohdalla. Ainoastaan yksi asiakas on työllistynyt avoimille työmarkkinoille mutta työkykykoordinaattori sai myös myöhemmin tietää, että asiakas oli jo aloittanut työnhaun ennen työkykytiimiin ohjautumista. Näin ollen voidaan päätellä, että toimintamallin vakiinnuttamisessa osana työikäisten sosiaali- ja terveyspalveluita on vielä kehittämistä näin lyhyen juurruttamisaikajakson jälkeen, mutta hyviä kokemuksia ja osaamista työkykytiimin ammattilaiset ja jäsenet ovat jo saaneet toimintamallin kehittämisprosessin aikana.